德医院临床学习见闻

卫积书

原文转载于《中国实用外科杂志》

，35(08):-

基金项目：

卫生公益性行业科研专项经费项目（No.）；

卫生部临床重点专科项目

作者单位：

南京医院胰腺中心，江苏南京

E-mail：weijishu

njmu.edu.cn

德国海德堡大学（HeidelbergUniversity）医院是欧洲胰腺外科中心，也是德国最有影响力的医院之一。普通外科有张床，胰腺外科手术量在欧洲遥遥领先。年，该院器官移植例数在德国位居第一，完成住院手术例，其中胰腺手术例（Whipple手术例），肝脏手术例（肝移植例），肾移植例。年，笔者在导师苗毅教授的精心安排下赴德医院临床学习，亲身体验德国外科医生的日常工作和生活，颇有感触。在此，与各位同道分享。

1手术标准化和规范化

海德堡大学医院所有的病人均为该院接诊以及Buechler教授的私人病人，无其他医生的病人。病人入院后统一接受总住院医师和临床研究中心的手术安排，通常各病区住院医师在上午将完成术前准备的病人上报给总住院医师，其在下午15时之前公布次日手术名单和临床入组情况，即所有外科医师只有在下午15时后才知道明天的手术安排。国内强调的个体化治疗方案，在该院较少见，其疾病诊治都是标准化和规范化，例如胰十二指肠切除术或胰体尾切除术流程均一致，完全的标准化，胰肠吻合都是双层套入式，胰管直径无论粗细都是前后壁5-0proline分别间断缝合3针，笔者在学习期间从未见过缝4针或选择不同型号的缝线。对于手术规范化的淋巴结清扫也是竭力遵循。这种看似“死板”的模式可能是手术质量均质化和稳定性的保证，也利于年轻医生的培养。

2强调临床研究

海德堡大学医院在岗外科医师人，但却有一个10多人的临床研究中心，中心面积有一个病区大小。医院充分利用每个病例资源，同时开展各种临床研究。每天的手术通知单上都有临床入组病例，例如胰体尾切除术后胰腺残端的大网膜包裹对胰瘘的影响即为临床随机对照研究之一。临床研究中心负责所有该院病人的临床研究入组、数据采集和临床随访。如果是随机对照临床研究，术者必须在术中等临床研究中心人员到达并宣布手术方案后才能进行下一步手术，不可擅自分组并进行手术。基于病人安全考虑，如果术者认为病例不适合入组，必须请两位其他教授上台确定，不能擅自决定退出。通过这一系列措施，确保研究的随机性和研究结果的可靠性。由于有专门的第三方收集临床数据，研究结果确实可靠。近年来，海德堡大学医院能发表数量众多的高质量临床研究文章，与其对临床研究的重视密不可分。

3医师培养模式

该院住院医师培养至少6年，前2年称为基本培训，对于普通外科、血管外科或者创伤外科都是一样。培训医师必须分别在普通病房、ICU、门诊、急诊各培训6个月，剩余的6个月可以选择科室，但一般为普通病房。前2年的住院医师不允许参与手术，除非值班时有急诊手术。剩余的4年将集中培训手术和诊治技巧。普通外科医师有具体量化培训任务，具体包括：例腹部超声检查，25例重大创伤，50例骨折复位，25例甲状腺切除手术，10例开胸手术，例腹部手术（包括切除、缝合和内镜介入治疗，例如淋巴结摘除术，胃、小肠、大肠切除，肝脾损伤的紧急治疗，阑尾切除术和痔疮手术等），25例胆囊切除术，50例疝修补术，例运动系统手术（如骨折切开复位、内固定去除、截肢等），25例血管外科手术（如静脉曲张手术、血管取栓术），25例高难度手术配合（肝移植、Whipple手术等）。完成住院医师培训后可晋升主治医师和教授。但是，一旦成为教授就意味着要离开海德堡大学医院，医院的主任都不能来自本院，必须从外院择优招聘，例如，Buechler教授就是1年从瑞士伯尔尼大学应聘到海德堡大学。这套机制的优点是可以将先进技术迅速普医院，提高德国外科整体水平。

4临床工作流程合理有序

海德堡大学医院安静、整洁、有序。每个病区分为两组，每组由3名前两年的住院医师和1名主治医师负责，主治医师每周查房2次，其他时间均由住院医师负责，包括术前准备、知情谈话等。因为低年资住院医师不允许参与手术，所以病房不存在找不到医生的情况。有序还表现在每天不同时间节点的工作安排几乎一样，每个工作日下午15时都是术前讨论，1名外科教授和主治医师、1名放射科主治医师及全体住院医师参加，放射科主治医师通过大屏幕读片，教授逐个讨论次日手术病例术前准备情况。认真程度明显超过早晨交班，所以很少有病人因为术前准备不足而取消手术情况。与我国医疗体制和医患关系不同，该院住院医师很少将时间花费在病历书写。病程记录绝大部分是阳性体征和结果的记录，如果病人情况稳定，就会出现“sameasyesterday”的病程记录。另外，该院非常重视并发症讨论，每周五早晨交班完毕后进行全院并发症讨论。由于教授不直接管理病房和查房，且低年资住院医师不允许参与手术，所以住院医师对本病区的并发症上报“毫不留情”。对于有并发症的病例，手术教授必须立刻当众解释并接受大家的提问，并发症讨论一般由Buechler教授亲自主持，气氛比较紧张。这种透明公开的并发症讨论，对于海德堡大学医院技术水平的提高有重要促进作用。每例手术也是从容有序，手术室提前10min左右电话通知手术医师到相应手术间，在此之前，外科医师可以喝咖啡、看报纸，从未见外科医师催促麻醉师。手术开始后，外科医师可以安心手术，麻醉医师也绝不会催促手术医师，大家都各尽其责。

5注重传承和维护

医院，海德堡医院的所有设备都不算先进和高端，医院设备维护却非常精心。每个手术间都一台卡式收录机，手术开始后依然可以放出悠扬的音乐。病区过道墙上依然是体现纳粹思想的壁画，色彩斑斓，默默的展现那段黑暗历史，无需铲除，不必隐瞒。只有悬挂在手术室前墙壁上该院著名教授的黑白照片和简历陆续添加，每天注视着年轻医生出入手术室。笔者在手术时经常发现麻醉医师在闲暇之余就不停的在擦拭麻醉机，甚至将麻醉机下面的轮子都清洁一新。巡回护士也是将手术间的设备调试维护，所有手术间的缝线都按照粗细型号整齐摆放，一目了然。清洁工作做的令人叹为观止，笔者见过体态肥胖的清洁工人趴在地上将手术床下几点血迹擦拭干净的场景。正是这种细致入微的工作方式才令医院至今依然整洁有序，宽敞明亮。医院无休无止的改造和更新，海德堡大学医院则是安静传承和默默发扬，医院的历史就在眼前，而我们的历史更多是传说和照片。

随着我国医疗水平的提高，外科学正在与国际接轨。虽然中国和德国有着巨大的文化差异，但是他山之石可以攻玉，德国同行有很多地方值得我们去学习、借鉴和思考。希望越来越多的年轻医生出国学习，真正的深入了解国外同行的工作和生活，并通过学习所得，为病人提供更好的医疗服务。

（-06-23收稿）

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