当前位置： 胰瘘专科治疗医院 >> 胰瘘预防 >> 汪老伯胰头癌一夜之间长大了20公分,绝望
来自浙江山区的67岁的汪老伯救护车从外院转入浙医院下沙院区病房，心跳次/分（正常时只有70次），呼吸急促，肚皮上挂了一个袋子，不断有血液流出。急查血常规：血色素掉到了6.0（正常的一般不到），凝血功能指标显著延长（出血不易止住）。一旁汪老伯的女儿、儿子一把鼻涕一把泪的向医生诉说：原来汪老伯一个月前出现了上腹部疼痛，晚上都无法入睡。于是在一家人的陪伴医院就诊，该院的肝胆磁共振检查提示胰头部肿瘤伴肝内外胆管及胰管扩张，伴门静脉、肠系膜上静脉大血管侵犯，暂时不考虑手术切除。因汪先生的黄疸指数很高，于是做了内镜下胆道支架植入和并进行了胰腺肿瘤穿刺活检（后病理明确为胰头癌），计划给汪老伯化疗。可穿刺当天晚上汪老伯出现了明显的腹胀腹痛症状，肚皮慢慢鼓起如怀孕10个月的孕妇。血常规提示血色素显著下降，几乎掉了一半，做了腹部彩超，彩超提示腹腔内大量积血，考虑胰腺穿刺后腹腔大出血，遂在B超引导下做了穿刺放了一根小管子引流，引出大量鲜血。在一周的保守治疗后情况无明显好转，汪老伯和家属心情非常糟糕，到处打听，想转院治疗，刚好隔壁村一个胰头癌病人1年半前洪德飞教授团队为她做了胰头癌根治术，恢复很好，托人找到了洪德飞教授。洪德飞教授看了汪老伯儿子、女儿带来的资料，诊断胰头癌明确，但侵犯血管不明显，仍可以手术切除。但目前胰腺肿瘤穿刺后出现了腹腔大出血的严重并发症，已经过去一周了，手术切除肿瘤非常危险，保守治疗后看是否有机会手术。规劝汪老伯儿子、女儿说：“胰腺肿瘤穿刺后出血是个并发症，医院也会发生。医院医院之一，不需要转院治疗”。可汪老伯儿子、女儿几乎要跪下，渴望洪教授救救他们老爹，因为他们老爹以前太苦了，没有过个好日子，现在条件好一点了，不想得了这个病，还是要想一切办法抢救。执意要转院。
汪老伯住进了邵医普外病房后，医护人员投入了抢救，经过输血、补液、吸氧，止血等一系列治疗，汪老伯的生命体征总算稳定了下来。因病情重，要求多一个陪客的事，曾一度激动失控。看到老爹在医护人员积极救治下病情逐步稳定，在护士长的安慰和耐心解释下（新冠肺炎疫情，只允许一个陪客），激动的儿子女儿表示理解，留下了女儿陪护。在完善全腹增强CT检查后，发现汪老伯胃体后方存在一个巨大的血肿，直径约20cm，胃腔受压成线状（见图1），同时增强CT并未发现有明显的造影剂外渗，说明汪老伯腹腔内的活动性出血已停止，胰头癌并没有侵犯血管，若体力能恢复，可以做胰头癌根治性胰十二指肠切除手术（图2）。洪德飞教授仔细分析了汪老伯的病情，认为汪老伯在外院胰腺肿瘤穿刺活检后，虽然发生了出血并发症，但这么巨大量的出血可能全世界都罕见，当时无法控制出血，可以急诊行胰头癌根治术（当时体力应该可以承受），但目前汪先生的体力极差，连坐起来都很困难，根本不可能行胰头癌根治术（腹部外科手术最大，风险最高的手术），也不可能行化疗等药物治疗，可先支持治疗，增强体力创造胰头癌根治切除机会；如果保守治疗期间，继发严重的腹腔感染，仍需要急诊手术引流，因此预防感染和补充营养，（肝功能检查，汪先生血白蛋白只有2.5克，几乎只有正常人的一半）是治疗关键，可巨大的腹腔血肿压迫胃体，导致汪老伯无法进食，如何让汪先生吃得好，补充营养呢？
图1：胃体后方巨大血肿，胃腔受压成线状，无法进食补充营养。
图2：CT可见胰头肿瘤，无侵犯大血管，无明显淋巴结转移，可手术切除
二、医护联手创造奇迹成功切除胰头癌
如何让汪老伯补充营养，增强体力？洪德飞教授决定让汪老伯分二步走，第一步先补充静脉营养，第二步采用肠内营养，因为长时间应用静脉营养一方面费用高，而且可能引起肠道细菌跑到血液内，增加感染的风险；同时进行心理治疗，首先医护人员、病人和家属要树立信心，不要认为没有希望了。精准计算营养需要量，每天一大袋营养从血管输进汪老伯的体内，汪老伯在医护人员、家属的鼓励下，慢慢可以坐起来到站起来走几步，静脉营养帮助汪老伯恢复了一部分体力，也创造了肠内营养的机会，在消化内科专家的帮助下，通过胃镜将一根细小的营养管越过压扁的胃腔放到了汪先生的小肠内，肠内营养通过这根小管子从每天一瓶到每天六瓶吃进了汪老伯的肠内，同时鼓励汪老伯在病房过道上走路，从几米到几百米到上千米，同时每天进行呼吸锻炼。一个月后，再次进行评估，汪老伯可以进行胰头癌根治术了。
汪老伯的手术过程可谓是困难重重，打开腹腔后就是巨大的血肿，血凝块都掏了近一大盆，同时因出血后引起的腹腔内脏器广泛水肿粘连，无法辨认正常的解剖层次，胃壁肠壁等组织水肿如老豆腐，极易渗血。但洪德飞教授团队凭着多年的丰富经验，有条不紊的进行手术，采用边分组织边用纱条压迫止血的方法，终于成功完成了胰头癌根治术，切除了病人十二指肠，胰头、胆囊胆管和部分胃、小肠，同时进行了淋巴结清扫（图3）。由于组织水肿，胰肠、胆肠和胃肠连接不仅困难，而且术后容易发生吻合口瘘，一旦发生胰瘘等致命并发症，虚弱的汪老伯就没有希望生存。最困难也是最危险的胰肠连接采用了洪德飞教授发明的洪氏胰肠吻合术，不仅快，而且安全（图4）。在长达6个半小时的艰苦努力后，洪教授团队在麻醉科乔主任团队的护航下长舒了一个口气，这块硬石头总算啃下。
图3：汪老伯切除器官（灰白区块）汪老伯术后恢复还算平稳，期间出现了一点小波折，在术后第5天发现了切口感染和胆瘘，但CT扫描胰肠吻合口非常牢靠。专业护士团队给汪老伯安装了VSD负压引流冲洗切口，通过一个细小营养管进行营养支持（洪教授考虑到汪老伯情况差，为预防胰瘘、胆瘘的发生，术中有预见性的在汪老伯肠内安放了一个细小营养管）。在经过一个月治疗后，汪老伯痊愈了，一家人高高兴兴回家过端午节了。
图4：汪老伯胰头癌切除后，胰肠、胆肠、胃肠三个连接口洪德飞教授总结汪老伯成功的经验：精准评估病情和制定治疗决策；医护人员的密切配合和人文关怀；病人及家属的理解与信任；团队高超胰头癌根治手术经验和技术；安全简便的洪氏胰肠吻合术（连接胰腺与空肠）。
三、手术团队专家介绍
洪德飞：浙医院普外科（国家重点临床专科）主任医师、博士研究生导师、美国外科学院院士、上海吴孟超肿瘤医学中心胰腺首席专家，国内著名肝胆胰外科专家。担任中华医学会、中国抗癌协会、中国医师协会、医院学会25个学术职务。出版外科学个人专著二部：《腹腔镜肝胆胰脾外科手术操作与技巧》和《胰十二指肠切除术》，均由人民卫生出版社出版；共同主编1部：刘颖斌主编，Springer出版《SurgicalAtlasofPancreaticCancer/胰腺癌外科手术图谱》。参编专著4部，分别是：彭淑牖主编，Springer出版《CaudateLobeResection/肝尾叶切除术》。BegerHG,NakaoA,NeoptolemosJP,PengSY,SarrMG.WileyBlackwell《PancreasticCancer,CysticNeoplasms,andEndocrineTumors/胰腺肿瘤》.。程树群主编，人民军医出版社《原发性肝癌--基础与临床转化》。张忠涛主编。人民卫生出版社《普通外科围手术期管理及并发症处理经典病例解析》，第1版。赵玉沛主编。人民卫生出版社《曾宪九胰腺病学》。人民卫生出版社，年第1版。每年受邀在国内外作学术报告80题次以上，发表学术论文余篇。作为参与者：《腹腔镜技术在肝胆胰脾外科的临床研究与应用》获年国家科技进步二等奖；《肝尾状叶切除术手术策略与方法的研究》年获教育部科技进步一等奖。
从事普外科工作近30年，专注肝胆胰肿瘤基础与临床研究20余年，擅长各类复杂的肝胆胰外科开腹、腹腔镜、机器人手术。秉承和创新“以根治性切除手术为核心的肝胆胰肿瘤个体化综合治疗”的策略和技术，不断提高肝胆胰肿瘤治疗的安全性和有效性。发明了洪氏法胰肠吻合术，显著提高了胰腺外科手术的安全性，已被国内外超过家医院肝胆胰外科专家采纳应用；国际上首创了PALPP技术治疗余肝体积不足的巨大或多发肝癌，研究成果发表在被誉为外科圣经的《AnnSurg》以及国内外著名期刊。受邀会诊肝胆胰外科复杂手术遍及28个省、市医院，包括北京、上海、广州、西医院。曾受邀访问医院、医院医院医院。
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周二早上特需门诊浙医院庆春院区3号楼8楼
周四上午专家门诊浙医院庆春院区1号楼2楼
洪德飞主任医师编著的由国家权威出版社---人民卫生出版社出版的专著。共同主编：胰腺癌外科手术图谱
医院院长、中国科学院吴孟超院士授予洪德飞主任医师为上海吴孟超肿瘤医学中心胰腺首席专家。
洪德飞主任医师访问胰腺癌治疗国际排名第一的美国约翰?医院，和国际顶级胰腺外科专家.Cameron教授交流探讨“胰十二指肠切除术”和胰腺癌治疗的热点和难点问题。
图4：洪德飞和他的恩师彭淑牖教授、国际著名肝胆外科教授BISMUTH教授（法国）一起实施肝肿瘤切除术。
郑雪咏：外科学博士，浙江大学医院普外科主任医师，浙江大学第三临床医学院教育办公室副主任。曾赴日、美进修，以第一及通讯作者在国际学术期刊发表论文10余篇，参编论著《腹腔镜肝脏外科学》。任浙江省医学会医学教育学分会委员，医院学会数字医学临床外科专业委员会ALPPS学组委员，医院学会胰腺疾病专业委员会青年委员，浙江省数理医学学会生物医学大数据专业委员会委员，浙江省数理医学学会超声专业委员会精准超声介入与智能诊断专业委员会肝胆胰学组委员，国家住院医师规范化培训基地评估专家，浙江省住培基地外科质控中心委员，浙江省腔镜技术研究重点实验室成员。主持科技部重点研发项目（数字诊疗装备研发）子课题1项，浙江省自然科学基金与公益研究基金2项，并主参多项国家自然科学基金。
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蒋桂星：外科学博?，浙江?学医院副主任医师，浙江?学医学院硕?研究?导师，德国基尔?学肿瘤研究所访问学者。主持国家?然科学基?项?1项，浙江省?然科学基?项?1项，浙江省医药卫?科技项?1项，作为主要成员参与国家?然科学基?多项，发表SCI论?10余篇。年作为项?《胆胰恶性肿瘤的早期诊断与治疗》参与?获浙江省科学技术进步奖?等奖。浙江省营养与代谢分会委员。
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四、胰腺癌获取病理诊断途径和并发症（供同行参阅）
组织病理学和/或细胞学检查是诊断胰腺癌的“金标准”。除拟行手术切除的病人外，其余病人在制定诊疗方案前均应力争明确病理学诊断。目前获得组织病理学或细胞学标本的方法包括：（1）EUS或CT引导下穿刺活检；（2）腹水脱落细胞检查；（3）腹腔镜或开腹手术下探查活检。对于无法手术切除的病人，病理学诊断显得尤为重要，随着一系列高通量分子病理技术的应用，胰腺癌的分子分型，为临床药物选择提供了一定参考：如基因组不稳定型合并BRCA通路突变或信号异常，被认为对铂类药物敏感；而免疫型因表达较多的肿瘤特异性抗原及存在相关免疫细胞浸润，可能从免疫治疗中获益。胰腺癌分子分型的探讨将成为开展“个体化综合诊疗”的基础。
对于可手术切除的患者，病理穿刺活检并不是必需的。根据NCCN胰腺癌年指南提示，手术切除前无需活检证实恶性病变，且当临床高度怀疑胰腺肿瘤时非诊断性活检不应推迟手术切除的时间。对于可切除病变的患者超声内镜引导的细针抽吸（EUS-FNA）优于CT引导的细针抽吸（CT-guidedFNA），因为与经皮方式比较，EUS-FNA的诊断率更高、更安全且潜在腹膜种植的风险更小。对诊断性治疗和可切除性的决策在获得包括完整分期的胰腺影像后基于多学科讨论形成的共识做出。推荐使用放射学分期报告模板以保证全面评估并报告所有对优化分期而言关键的影像学诊断，进而改善决策过程。影像学检查首选多层螺旋CT（MDCT），多平面重建技术推荐用于精确显示原发肿瘤与肠系膜血管的关系，并检测到亚厘米级别的转移灶。当CT上无法判断肝脏病灶的性质以及CT上无法显示可疑胰腺肿瘤或无法行增强CT检查（严重的碘离子造影剂过敏）时，MRI是最常使用的一种影像学诊断手段。因相较CT而言MRI的费用较高且缺乏广泛的适用性，医院和影像中心首选应用MDCT作为主要影像学检查手段。
胰腺穿刺后常见的并发症有腹腔出血、消化道出血、胰瘘、胆瘘、肠瘘、腹腔感染等，但一般发生率低，也并严重，应该是安全的，像汪老伯这样穿刺后并发巨大量的腹腔出血世界罕见。严重的腹腔出血需要介入治疗，介入治疗无效后可急诊手术治疗，病人状态许可，可急诊行根治性胰十二指肠切除术；病人情况差，可手术止血，二期行根治性胰十二指肠切除术。出血经保守治疗后因为腹腔黏连、炎症、组织水肿会大大提高了手术难度和手术风险，是否影响病人的预后仍需要进一步观察。
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