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第十二章肠外与肠内营养支持营养支持

第一节肠外营养的适应证、禁忌证和并发症

肠外营养（parenteralnutrition,PN）与肠内营养（enteralnutrition,EN）支持是适应现代治疗学的需要而发展起来的，现已从外科治疗领域扩展到内科、神经科、妇产科、小儿科、重症监护病房等多个领域。

0世纪60年代，美国的外科医师Durick及Wilmore等首先经中心静脉置管，将肠外营养支持应用于临床以来，我国各大、医院也相继开展了这项技术及有关研究。肠外营养在70年代初期称为"静脉高营养"（IVH），70年代后期称为"完全胃肠外营养"（TPN），90年代起称为"肠外营养"。

一、肠外营养的适应证

凡不能或不宜经口摄食超过~7天的患者，都是肠外营养的适应证。包括营养不良者的术前准备、消化道瘘、急性坏死性胰腺炎、短肠综合征、严重感染与脓毒症、大面积烧伤以及肝肾衰竭等，都是应用PN的指征。复杂手术后应用PN有利于患者康复，特别是腹部大手术之后；溃疡性结肠炎和Crohn病等肠道炎性疾病，应用PN可使肠道休息，有利于病情缓解；恶性肿瘤病人在进行化疗或放疗期间应用PN可补充摄食之不足。

二、肠外营养禁忌证

休克、心血管功能紊乱、严重代谢紊乱或需急诊手术的病人不宜进行肠外营养支持。三、肠外营养的并发症

（一）中心静脉置管及输液等技术性并发症

如术者技术熟练并严格按照操作规程和解剖标志进行操作，绝大多数并发症是可以避免的，一般不致引起严重后果。下述情况应避免作锁骨下/上静脉穿刺：

1.全身肝素化或凝血机制有严重障碍者。

.严重肺气肿病人，肺尖部位过高易发生气胸者。

.胸廓畸形致解剖标志不清楚者。

4.作过颈或胸部手术，改变了解剖关系者。

（二）感染性并发症

在早期应用肠外营养支持时感染的发生率相当高，医院~年与感染有关的并发症的发病率约为.0%，但~年已下降，约为1%。在治疗过程中如出现不明原因的寒战、高热时，应考虑导管性脓毒症已经存在。应检测输液瓶内残液,作细菌培养和血培养，并拔除中心静脉导管，并作导管头细菌培养，并采取相应的治疗措施。

（三）代谢性并发症

1．与输入高渗葡萄糖有关

应用脂肪乳剂供应0%~40%~0%的热卡后,此并发症已很罕见。

．与输入氨基酸有关的并发症

（1）高氯性代谢性酸中毒和高血氨症：目前已很少发生。

（）肝脏毒性反应：临床上常可发现肠外营养疗程中转氨酶、碱性磷酸酶以及血清胆红素浓度升高，一般认为因患者对氨基酸的耐受性不良所致，但长期应用高糖，小儿较长期应用脂肪乳剂亦可发生，尤其缺乏必需氨基酸时。肝毒性反应一般是可逆的。

（）某些氨基酸溶液中用二硫化钠作为色氨酸的稳定剂，而其分解产物有毒性，可致肝损害。现已注意不用或少用稳定剂，此种合并症已较少发生。

（4）谷氨酰胺（glutamine）缺乏：现已有复方氨基酸静脉制剂含谷氨酰胺双肽。

第二节肠内营养的适应证、禁忌证和并发症

一、肠内营养的适应证

凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持时应首选肠内营养（EN）。食物的直接刺激有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。有以下情况适合肠内营养。

（一）经口摄食不足或禁忌

1．不能经口摄食：因口腔和咽喉炎症或食道肿瘤手术后。

．经口摄食不足：营养素需要量增加而摄食不足，如大面积烧伤、创伤、脓毒病、甲亢、癌症及化疗或放疗时。此外，厌食、严重的恶心呕吐、蛋白质-热能营养不良，也可考虑采用EN。

．经口摄食禁忌：中枢神经系统紊乱，知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。

（二）胃肠道疾病

肠内营养的营养素齐全，要素膳在肠内不需消化即可被肠道直接吸收，其它肠内营养制剂也较易消化，通过较短的或粘膜面积较小的肠道即可被吸收，无渣、无乳糖，对肠道及胰外分泌刺激较轻。

1．短肠综合征（见前面相关章节）．胃肠道瘘

严重的恶心呕吐慢性胃肠瘘的死亡率在采用肠外或肠内营养支持前为0%~0%，目前该病的死亡率已降至%~8%。肠内营养适用于提供的营养素不致从瘘孔流出的病人。要素肠内营养可降低瘘液的排出量，适用于低位小肠瘘、结肠瘘及远端喂养的胃十二指肠瘘。高位胃和十二指肠瘘应由空肠造口给予要素肠内营养。至少近端有cm功能良好的小肠的小肠瘘，可由胃内喂养。

．炎性肠道疾病

溃疡性结肠炎与克隆病在病情严重时，应采用PN以使肠道得到休息。待病情缓解，小肠功能适当恢复后，可采用EN。

4．胰脏疾病

EN可减轻胰液外分泌，并可提供能量及营养素。

．结肠手术及结肠镜检查前准备

要素膳无渣，适用于结肠手术或结肠镜检查及放射科钡灌肠前的准备，可使肠道干净，菌丛改变及降低感染。

6．憩室炎、胆盐腹泻、吸收不良综合征及顽固性腹泻。（三）其他1．术前或术后营养补充

需择期手术的营养不良病人，可于术前两周给予肠内营养，改善其营养状况；某些预知术后需给予EN的腹部手术，在手术结束前可放置空肠造口喂养管，以便于术后及时给予EN。

．心血管疾病及肝、肾功能衰竭

心脏病患者如每日经口摄入的能量不足0kcal，则应以肠内营养补充。如每日经口摄入低于00kcal，需主要依靠EN维持其代谢需要。肝、肾功能衰竭者需用特殊应用的肠内营养制剂，如Hepatic-Aid与Amin-Aid等。

二、肠内营养的禁忌证

年龄小于个月的婴儿、小肠广泛切除后、胃部分切除后、空肠瘘、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、腹膜炎或腹泻急性期、严重吸收不良综合征等，均不宜给予肠内营养。

三、肠内营养的并发症

肠内营养无严重的并发症，常见有机械性、胃肠性及代谢性三方面（参见表1）。

表1肠内营养的并发症及其防治

第三节肠外与肠内营养支持的方式及操作技术

一、肠外营养（一）支持方式

临床上肠外营养支持方式可分为两种类型，即应用"氨基酸－高浓度葡萄糖"系统及应用"氨基酸－中低浓度葡萄糖-脂肪"系统。采用高浓度葡萄糖作为主要能源的肠外营养必须经过中心静脉导管输入，且并发症多，近年很少应用。"氨基酸－中低浓度葡萄糖－脂肪"系统可由中心静脉输入，也可由周围静脉输入，并发症少，近年应用较多。

（二）基质(substances)的需要量1．肠外营养

国内目前广泛使用复合氨基酸注射液，此种氨基酸注射液需含有8种必需氨基酸及6~1种非必需氨基酸。

．能量的需要

对保持正氮平衡的能量需要的研究表明，热量从0增加到40kcal/kg，氮的平衡有显著的增加；热量增加到40kcal/kg以上时，氮平衡的增加不显著。所以40kcal/kg的能量对多数病人是过高的，一般供给0~0kcal/kg即可。能量的来源包括糖和脂肪。在早期开展肠外营养时，主要以葡萄糖为能量来源。0世纪80年后，人们主张0％的能量可由脂肪乳剂提供。如单用葡萄糖作为热量的来源，主要的代谢产物是丙酮酸和乳酸，而且血清胰岛素的水平4倍于正常人饭后的水平，游离脂肪酸和酮体则减少。如用脂肪作为热量的主要来源，则丙酮酸和乳酸减少，胰岛素水平下降到接近正常，而游离脂肪酸及酮体则增加。近年来有较多文献报道，如单独使用葡萄糖作为非蛋白的热量来源时，可发生脂肪肝，但在加用脂肪乳剂后，则不发生脂肪肝。脂肪乳剂还可预防必需脂肪酸缺乏，故每日应供给00ml的脂肪乳剂。

．维生素：

在肠外营养中维生素是很重要的组成部分。每日维生素的供给量见表。

表肠外营养支持每日维生素的供给量

4．水和电解质

水的入量每天以ml为基础，尿量过多要想到高糖性和尿素性利尿的可能。尿量以每天0~ml为基础，亦有按每日每1kcal热量给水1~1.ml计算者。成人主要电解质的需要量如下：钠~16mmol，钾60~80mmol，镁7.~1.mmol，钙~10mmol，磷酸盐10mmol。

．微量元素：

对于长时间肠外营养支持的病人，维持微量元素的平衡也是个重要的问题。微量元素的每日需要量如下：铜0.mg、碘0.1mg、锌.9mg、锰0.7mg、铬0.0mg、硒0.mg、铁1.0mg。临床上已研究了肠外营养病人锌的需要量，此种元素是若干酶的必要成分，如果缺乏，可以发生皮炎。如有体液丢失时，需要增加锌的供给量。近年的研究观察到肠外营养支持中发生缺铬时，可引起糖尿病及神经病变，补充后可纠正。缺铬时也易发生感染。肠外营养时铬及硒的代谢研究在国内正在开始过程中。

（三）营养液的输入技术

肠外营养治疗中，目前已有可与氨基酸等混合后输入的脂肪乳剂。但脂肪代谢紊乱的病人，不宜使用脂肪乳剂。故有些病人需作"廓清"检查，以了解对脂肪的利用情况，脂肪乳剂可在~0℃室温保存。各种营养要素都必须在无菌条件下混合。对于免疫功能高度抑制的患者，可应用终端过滤器，以减少菌血症的发生率。医院，应使用有微电脑控制的输液泵。

（四）肠外营养的供应量

一般成人肠外营养的供应量见表。

表成人一般每日基质的供应量

二、肠内营养

肠内营养指经鼻胃／鼻肠管或经胃肠造瘘管滴入要素制剂，也有人愿经口摄入。肠内营养可以提供各种必需的营养素以满足病人的代谢需要，导管应放在空肠内。EN在消化道尚有部分功能时可取得与PN相同的效果，且较符合生理状态，较经济、安全并易监护。

（一）常用肠内营养制剂

目前临床上使用的要素膳有多种商品供应，基本上分为以氨基酸为氮源、以水解蛋白为氮源和以酪蛋白为氮源的三大类。各种商品中维生素、矿物质及电解质的含量相差较大,通常配成热量密度为1kcal/ml的溶液。肠内营养制剂中应含有谷氨酰胺、中链甘油三酯和膳食纤维等成分，以维护肠道的正常生理功能。

（二）肠内营养投入途径

肠内营养投入途径的选择决定于原发疾病的特点、胃肠道功能、营养支持的时间及患者的精神状态。

肠内营养投入途径的选择：

经口或鼻胃管途径

适应证

1．胃肠道完整，代谢需要增加，短期应用

．昏迷（短期应用）

．需要恒速输注时（如严重腹泻等）

4．补充能量（神经性厌食症、炎性肠道疾病及癌）

．早产儿（孕期＜4周）

禁忌证

1．严重反复呕吐、胃反流

．食管炎、食管狭窄并发症

1．误吸而导致的吸入性肺炎等

．鼻腔损伤（鼻胃管引起）等

经鼻十二指肠／鼻空肠管或空肠造口途径

适应证

1．胃内喂养有吸入危险时（早产儿、婴儿及老年人）

．胃蠕动不佳（术后、早产儿）

禁忌证

1．远端肠道阻塞

．小肠吸收不良或肠道菌群失调

．肠麻痹等

并发症

1．肠穿孔（因采用硬质聚氯乙烯喂养管）

．倾倒综合征（高渗肠内营养）

．吸收不良（营养液与胰液及胆汁混合不全）

4．喂养管移位至胃食管造口途径

适应证

1．头、颈部癌

．上颌面部创伤或先天性畸形

禁忌证

食管阻塞并发症感染、出血胃造口途径

适应证

1．昏迷（长期应用）

．吮吸或吞咽不全

．先天性畸形（食管闭锁，气管食管瘘）

4．长期高代谢状态

禁忌证

1．严重食管或胃反流、胃癌、胃溃疡等

．胃潴留

并发症

1．幽门梗阻（由于喂养管位移造成的扭结等）

．倾倒综合征、反流

三、从肠外营养过渡到肠内营养

长期采用肠外营养可使胃肠道功能衰退。所以，从PN过渡到EN必须逐渐进行，否则会加重肠道负担，不利于正常生理功能的恢复，其过渡过程大致可分为四个阶段：

1．肠外营养与管饲结合。

．单纯管饲营养。

．管饲与经口摄食相结合。

4．正常肠内营养。

应根据患者的具体情况，制定营养支持方案及从肠外营养过渡到肠内营养的具体步骤。如短肠综合征患者，术后应首先给予肠外营养，使残留小肠适应，并发生代偿性增生。当患者能耐受EN时，PN也不能骤然停止，需逐渐降低PN的供给量并增加EN的摄入量，直至EN可满足机体的代谢需要时，才可完全停止PN。EN先缓速输注低浓度的要素膳或其它肠内营养制剂，逐渐将管饲与经口摄食相结合，最后过渡到正常的肠内营养。管饲与经口摄食的适当配合，有助于从肠外营养过渡到肠内营养。可利用菜肴的色，香，味增强患者的食欲，有条件时，可鼓励患者与家人共餐，以保持愉快的心情，有利于肠内营养制剂及食物的消化和吸收。

近0年来，国外肠内营养发展很快，在营养制剂的研制、器材的改进与应用技术等方面都有日新月异的变化。它为不能或不愿经口进食或摄食不足的患者提供了生存必须的能量与营养素，挽救了众多患者的生命。在我国，肠内营养起步较晚，与发达国家相比差距还较大。国产要素膳及其它肠内营养制剂的品种较少，质量也有待提高，我国肠内营养的配套设施也较为落后，还有待今后进一步改进，今后需有食品、制药、化学与机械等工业共同参与，才能使我国的肠内营养逐步完善。医院应成立临床营养支持小组，小组成员应各司其职，互相配合。营养师应负责评定患者的营养状况，计算能量及营养素的需要量，制定营养支持方案并观察疗效。患者出院时，应制定家庭肠内营养治疗计划，并指导患者及其家人掌握操作技术，并负责定期进行家庭随访。需与主管医师积极联系，共同调整和制定符合患者需求的治疗方案。

第四节肠外与肠内营养支持的监测

一、肠外营养的监测（一）临床监测1．中心静脉插管后监测

中心静脉插管可通过上、下腔静脉分支的多种进路插入，但原则是一致的，即导管尖端应在上、下腔静脉的根部。

．体液平衡等监测

主要是水、电解质、氮平衡的监测。每例均应有平衡记录表，平衡表格是了解肠外营养支持的重要依据。临床监测的基本项目如下：

(1)中心静脉插管后检查有无并发症,应摄X线片。

()导管部位的皮肤应每天更换敷料,并定时作局部消毒。

()准确的输液速度（最好用输液泵）。

(4)每~7天测体重1次。

()每两周测上臂围及三头肌皮褶厚度1次,每周作血细胞检查1次。

(6)每日测体温、脉搏4次并测血压1次。

(7)留4小时尿，记总尿量。并记录每日出入量。每天分析K、Na、N的排出量。

(8)病房主治医师、住院医师及护士至少每天讨论病情1次。

(9)使用临床观察表格,逐日认真填写。

（二）实验室监测

一般包括氮平衡、血浆蛋白、血糖及电解质等项目。

二、肠内营养的监测

必须对接受肠内营养的患者进行代谢与营养两方面的周密监测，及时发现或避免并发症的发生，并观察营养支持的效果。为防止重要监测项目的遗漏，医院设计了管饲营养的核对清单（表-），以便于对肠内营养的全过程进行监测。

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