盖保东郭金和王俊杰张福君

长春，

医院胃肠外科

医院放射与血管介入科

医院影像与肿瘤微创中心

医院肿瘤科

通信作者：张福君

盖保东郭金和王俊杰张福君.放射性粒子植入治疗腹部实体恶性肿瘤的手术操作流程[J].中华内分泌外科杂志：，12(3)：-

参加讨论的专家（按姓氏拼音字母排序）：盖保东（医院）；高飞（医院）；郭金和（医院）；胡效坤（医院）；黄学全（医院）；雷光焰（医院）；李成立（山东大学附属山东省医学影像学研究所）；李玉亮（医院）；林征宇（福建医院）；陆骊工（医院）；滕皋军（医院）；王娟（医院）；王俊杰（医院）；王若雨（医院）；向华（医院）；张福君（医院）；张建国（医院）

我国临床医生应用放射性粒子植入治疗腹部实体恶性肿瘤已18年，医院的增多，各院手术操作流程不尽相同，影响了放射性粒子植入治疗的疗效，同时存在较多的安全隐患。本文就放射性粒子植入治疗腹部实体恶性肿瘤的手术操作流程做一总结，尽量减少临床操作过程中的漏洞，以期达到提高疗效，减少安全隐患的目的。

放射性粒子；腹部恶性肿瘤；手术操作

90年代末期，国内临床医生开始认知放射性粒子肿瘤内植入近距离放射治疗[l]．经过18年的临床应用探索，逐步掌握了放射性粒子植入治疗恶性肿瘤的适应症、禁忌症、治疗剂量、临床植入粒子方法、术后管理、并发症的防治等一系列手术操作流程，有效的提高了患者的生存、生活质量，放射性粒子肿瘤内植入治疗恶性肿瘤逐渐为广大临床医生和患者所接受。日前国内开展放射性粒医院越来越多，但手术操作流程不尽一致，影响了放射性粒子植入治疗的疗效，同时存在较多的安全隐患。本文就放射性粒子植入治疗腹部实体恶性肿瘤的手术操作流程做一总结，尽量减少临床操作过程中的漏洞，以期达到提高疗效，减少安全隐患的日的。

1腹部实体恶性肿瘤所包括的内容

本文研究的是通过穿刺手段植入粒子治疗的腹部恶性肿瘤，主要包括：消化系统恶性肿瘤，如肝癌、胰腺癌等；泌尿系统恶性肿瘤，如肾癌、前腺癌等；妇科恶性肿瘤，如卵巢癌、宫颈癌等；腹膜后恶性肿瘤，如恶性纤维组织细胞瘤、恶性神经纤维瘤等：腹部转移性肿瘤：腹部恶性肿瘤手术后局部复发的实体性恶性肿瘤等。

应用放射性粒子植入治疗空腔脏器恶性肿瘤存在着空腔脏器穿孔的风险，因此对于新开展本方法治疗的单位和个人应慎重选用放射性粒子治疗，本文讨论的腹部实体恶性肿瘤不包括空腔脏器肿瘤，同时也不包括携带粒子的支架及粒子链治疗的恶性肿瘤。

2粒子治疗腹部实体恶性肿瘤的适应症

为了达到不同的治疗目的，不同肿瘤具有不同的手术适应症。目前，放射性粒子植入治疗腹部恶性肿瘤应用较多的肿瘤，如胰腺癌、肝癌、前列腺癌、复发直肠癌等，中国医师协会放射性粒子植入技术专家委员会及中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会粒子治疗分会组织多学科相关专家参与制定了不同肿瘤的手术适应症及治疗共识和规范，如胰腺癌粒子植入治疗适应症为[2]：①预计生存期3个月，不能手术切除者；②胰腺癌转移灶及局部转移淋巴结；③不愿意和（或）因其他伴随疾病不能接受根治性手术者：④胰腺肿瘤切除术中残留病灶和（或）瘤床位置；⑤预计生存期3个月，为缓解持续性上腹及腰背部疼痛可慎重选择本治疗。对于原发肿瘤最大径6.0cm者应慎重选择本治疗。对于未单独列出手术适应症的恶性肿瘤应用放射性粒子治疗应遵循如下手术适应症选择的原则[3]：①局部晚期肿瘤已失去手术机会（前列腺癌除外）；②肿瘤最大径≤7cm;③手术后、放疗后肿瘤复发或转移，肿瘤转移灶数日≤5个，单个转移灶直径≤5cm;④患者一般身体状况卡氏评分70分以上；⑤拟经皮穿刺有进针路径；⑥肿瘤空腔脏器（食管、胆管、门静脉等）m现恶性梗阻；⑦无严重穿刺禁忌症；⑧患者预计生存期≥3个月；⑨患者拒绝其他治疗。①~③项指标中至少符合2项，且（④~⑨项指标至少符合3项即为适应症选择正确。

3粒子治疗腹部实体恶性肿瘤的疗效

放射性粒子植入治疗腹部实体恶性肿瘤的疗效确切，尤其是对于无法手术切除的局部进展期肿瘤，如应用粒子植入治疗进展期胰腺癌，目前统计结果表明显著优于其他传统的治疗方法：对于I期、Ⅱ期可手术切除病例应用粒子植入治疗，其疗效已与手术相当

21。应用放射性粒子植入治疗肝癌、腹膜后恶性肿瘤、前列腺癌等肿瘤也取得了令人鼓舞的疗效[4-6]。

4放射性粒子植入治疗腹部实体恶性肿瘤的共同操作流程

共同操作流程是指所有放射性粒子植入操作均应执行的操作流程和遵守的规章制度。

4.1放射性粒子植入治疗恶性肿瘤的相关资质要求

开展放射性粒子植入治疗恶性肿瘤的单位和个人应符合“放射性粒子植入治疗技术管理规范(年版)”的规定[7]：病房的辐射防护管理应符合“放射性粒子病房辐射防护管理标准专家共识”的要求[8]：粒子植入的指控指标应符合“放射性粒子植入治疗技术临床应用质量控制指标（年版）”[3]，做到依法行医，依规治疗。

4.2术前获得肿瘤病理诊断

放射性粒子植入治疗恶性肿瘤是不可逆操作，即一旦放射性粒子植入肿瘤内就很难取出，同时目前尚无法人为快速的降低在体内的粒子活度，因此我们建议在手术前取得明确的病理诊断，这样既可为粒子植入术后的辅助治疗，尤其是化疗，提供可靠依据，同时也避免了一些不必要的临床纠纷。

4.3术前治疗计划的制定和术后质量验证

术前制定放射性粒子植入治疗计划和术后进行实际粒子植入情况的质量验证是粒子植入治疗恶性肿瘤的基本要求，是保证临床疗效的前提，在临床工作中应严格禁止盲目的、经验式的粒子植入。

4.4粒子植入影像学引导方式的选择

采用何种影像学引导方式植入放射性粒子应根据医疗机构现有的医疗设备，粒子植入操作医师对不同影像学引导方式的熟悉程度，肿瘤周围组织结构和比邻关系的特点等因素决定采用何种影像学引导方式。

4.5粒子植入治疗过程中的安全保障

医院做粒子植入是在超声介入室或CT室局部麻醉下完成手术，粒子植入操作的手术室内应配备监护、吸氧及抢救设备和药品，有专门医护人员负责患者生命体征的监护，一旦出现意外可及时处理。

4.6治疗后的辅助治疗

多学科综合治疗是肿瘤的现代治疗模式，因此放射性粒子植入术后可根据患者的具体情况综合应用化疗、免疫治疗、中医药治疗等治疗手段，．

5放射性粒子植入治疗腹部实体恶性肿瘤的特殊操作流程

放射性粒子植入治疗腹部恶性肿瘤操作过程中特有的操作流程。在粒子植入临床应用初期，由于经验不足及操作规范不统一，腹部实体肿瘤粒子植入多应用于手术中判断无法手术切除的肿瘤。随着影像学的进步，术前判断肿瘤可切除性准确率大幅提高，对于无法手术切除的肿瘤应用放射性粒子经皮穿刺植入比例增高。

5.1经皮穿刺路径设计

影像学引导经皮穿刺放射性粒子植入治疗腹部实体恶性肿瘤手术过程中，如何设计穿刺路径至关重要。理想的穿刺路径是穿刺针穿过腹壁后直接达到肿瘤部位，能最简洁、安全的达到治疗计划的要求，但肿瘤生长位置的多样性决定了穿刺路径的多样性，因此穿刺路径必然会经过不同的组织、器官。

5.1.1设计穿刺路径时不能穿过的组织器官

①影像学可见的游离动、静脉血管均是设计穿刺路径上的禁区，误穿易造成出血．，

②穿刺路径应避免经过肝外胆道系统，肝外胆道系统压力高于腹腔内压，误穿易出现术后胆汁瘘。

③脾脏、肾脏的共同特点是血供极其丰富，随呼吸运动上下活动度较大，凶此设计穿刺路径时不能通过这样的器官，以免造成难以控制的出血。

④结肠内细菌量巨大，即使是经过严格的肠道准备也不能完全消除结肠内的细菌，因此穿刺路径不能通过结肠，以免造成穿刺路径区域的感染。

⑤对于肝门、胰头等区域的肿瘤，在设计穿刺路径时若其他方向入路困难时可选择经肝脏穿刺，肝脏本身的肿瘤穿刺时穿刺路径也经过部分正常肝脏，穿刺路径经过肝脏时应注意不能在一条路径上同时经过相邻的肝动脉和胆道，以免造成胆道出血。

⑥正常的胰腺组织可分泌胰液，误穿胰管易导致胰瘘。

5.1.2穿刺路径必需经过胃肠道时

肿瘤位置较深，位于胃肠道（结肠除外）遮掩之下，穿刺路径无法避免经过胃肠道时，在充分的胃肠道准备的前提下可穿过胃肠道壁达到肿瘤位置，注意事项如下：

①肠道准备，同外科胃肠手术术前肠道准备；

②术前常规应用胃肠道解痉药物，尽量避免术中出现胃肠道痉挛：

③穿刺经过胃肠道壁时操作应该迅速、准确，避免穿刺针尖在胃肠道壁附近停留，否则由于呼吸运动和针尖的切割作用的影响易出现医源性消化道穿孔：

④术前预防应用抗革兰氏阴性菌抗生素1次；

⑤穿刺路径穿过胃肠道壁术后患者至少禁饮水24h，禁食48h，同时静脉途径给与肠外营养。

5.1.3自然腔道内操作

通过体内自然腔道植入粒子有时可非常容易设计穿刺路径。如通过胃、十二指肠内应用超声内镜引导胰腺癌粒子植入较其他穿刺路径更为便捷、安全、实用。应用阴式超声探头通过直肠、阴道途径对于盆腔、会阴部肿瘤粒子植入路径设计非常直接。

5.2CT引导模板辅助穿刺技术的应用

CT引导下3D打印模板辅助穿刺技术可显著缩短粒子植入过程中穿刺技术的学习曲线，使用模板辅助穿刺使粒子植入变得更为精准，能较好的遵从术前TPS计划，有效的缩短手术时间。

对于位置同定、浅表的肿瘤使用3D打印模板辅助穿刺可较好的完成手术[9]。但是3D打印模板辅助的粒子植入存在诸多问题有待解决[10-12]：①模板复位困难；②运动器官不易操作；③在较长的模板制作过程中肿瘤本身可生长变大或凶其他辅助治疗而变小，进而需要改变之前制定的治疗计划，而模板不能术中改变治疗计划；④对于位置较深的肿瘤由于穿刺路径较远，针道易产生偏移，副损伤可能性随之加大；⑤价格较高等。

腹部实体肿瘤粒子植入是否使用模板辅助穿刺应根据粒子植入操作人员的实际穿刺技术水平，对影像学的熟悉程度，肿瘤位置等多种因素决定。

　　　　　　　　　　　　　　　　







































江西白癜风医院
北京中科白癜风医院善行天下


转载请注明:http://www.qojkg.com//mjccwh/9868.html