作者：医院消化内科文明彭德银

病例资料：

患者男，73岁，因上腹痛3d，呕吐咖啡样物1d，呕吐物隐血阳性，拟诊上消化道出血于年6月17日急诊入院。

患者入院前3d起持续腹胀、上腹隐痛，程度不剧烈、可耐受，进食后加重，无反酸、烧心，无夜间痛。伴排气减少，排少量稀便，每日1次，无血便、黑便等，伴发热，体温在37.5～38.5℃波动。入院当日排30～40mL暗红色血便。

既往健康。入院体格检查：神志清，痛苦病容，体温38℃，血压/60mmHg（lmmHg=0.kPa）。心率次/min，两肺无异常，腹软，左上腹部及脐周压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肠鸣音稍弱，4次/min。双下肢无水肿。急诊腹部超声及心电图均未见异常。

第一次临床讨论

患者为老年男性，有上腹痛，伴腹胀，呕吐咖啡样物，呕吐物隐血阳性，需要鉴别急性上腹痛及上消化道出血的原因。急性上腹痛的常见腹内病变原因包括急性胃肠炎、急性胆囊炎、胆石症、胆道感染、急性肝炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎、溃疡病穿孔、腹内脏器破裂、膈下脓肿、胆道蛔虫、胃痉挛、脾周围炎、脾梗死、阑尾炎早期、缺血性肠病等。急性上腹痛常见腹外原因包括下肺及胸膜的炎性反应、心肌梗死、心绞痛、糖尿病酮症酸中毒、肾结石及急性肾盂肾炎等。

本例患者无暴饮暴食，无不洁食物进食史，无频繁腹泻及水样便，体格检查无肠鸣音亢进，待粪便常规结果，可初步排除急性胃肠炎。患者无持续右上腹痛，皮肤巩膜无黄染，无右上腹压痛，墨菲征阴性，肝区叩痛阴性，结合急诊腹部超声结果，可初步排除急性胆囊炎、胆结石、胆道感染，急性肝炎。患者既往无胆道蛔虫感染，长年在城市居住，饮食卫生，无典型钻顶样腹痛，可排除胆道蛔虫症，急性胰腺炎患者可出现左上腹痛，但本例患者无胆道疾病史、无暴饮暴食及饮酒史，腹部超声未发现胰腺水肿、胰周渗出等表现，待完善血、尿淀粉酶及脂肪酶检查后可进一步排除。患者无外伤史，无剧烈腹痛，无反跳痛，无肌紧张，肝区脾区无叩痛，结合腹部超声检查初步可排除消化道穿孔、腹内脏器破裂、急性腹膜炎、膈下脓肿、脾梗死、脾周围炎等，还需完善腹部X线平片及腹部患者无咳嗽、咳痰等呼吸道症状，体格检查肺部无阳性体征，暂可排除肺炎及胸膜炎可能。心电图检查结果正常，可初步排除由心脏原因引起的腹痛，还需进一步完善心肌酶检查。需进一步完善尿常规及血糖等检查，排除糖尿病酮症酸中毒及泌尿系统疾病，尚不能排除肠道血管因素引起的急性腹痛。

上消化道出血的常见原因包括消化性溃疡、上消化道肿瘤、急性胃黏膜病变、食管静脉曲张破裂出血、门静脉高压性胃病、贲门黏膜撕裂综合征、Dieulafoy病、上消化道间质瘤、胆道出血及胰管出血、上消化道黏膜血管畸形等。需要对以上疾病逐一排查。

本例患者既往无肝病史，体检无肝病体征，仅呕吐物呈咖啡样，出血量少，初步可排除肝硬化门静脉高压引起的食管胃静脉曲张破裂出血及门静脉高压性胃病的可能。贲门黏膜撕裂综合征、Dieulafoy病、胆道出血及胰管出血、上消化道黏膜血管畸形等疾病通常出血量较大，可能呕吐鲜血并含血块，而本例患者无既往病史，未剧烈呕吐，急诊肝胆胰脾超声检查正常，上述疾病可能性不大。急性胃黏膜病变通常与饮酒、药物及应激有关，追问病史，患者发病前无饮酒及服用可能引起胃黏膜损伤的药物，无精神刺激及躯体创伤感染等，基本可以排除此类病因。溃疡病及肿瘤暂不能排除。

综合以上讨论意见，下一步须解决的问题如下。①完善检査，复査血常规，完善尿常规、粪便常规及血清生物化学全项检查，完善胸部X线摄片、腹部X线平片检查，复查腹部超声。②是否需要进一步行胃镜检查？③患者排气排便减少如何解释？发热如何解释？目前诊断不明，需尽快完善检查。

入院完善各项检查：血常规大致正常，WBC27×/L，中性粒细胞0.，RBC6.7×/L，Hbg/L，PLT×/L。血清生物化学指标：尿素12.5mmol/L，肌酐mmol/L，ALT12.5U/L，AST17.1U/L，TBil8.4μmol/L，DBil3.9μmol/L，心肌酶正常，血钾6.22mmol/L，血钠mmol/L，血氯mmol/L，血糖12.3mmol/L，CRP.9mg/L，淀粉酶及脂肪酶正常。血气分析：pH7.，动脉血氧分压mmHg，动脉血二氧化碳分压21.5mmHg，剩余喊一12mmol/L，血氧饱和度97.3%，凝血指标D-二聚体为μg/L。尿常规正常，粪便隐血阳性，无白细胞。胸部X线摄片正常，腹部X线平片可见肠管扩张及液气平。复查肝胆胰脾超声示少量腹水。

第二次临床讨论

患者在入院后数小时内病情进行性加重，腹痛、腹胀明显，持续高热，体温上升至39.0～39.5℃。患者WBC明显升高，需要寻找感染源。胸部X线摄片正常且无相应的症状体征，可排除肺部感染。尿常规检查正常，初步排除泌尿系感染及泌尿系统结石。仔细体格检查排除皮肤软组织感染，上腹部超声检查排除胆道感染及胰腺炎性反应。患者无腹泻及黏液便，粪便常规未见白细胞，基本可以排除肠道感染。本例患者腹部X线平片可疑肠梗阻。肠梗阻可以出现腹痛、腹胀，严重者可以出现发热，肠道细菌移位，腹腔感染。本例患者D-二聚体为μg/L，提示血栓栓塞性疾病。需通过血气分析、心电图、超声心动图等排除肺栓塞、心脏血管及脑血管栓塞性疾病。患者入院后间断排暗红色血便，因此需要考虑与肠道有关的血管栓塞性疾病。临床上比较常见的病因是动脉硬化，肠系膜上动脉栓塞及血栓形成，通常极少发生肠系膜静脉栓塞或血栓形成。如果发生静脉血栓栓塞则考虑患者存在易栓症。

综合以上讨论意见，下一步需要解决的问题是：①完善腹部及肺部CT检查；②完善腹部血管超声检查；③如果未发现血栓，结合患者持续高热，WBC明显升高，还需排除血液系统疾病，必要时完善血涂片检查；④如果发现血栓需尽快请血管外科手术或介人治疗，必要时完善易栓症的相关检查。

进一步检查腹部CT示肠壁广泛重度水肿增厚（图1）。肺部CT未见异常。腹部血管超声示腹主动脉、腹腔干、肠系膜上动脉血流正常。门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉广泛血栓形成。立即联系血管外科行血管造影示腹主动脉、腹腔干、肠系膜上动脉血流正常。门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉无血流。明确诊断后，即刻给予导管内溶栓治疗。血管外科会诊后建议转血管外科进一步治疗。

图l腹部计算机断层扫描示肠壁广泛重度水肿增厚（白色箭头所指为水肿肠管）

第三次临床讨论

急性门静脉血栓形成（acuteportalveinthrombosis，APVT）合并肠系膜上静脉血栓形成在临床上较少见。近年来由于对该病认识的提高，检查手段的完善，病例报告近年有增多的趋势。但由于其临床症状不典型，相对发病率低，误诊率和漏诊率很高。参阅既往文献，本病的病因分为原发性和继发性。原发性多为病因不明，而继发性的常见原因包括慢性肝病、肝硬化、门静脉高压症、胆道感染、手术创伤等原因，其中大多数为肝硬化门静脉高压脾脏切除术后、肝癌及肝移植术后。尤其对于门静脉系统的手术，如脾切除术，导致血管内皮损伤引起血栓形成，有学者报道慢性肝病门静脉血栓发生率为8%，其中急性门静脉血栓发生率为4.96%；肝硬化患者门静脉血栓发生率为24.2%，门静脉高压症行脾切除术后门静脉血栓形成发生率高达44%。

本病例排除了以上继发病因，考虑为原发性。原发性APVT的形成通常与易栓症有关，易栓症分为遗传性和获得性两类。本患者无静脉血栓栓塞疾病的家族史，本次发病为首发，不考虑遗传性因素。获得性易栓疾病包括抗磷脂综合征、肿瘤性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、肾病综合征、心力衰竭、炎性肠病等。获得性易栓因素包括手术创伤、长期制动、高龄、妊娠、口服避孕药等。本病例存在高龄因素，同时患者退休在家，每日长时间久坐看电视，血液可能呈高凝状态，血管内易形成血栓。有学者认为对于非肝硬化性非肿瘤性门静脉血栓形成患者，血液高凝状态可能是发病的主因。

对于易栓症，易栓症诊断中国专家共识（年版）中指出，无明确诱因的特发性静脉血栓栓塞症应接受抗磷脂抗体检测，包括狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白I抗体。还建议对APVT的患者筛查JAK2VF基因突变，除外早期真性红细胞增多症或特发性血小板增多症等骨髓增殖性疾病。本病例血栓形成范围广泛，累及了门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉。APVT没有特异性临床症状，根据既往资料统计，非肝硬化性门静脉血栓形成的患者中，可能出现的症状包括腹痛、脾大、发热、腹水、出血等。急性发病的患者中腹痛、发热最常见。本病因急性肠系膜上静脉血液回流障碍引起腹水，肠壁水肿、肠麻痹，进而可引起肠道细菌移位、菌血症等并发症，严重者可引起肠坏死及消化道大出血等而危及生命。脾静脉急性血栓可引起脾淤血、脾坏死。

早期诊断是治疗和预后的关键。目前还没有被广泛认同的有效的治疗措施。临床上可以选择的措施包括药物治疗、手术治疗、介入治疗。药物治疗原则是早期抗凝和溶栓。抗凝治疗常用口服华法林或皮下注射低分子肝素，总结近年国外报道，单纯抗凝可使40%～60%的APVT再通。抗凝治疗是防止新的血栓形成，并使血管再通。抗凝治疗越早越好。多数学者认为血栓形成3d内溶栓效果最好，7d以内效果尚可。可静脉给予尿激酶溶栓治疗或肠系膜动脉插管溶栓治疗。对于门静脉及肠系膜上静脉血栓形成，手术开腹探査并非首选，因为其与动脉栓塞不同，不能在疾病初期判断缺血肠管与正常肠管间的界限，除非有明确的肠坏死。其他手术方式还包括门静脉取栓术，肠系膜上静脉切开取栓，血栓内膜剥脱术等。由于血栓形成的病理基础未变，术后复发率很高。

近年来报道更多的是介入治疗，主张数字减影血管造影术下选择性血管插管造影，术中在门静脉系统放置溶栓用导管，术后经导管尿激酶溶栓。近年来有些学者采用经皮穿刺肝内门静脉途径溶栓术，取得了满意疗效，认为本法为治疗门静脉血栓的有效治疗手段，对于非急性门静脉血栓形成临床症状缓解率达到94.4%。目前根据患者情况还可选择经颈静脉肝内门体分流术治疗门静脉血栓，本法可直接开通阻塞的门静脉，建立门体分流道，降低门静脉压力，但其近期和远期并发症不容忽视，还需更多循证医学证据。最近国外报道经回结肠途径手术取栓后置入导管持续溶栓治疗的方案，效果满意但病例数有限。本病预后差，早期诊断困难，如诊断不及时病死率高。决定本病预后的关键在于早期确诊，早期治疗。

本病例最终诊断：急性原发性非肝硬化性门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉血栓形成，肠麻痹，血运性肠梗阻，菌血症，急性肾功能不全。

随访情况

患者入院后第3天经血管外科给予数字减影血管造影术下行间接肠系膜静脉造影术，明确诊断后立即给予尿激酶5×U管内溶栓治疗，后给予低分子肝素抗凝治疗2周，改口服华法林3mg，每日1次。共住院治疗21d。患者腹痛缓解，无腹胀，无发热，可进流食，排气排便正常后出院。出院后建议其长期口服华法林，随访半年，患者健在。

来源：中华消化杂志

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