题：关于腹腔镜辅助下行全胃切除术后食道空肠吻合口处主动脉肠瘘的治疗相关经验交流（作者ShutaroGunji等）。

摘要：

主动脉和消化道之间的瘘道形成是一种罕见的胃肠道或血管外科手术并发症。偶尔有报告称主动脉肠瘘是食管癌切除术后或食管支架置入术后一种严重并发症。主动脉肠瘘（AEF）也是主动脉或其他血管手术的并发症。然而，胃肠道手术后AEF是很罕见的。医院外科学系的ShutaroGunji等报告了一例晚期胃癌全胃切除术后的AEF，该名患者采用折叠法的空肠吻合术。该患者77岁，晚期胃癌，接受腹腔镜下全胃切除术并Roux-en-Y空肠吻合术。术后5天患者诊断为细菌性腹膜炎，表现为局部坏死和小肠穿孔。患者腹腔镜下切除部分小肠，手术成功。但患者最终死于术后30天的AEF所造成的大量出血。

引言全胃切除术后主动脉肠瘘（AEF）是比较罕见的，虽然吻合口瘘或胃肠道消化性溃疡作为瘘形成的原因有据可查，但是随着近年来内窥镜手术技术的进步增加了腹腔镜胃造口术治疗胃癌的数量。有经验的外科医生已开发了多个吻合技术，以便完成腹腔镜下的全胃切除术。研究者报道了一例腹腔镜下全胃切除术后食道空肠吻合口处的主动脉肠瘘。这是第一例折叠法行空肠吻合术后的AEF报道。

丨病例报告：

患者女性，77岁，医院诊断为晚期胃癌。患者既往有II型糖尿病和高血压，均通过药物控制。术前检查包括计算断层扫描（CT）、内窥镜检查以及上胃肠道系列检查。内镜检查发现肿瘤已侵及胃食管交界处以上约15mm的食管，CT显示淋巴结转移至周围贲门和食管裂孔。根据国际癌症控制联盟（UICC）第6版TNM分类，研究者将该名患者诊断为T3N2M0，IIIB期。

患者接受新辅助化疗，方案为联合使用S-1（80mg/d）口服3w，静脉注射顺铂（60mg/m2）8d。每5w重复这一方案，共两个循环，患者原发灶和转移淋巴结大小没有显著改变。但是，考虑到患者因为没有新的病灶发生以及局部进展，医院外科学的研究者根据实体瘤疗效评价标准（RECIST，1.1版本），判断患者疾病稳定（SD）。由于肿瘤仍被视为可切除，研究者计划行全胃切除。该患者参加了一项临床研究，研究腹腔镜行全胃切除术治疗II期或更高期胃癌(UMIN)的临床试验，并成功完成腹腔镜全胃切除和D2淋巴结清扫，以及低位纵隔根治性淋巴结切除术。其中包括UICC第6版本分类的第20号、号淋巴结。在手术操作过程中，使用的器械为SonoSurgTM（奥林巴斯医疗，日本，东京）。

随着病灶的切除，腹腔镜下完成Roux-en-Y消化道重建。切除食管下段，获得一个较安全的切缘，用折叠的手法在纵隔较低位置缝线缝合完成食管空肠吻合术。通过食管的左背侧和空肠袢行侧侧吻合，使用间断手工缝合技术关闭入口孔。术后肿瘤标本病理诊断为低分化胃癌，发现淋巴结转移10/28个，病理分级为pT3N2M0，IIIB期（图1A、B）。近端和远端切缘呈阴性，因此，证明手术为R0切除术。图1：切除的胃。肿瘤位于胃体小弯，但在近端（星号）或远端（双星号）没有检测到肿瘤细胞。B肿瘤病理组织学诊断为低分化胃癌（POR1）。检测切除淋巴结已转移10/28个。病理分期为pT3（SE）N2M0IIIB；

术后第4天，患者突然出现严重的腹部疼痛。给予胃肠道造影剂后行CT扫描，未发现明显吻合口瘘迹象（图2A，B）。然而，在引流液中检测到大量革兰阳性和革兰阴性球菌，表明伴有细菌性腹膜炎。遂决定行急诊手术。术中发现回肠呈节段性坏死性变化，伴随一个从回盲部近端px位置的小穿孔。以上现象被认为是造成腹膜炎的主要原因。切除受影响的部分回肠，腹腔用大量生理盐水冲洗。在上腹部既没有观察到脓肿也没有证据表明存在漏。术后病理学证实患者伴随缺血性溃疡合并肠系膜动脉栓塞。术后，予以该患者内毒素吸附疗法治疗、连续性血液透析以及适当的予以静脉抗生素，在重症监护室予以全肠外营养。患者逐渐恢复，并在急诊手术后17天开始进软食。在临床治疗过程中，尽管淀粉酶浓度水平仍然低于IU/L，研究者仍多次测量引流液中的淀粉酶浓度并行监测。

图2：术后第4天对比增强计算机断层扫描显示一个小的液体区，位于膈下病变和扩张不全的肺周围。箭头指示的连接处和缝合处，接近降主动脉，A矢状平面，B冠状平面；

术后第30天，患者突然出现大量吐血。研究者怀疑是主动脉肠瘘（AEF），患者立即被转移到血管造影室行放射介入。但是，患者最终还是死于失血性休克。验尸报告显示，食管空肠伴随AEF（图3）。腹腔中未观察到脓肿，也没有出血迹象。快速并且大量的出血被确定为死亡的原因。

图3：尸检发现吻合口瘘（a）与降主动脉连通（b）。箭头表示瘘管的位置。虚线表示食管（星号）和空肠（双星号）之间的连接。

丨讨论：

主动脉和消化道瘘是一种罕见的胃肠道手术的并发症。AEF最通常发生在开腹行主动脉瘤修复术后，主要原因为缝合线的腐蚀或感染、人造血管移植到上腹十二指肠等。AEF的其他原因包括胆结石、腹主动脉旁恶性肿瘤或转移、消化性溃疡、复杂的憩室炎、阑尾炎和放射治疗等。最近大规模随机研究报道全胃切除术后主要并发症有吻合口瘘、胰瘘、腹腔脓肿、肠梗阻和肺炎等。然而，尚没有报告指出开腹或腹腔镜下全胃切除术后伴有AEF的并发症。这种罕见但严重的并发症需要及时进行外科手术或介入治疗，但是几乎没有AEF治疗成功的案例。治疗过程通常需要关闭主动脉残端来修复瘘或行血管内介入治疗。然而，预测这一并发症仍然是一个关键的问题，并且具有一定的难度。

新辅助化疗在治疗胃癌中的作用正在探索。虽然新辅助化疗可增加R0切除术的成功率或病理完全缓解率（PCR）。Yeong等人报告手术并发症的发病率上升，虽然手术失败没有直接关系到死亡。Schuhmacher等人还报告称术后并发症的总人数中使用新辅助疗法者明显高于单纯手术治疗方法，但手术中没有致命的并发症。而另一方面，Ge等人报道称在新辅助疗法患者并发症发生率并不明显高于单纯手术治疗法。根据这些报告，很难否认，在研究者的案例中新辅助化疗可能影响发病率，但没有报告新辅助化疗后和胃癌患者手术后发生AEF。

图4：瘘管位于上方的三角形连接，其中缝合线可能已经暴露在降主动脉上。

本报告中描述的瘘的类型与主动脉和胃之间的瘘管相似。LeRoux报道了例食管切除术中八例瘘位于胃和主动脉，7位患者位于连接处，1位病人在胃闭合线处。他认为，通过广泛的淋巴结清扫治疗吻合口漏和主动脉暴露是两个最常见的引起AEF的原因。研究者报道的患者因有明显的淋巴结转移，研究者及其手术组对患者进行了下纵隔淋巴结根治性切除，但这导致了降主动脉的暴露。第一次手术术后CT扫描也证实了主要吻合口直接接触降主动脉（图2A、B）。

目前，大部分的情况下，动脉食管瘘的原因可以归纳为吻合口瘘、胰瘘、化疗和通电装置如超声止血刀持续接触吻合口和主动脉导致的损伤等。研究者推测与吻合口的持续接触会损害主动脉壁，导致AEF的形成。因为在临床活检过程中未发现吻合口瘘、胰瘘或伴脓肿形成的标志（图3、4）。因此，研究者强调，必须牢记吻合口和通过添加浆肌层缝合方向的重要性，防止与其他器官直接接触。由于这种技术是新的，研究者尚缺乏足够的经验来探讨这种技术的利弊，需要进一步的临床实践积累更多的数据。

丨结论：

总之，研究者认为，虽然仅从尸检不能确定瘘管形成的原因，但可以推测它可能是持久的接触以及其后通过与主动脉鞘缝合线的磨损所导致，同时研究者强调，如果怀疑AEF，应即时介入或手术是非常重要的。