破伤风杆菌芽孢与菌体形成鼓槌状。芽胞的抵抗力强。
细菌在局部繁殖，释放的破伤风痉挛毒素进入血液到达脊髓前角运动神经元，封闭了抑制性神经纤维，导致肌肉强直性收缩，出现破伤风所特有的苦笑面容和角弓反张等。
防治原则
①正确处理伤口：清创并用过氧化氢（双氧水）冲洗创面以消除厌氧环境；②局部或全身应用抗生素：大剂量使用青霉素；③注射破伤风抗毒素：中和游离的破伤风外毒素；④应用类毒素进行预防接种：主要对象是儿童、军人和易受伤的高危人群。
（二）、产气荚膜梭菌微生物学检查
气性坏疽发展急剧，后果严重，应尽早作出细菌学报告。①直接涂片镜检：这是极有价值的快速诊断法。②分离培养：取坏死组织制成悬液，接种血平板或庖肉培养基，厌氧培养，观察生长情况。
防治原则
伤口的及时处理，破坏和消除厌氧微环境，预防性的使用抗生素可预防大多数（90％）感染。
（三）、肉毒梭菌芽孢位于菌体次极端，整个菌体呈网球拍状。
毒素经肠道吸收，进入血液，作用于颅脑神经核、外周神经-肌肉接头处，阻碍乙酰胆碱的释放，导致肌肉麻痹。
鉴别要点
破伤风梭菌
产气荚膜梭菌
肉毒梭菌
生物学性状
革兰阳性细长杆菌，专性厌氧，有鞭毛，无荚膜
革兰阳性粗大杆菌，专性厌氧，有荚膜，无鞭毛
革兰阳性短粗杆菌，有鞭毛，无荚膜
培养特性
血平板上呈羽毛状，周边轻度β-溶血
血琼脂平板:双层溶血环牛奶培养基:汹涌发酵
普通琼脂平板上可产生脂酶
致病物质
破伤风溶血素、破伤风痉挛毒素，均为外毒素
α毒素（卵憐脂酶）最重要，毒性最强
主要是神经外毒素（肉毒毒素），是最剧烈的毒素
所致疾病
破伤风
气性坏疽、食物中毒
食物中毒、肌肉迟缓性麻痹、创伤感染中毒
（四）、艰难梭菌的致病性艰难梭菌是人类肠道内正常菌群成员之一。长期使用抗生素导致肠道菌群失调后，耐药的艰难梭菌能引起抗生素相关性腹泻和假（伪）膜性结肠炎。
二、无芽孢厌氧菌1、致病条件①因手术、拔牙、肠穿孔等原因，使屏障作用受损，致细菌侵入非正常寄居部位；②菌群失调；③机体免疫力减退；④局部组织形成厌氧微环境。2、感染特征①口腔、鼻窦、胸腔、腹腔、盆腔和肛门会阴附近的炎症、脓肿及其他深部脓肿；②分泌物为血性或黑色，有恶臭；③分泌物直接涂片镜检可见细菌；④长期使用氨基糖苷类抗生素治疗无效。、所致疾病种类
口腔感染常见牙龈炎、牙周炎等。
女性生殖道及盆腔感染。
腹腔感染占半数以上的肝脓肿。
肺部及胸膜感染。
颅内感染包括硬膜外硬膜下脓肿、血栓性静脉炎、脑膜炎等。
败血症厌氧菌败血症占10％～20％。感染性心内膜炎。
皮肤软组织慢性脓肿。
1、男性，52岁。右上腹痛已半年，近半个月出现黄疸，体重下降，食欲减退，既往患胆囊结石已5年。检查：巩膜及全身皮肤黄染，右上腹扪及6㎝×6㎝的肿块，无移动性，BUS显示胆囊部位有一实质性占位病变，并可见强光团及声影。此病人可能的诊断是
A、胆囊息肉
B、高位胆管癌
C、胆囊癌并胆囊结石
D、充满型胆囊结石
E、幽门管癌并肝十二指肠韧带淋巴结转移
2、男性，4岁。突然右上腹绞痛，并出现寒战高热，于16小时后出现明显黄疸。检查：意识尚清楚，巩膜及周身黄染，BPl0／70mmHg，体温8.5℃，右上腹轻度压痛，此病最可能为
A、Courvoisier征
B、Murphy征
C、Charcot征
D、Grey-Turner征
E、Reynolds征
、男性，60岁,进行性加重的黄疸已1月,伴有上腹部胀痛,恶心呕吐，体重减轻。检查：周身黄染，肝大肋下4㎝，可扪及扩大的胆囊，无触痛。Courvoisier征阳性，BUS显示肝外胆管扩张，胰头部无肿块，此病人可诊断为
A、胆囊癌
B、胰头癌
C、幽门管癌
D、胆管癌
E、肝细胞癌
4、男性，10岁，突发剑突下阵发性剧烈绞痛小时，发作时辗转不安，呻吟痛苦，伴恶心呕吐,发作过后如常人。检查无发热无黄疸,腹平软无明显压痛,白细胞计数正常,应诊断为何病
A、急性胃炎
B、急性胆囊炎
C、肠套叠
D、胆道蛔虫症
E、胃溃疡穿孔
5、男性，47岁，右上腹痛伴有明显黄疸，BUS显示肝外胆管及肝内肝管均不扩张，为确定诊断应选择哪一项检查
A、核素肝扫描
B、十二指肠低张造影
C、PTC
D、ERCP
E、MRI
6、女性，47岁，胆囊结石病史4年，曾先后发作性胆绞痛4次，BUS显示脂囊内充满型结石。首选的治疗方法是下列哪一种
A、口服排石饮液
B、口服熊去氧胆酸片
C、口服利胆素片
D、胆囊切除术
E、经皮胆镜取石术
7、女性，4岁，因右上腹阵发性绞痛，伴恶心呕吐4小时来院。检查：体温7℃，右上腹深在轻度压痛，无腹肌紧张，Murphy征阴性，为确诊进一步检查应首选
A、白细胞计数和分类
B、腹部X线平片
C、BUS
D、测血清淀粉酶
E、PTC
8、女性4岁，突发右上腹剧痛并阵发性加剧天，寒战高热，恶心呕吐。体检：全身黄染，体温9℃，脉搏次／分，血压80／60mmHg，谵妄，神志不清，剑突偏左腹肌紧张，肝肋下2㎝，WBC15×／L，中性80％，血清总胆红素50μmol／L，本例治疗首选
A、抗休克，抗感染治疗
B、胆囊切除，腹腔引流术
C、胆囊造口术
D、胆总管减压引流
E、溃疡病穿孔缝合
9、女性，45岁，突发右上腹及心窝部刀割样绞痛伴阵发性加剧1天，发病后12小时寒战、高热，巩膜黄染，剑突偏右侧深压痛，右上腹轻度肌紧张，体温8℃，WBC14×／L，血清总胆红素0μmol／L，尿胆原（-），尿胆素（++），应诊断为
A、溃疡病穿孔
B、急性胰腺炎
C、急性胆囊炎
D、胆总管结石
E、高位阑尾炎
10、女性，60岁，诊断为急性胆囊炎。经非手术治疗已5天，目前仍疼痛加剧，伴高热，右上腹广泛压痛，反跳痛，腹肌紧张，肠音减弱.体温9℃，白细胞计数18X／L，应做
A、胆囊切除术
B、胆囊切除及胆总管引流
C、胆囊造瘘及腹腔引流术
D、胆囊切除及腹腔引流术
E、胆总管十二指肠引流术
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1、
C
本题选C。右上腹扪及6㎝×6㎝的肿块提示占位,BUS显示胆囊部位有一实质性占位病变提示肿瘤可能,强光团及声影提示结石确诊后，看是否有手术的指征来决定。手术指征：反复发作引起临床症状；结石导致急性胆囊炎或胆囊坏疽穿孔；慢性胆囊炎致胆囊无功能；结石充满胆囊致胆囊无功能。教材在提到无症状性胆囊结石的处理时，描述到：少数病人患胆囊结石，但无临床症状，偶然在体检中发现胆囊结石。部分病人无急性发作，只有轻微症，如饱胀、嗳气、消化不良等。由于胆囊结石病人随时可能发生胆绞痛、急性胆囊炎，甚至胆囊坏疽等并发症，又由于胆囊结石与胆囊癌发病密切相关，因此，无症状性胆囊结石应定期随访观察，必要时择期手术。B.高位胆管癌：不能解释题中所述的BUS显示胆囊部位有一实质性占位病变，并可见强光团及声影，暂不考虑B。C.胆囊癌并胆囊结石：本身也可以出现黄疸。胆囊结石导致胆管阻塞，是可以引起黄疸的。考虑为C。
2、
C
答案选C.以下内容请参考：库瓦济埃(Courvoisier)征:在胰头癌压迫胆总管导致阻塞时,发生明显黄疸,且逐渐加深,胆囊显著肿大,但无压痛,称为Courvoisier征,又称胆总管渐进阻塞征。胆囊病变所表现出来的一种症状,医生在检查时将左手掌平放于病人右前下胸部,左手拇指按压在右腹直肌外缘与右肋缘交界处,让病人缓慢深吸气,如在吸气过徎中因疼痛而突然停止,则为MURPHY征阳性Grey-Turner征中,急性胰腺炎时，青紫的皮肤在左侧腰背部Charcot三联征是指腹部绞痛、寒战发热及黄疸,即急性化脓性胆管炎的典型症状。reynolds五联征是指在夏科三联征的基础上,同时又出现休克和精神症雷诺氏综合征(ReynoldssyndrOme)以往称为雷诺氏病和雷诺氏现象,是血管神经功能紊乱所引起的肢端小动脉痉挛性疾病。以阵发性四肢肢端(主要是手指)对称的间歇发白、紫绀和潮红为其临床特点,常为情绪激动或受寒冷所诱发。
、
D
这道题选D，题干显示肝外胆管扩张，提示肝外胆管有梗阻，而Courvoisier征：胰腺肿瘤或胰腺囊肿，胆管下端癌时，因胆总管阻塞，使黄疸明显加深，肝和胆囊因胆汁淤积而肿大，胆囊常可触及，但无压痛。但胰头部无肿块，因此只有D符合要求
4、
D
这道题选D，这个题目使用排出法做，（胆道蛔虫可以没有黄疸）患者是绞痛,一般提示空腔器官病变,而急性胃炎一般是隐痛,故排除,而胃溃疡穿孔,患者不会发作后好转,而是进行性加重,故排除,突发剑突下痛,提示病变在上腹部,病变部位提示胃小肠,而胆囊炎腹痛在右上腹,而且急性胆囊炎的白细胞多可以增高，与题干不符合，肠套叠腹痛多在下腹部,因此排除
5、
D
D患者目前需要判断有无梗阻性黄疸，需要实验检查和影像学检查证实。超声检查未见肝管扩张，提示存在高位胆管梗阻或是并没有存在梗阻。下一步检查可选择PTC、ERCP、MRCP。ERCP较PTC的创伤性小，当无胆管扩张时，ERCP显示胆管的成功率高，并能了解胰腺病变对胆管的影响。选项中提到了MRI，但没有指明是MRCP。MRCP对梗阻性黄疸更具有诊断价值，甚至可替代有创性ERCP检查。
6、
D
本题选D。教材中有如下描述：应该强调，胆囊结石病人的胆汁属于成石性胆汁，其胆囊也属于病理性受到胆囊，因此，企图保留胆囊的各种治疗方法都缺乏理论基础；其共同的缺点是结石的复发率和再生率很高，应用前途明显受限。（注：理解为编写该章教材的戴显伟老师在其所著内容中是不主张保留胆囊的。）经皮经肝胆囊镜取石是先在B超引导下行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术，待1～2周后开始扩张从皮膨胀到胆囊的肝内瘘道，并逐步增粗引流导管至4～5mm。约～5周后，坚实的瘘道已经形成。此时，即可行胆囊胆道镜检查及取石治疗。本方法主要用于高龄及高危胆囊结石病人的取石治疗。
7、
C
根据中年女性无明显诱因出现,右上腹阵发性绞痛，伴恶心呕吐,体温7℃,而Murphy征阴性排除急性胆囊炎,考虑胆管疾病.结石的可能性较大.B超为无创性检查，方便易行，是肝内胆管结石诊断的首选方法，一般估计诊断准确率为50%-70%。故进一步首选检查应选择C
8、
D
选择题要综合考虑，题干中胰腺炎的信息少。本题选D。患者的临床表现考虑为急性胆道感染（急性梗阻性化脓性胆管炎），治疗原则是紧急手术，切开胆总管减压，取出结石解除梗阻和通畅引流胆道。
9、
D
肝外胆管结石临床表现：取决于有无感染及梗阻。一般平时可无症状。但当结石阻塞胆管并继发感染时，其典型的临床表现为Charcot三联症，即腹痛、寒战高热和黄疸。顺序也要注意，痛后热是外科病的特点，内科常是热后痛1、腹痛：发生在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。这是由于结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，引起胆总管平滑肌及Oddi括约肌痉挛所致。2、寒战高热：胆管梗阻继发感染后，胆管内压升高，感染循胆管逆行扩散，细菌及毒素经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环而引起全身性感染。约2/的病人可在病程中出现寒战高热，一般表现为弛张热，体温高者可达9～40℃。、黄疸：胆管梗阻后即可出现黄疸，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素。
10、
C
做这个题目，我们关键抓住题干的右上腹广泛压痛，反跳痛，腹肌紧张，肠音减弱，治疗后疼痛加剧，说明效果不佳，有穿孔，坏死的可能，对于这种情况一般已不能直接做切除手术，需要先胆囊造瘘，减轻症状，控制感染，II期再切除胆囊。
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