胰肠吻合术在胰十二指肠切除术(pacreaticoduodenenctomy，PD)、胰腺体尾部肿瘤切除术等胰腺手术中被广泛应用。胰肠吻合术多是复杂手术中的一部分，其操作复杂、创伤大，术后胰瘘率较高，且胰瘘发生后果严重，也是导致患者术后死亡的主要原因。目前国内外文献报道已有30余种胰肠吻合方法，尽管如此胰瘘的发生率仍有10％～15％，且一旦发生胰瘘，患者病死率达20％～40％。

1、的诊断标准

胰瘘一般是指胰液从损伤破裂的胰管、胰肠吻合口或缝合的针眼等漏出，对于胰瘘的定义和诊断标准目前存在较大争议，主要是对引流液胰淀粉酶水平有不同看法。国际胰漏研究组(internationalstudygrouponpancreaticfistula，ISGPF)的定义为胰腺吻合口不能愈合/闭合，或与吻合口不相关的胰腺实质漏，即术后3d或3d以上腹腔引流液中淀粉酶水平高于血清中上限3倍以上可认为有胰漏发生。而JohnsHopkins医院标准是术后第10d开始，腹腔引流液仍50mL/d，其淀粉酶浓度超过血浆中正常上限的3倍或是影像学发现胰腺吻合口瘘。Munoz等定义为手术后5d，胰周引流液中淀粉酶含水平血淀粉酶正常值5倍，或经CT证实吻合口附近有积液，且穿刺引流液中淀粉酶水平血淀粉酶正常值5倍。而胰瘘的严重程度直接影响患者的预后，所以ISGPF将胰瘘更进一步分为A、B、C三级。A级临床特点为短暂、无临床症状，仅表现为引流液中淀粉酶升高，影像学没有明显变化，引流液3周内会消失，尤其在术后7d内；B级表现为腹痛、发热、呕吐、不能进食及其他腹部症状，影像学表现为胰周积液；C级患者危重，生命体征不平稳，腹部症状较B级严重，影像学表现更为明显，须要再次手术治疗，易发生脓毒症、多器官功能障碍综合征、毒至死亡。目前尚无公认的胰瘘诊断标准，多数学者倾向于ISGPF对胰瘘的定义，统一的胰瘘标准的制订将更有利于学者交流经验，而且更有利于胰瘘的标准化治疗。

2、影响胰瘘的相关因素

2.1胰腺因素胰腺的病变性质、病变部位、胰腺的质地、血供情况、胰管直径等与术后吻合口瘘关系密切。

2.1.1胰腺的病变性质、病变部位恶性肿瘤患者多因恶病质而导致患者全身状况较差，手术耐受力较差。而肿瘤位于胰腺，导致胰腺纤维化及外分泌功能降低，术后吻合口瘘发生概率却相对降低。Kazanjian等研究了例PD患者的临床资料，发现胰瘘好发于良性囊腺瘤和壶腹部肿瘤，在胰腺恶性肿瘤患者中的发病率较低。

2.1.2胰腺的质地胰腺质地较软、纤维化较轻，分泌功能较好，较多的胰液易导致吻合口瘘，此外较软的胰腺组织不利于手术操作及缝合可能也是导致术后胰瘘的又一原因。Murakami等发现胰腺实质较柔软的患者，PD术后引流液中的淀粉酶水平及血清C-反应蛋白水平显著高于质地较硬者。

2.1.3血供情况游离胰腺、肠管及进行吻合时没有注意保护吻合口周围血供导致术后吻合口周围血供较差而造成吻合口愈合延迟及瘘的发生。

2.1.4胰管情况较粗的胰管在术中更易操作可能是吻合口瘘相对较少的原因。目前已较为公认的是，胰管直径3mm会增加胰肠吻合难度，易引起术后胰瘘，同时胰管位于胰腺边缘也是术后胰瘘危险因素之一。Akamatsu等测定例接受PD治疗患者的主胰管直径指数与胰体短轴长度的比值后，认为主胰管直径指数可作为预测和判断PD术后是否发生胰瘘的重要参数。

2.2患者的一般情况患者的年龄、性别、贫血、低蛋白血症、腹水、黄疸等因素不仅影响吻合口愈合情况，而且也是术前评估患者能否耐受手术及术后恢复情况的重要因素。

2.2.1年龄、性别Choe等报道在例接受PD手术治疗的患者中有30例患者出现胰瘘，且年龄60岁的患者发生率显著升高。Lin等对例PD病例回顾性研究，其中例发生胰瘘。单变量分析显示，年龄65岁、男性、冠心病史这3项因素与术后胰瘘的发生率呈正相关。Kawai等学者也证明男性患者术后胰瘘明显多于女性。Dominguez-Comesana等研究也证明年龄70岁患者胰腺手术后并发症发病率明显增高。

2.2.2贫血、低蛋白血症、腹水贫血、低蛋白血症、腹水表明患者身体状况较差，不仅不利于术后的快速康复，而且更不利于吻合口的愈合。

2.2.3黄疸Lerut通过分析发现，患者年龄65岁，术前血清胆红素.6pmol/L，术后胰瘘发生率明显增加。但也有研究显示年龄、性别、糖尿病、BMI指数、血清胆红素、肌酐等项目与胰瘘的发生无显著相关性。

2.3手术因素

吻合方法的恰当选择、手术操作的熟练程度、有效的引流等因素在影响吻合口瘘诸多因素中至关重要，而且也是影响吻合口瘘因素中更容易被医生所控制的一项重要因素。

2.3.1吻合方法的选择虽然胰肠吻合方法众多，但端端胰肠套入式吻合、端侧胰管空肠黏膜吻合和捆绑式胰肠吻合。三种术式在临床上应用最多。根据田夫等报道，端端胰肠套入式吻合术胰瘘率为5％(3/61)，端侧胰管空肠黏膜吻合术胰瘘率为6％(4/66)，捆绑式胰肠吻合胰瘘率为0(0/30)，虽然在统计学上无差异，但在胰瘘数据上仍有一定的差异，所以根据患者的具体情况个体化的恰当选择吻合方式更为重要，根据胰腺的直径、肠管的直径、胰管的直径、胰腺的质地等选择合适的吻合方式。刘占兵等学者建议胰管扩张时宜行胰管-空肠黏膜吻合，不扩张时宜行套入式端端吻合。当胰管直径5mm时，胰管空肠黏膜对黏膜吻合能更有效的进行吻合，否则胰管过细不仅不利于术中操作而且术后效果也不佳；当胰腺质地较硬、纤维化较重、胰管又较细时行胰腺端端套入式吻合或捆绑式胰肠吻合则更容易成功。

2.3.2手术的熟练程度熟练的手术操作技巧能更有效的进行吻合，减少不必要的损伤，缩短手术时间，减少出血量(术中出血量与胰瘘密切相关)，确保患者术后更快速的康复，同时也能更有效的预防胰瘘。Yeo等在一项研究中比较不同资历的外科医师PD术后胰瘘的发生率，发现医生的临床经验与胰瘘的发生是密切相关的。Rosemurgy等研究也表明外科医生施行PD例数越多，术后并发症发生率和病死率越低。

2.3.3恰当的引流恰当的引流不仅在胰瘘的预防上至关重要，而且在胰瘘发生后也起到较重要的治疗作用。首先，当术后吻合口周围有少量渗液时，可以通过引流管排出体外，避免在局部蓄积引起感染，同时也避免对吻合口周围组织的腐蚀，这对预防胰瘘的发生很重要。其次，当胰瘘一旦出现，少量的瘘出物可通过引流管引出，而且通过多腔/双腔引流管的局部冲洗，可以使一些小的瘘口逐渐愈合，避免了二次手术的创伤，所以引流管位置的恰当摆放以及通畅的引流至关重要。胰肠吻合口处常规置管引流，避免吻合口胰液聚集影响血运，有利于降低胰瘘的发生。对于胰管是否放置支撑管不同学者有着各自的观点。Poon等在一项临床随机对照研究中发现在胰管内放置外引流支撑管后胰瘘发生率为6.7％，而未放置支撑管的发生率为20％，因而认为胰管支撑管降低PD术后胰瘘发生率。但另一些学者报道放置胰管内支架管并不能降低术后胰瘘发生率，相反可能会出现意外脱出、管腔阻塞或打折、移位等情况，增加胰瘘可能。笔者通过临床观察及查阅文献体会放置支撑管优点多于其弊端，支撑管不仅可以通畅引流，防止因为吻合因素及水肿造成胰管受压，造成胰液的引流不畅，而且胰管体外引出更有其必要性，当引流管引流不畅时可以挤压引流管体外部及生理盐水适当压力的冲洗，防止引流管阻塞造成的吻合口瘘，所以胰管内置支撑管不可轻易废除，而且体外引出更有其必要性。近些年对于生物胶在吻合口的应用也备受







































治疗白癜风药
北京治疗白癜风哪里医院最好


转载请注明:http://www.qojkg.com//mjccyy/1001.html