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随着全球老龄化社会的到来和医学技术的快速发展，接受手术治疗的老年患者日趋增多，伴随而来的老年患者术后认知功能障碍（POCD）越来越多的引起人们的重视。
作者：医院麻醉科余奇劲
来源：医学界麻醉频道
一、什么是术后认知功能障碍？
POCD系手术后患者在注意力、记忆力、定向力、知觉、精神运动性行为和睡眠障碍等短暂的器质性脑功能障碍综合征，其特点是昼轻夜重。POCD的诊断多根据临床表现和精神心理学测试,常用的方法是MMSE评分，低于麻醉前基础值2分认为认知功能下降，也有认为低于24分就会出现认知功能缺陷。美国精神病学会诊断标准如下[]：①对环境的意识减退且有转移，集中和保持环境刺激的注意力下降。②至少出现下列2条：知觉障碍；语言不连贯；睡眠清醒节律失调；神经运动性活动增加或减少。③定向失调和记忆减退。④临床表现持续数小时、数日，有时一天之内亦有波动。⑤手术麻醉史。
二、老年手术患者POCD危害的呈现
POCD对老年手术患者的康复显然是极其不利的。老年手术患者一旦发生POCD无论是对自己、家庭还是社会都将带来一系列的困扰。笔者曾治疗1例84岁男性患者,高血压病史30年，糖尿病病史12年。术前盐酸戊乙奎醚1mg肌注，全身麻醉下行左股骨粗隆间骨折开放复位内固定术。手术经过平顺。术后27h左右出现烦躁不安，不自主体动，幻觉。术后第3天患者仍有上述症状，并要求下床，对医务人员的诊疗进行抵抗，对人和物分辨不清，手足不自主运动。头颅CT检查无异常，脑部多普勒检查示大脑中动脉血流狭窄。给苯巴比妥钠0.1g肌注，氟哌啶醇肌注，略有好转，但有反复。术后第5天给予氯丙嗪25mg肌注，每天2次。第6天症状好转，再无发作。第7天会诊时患者神志清醒，思路清晰。住院30d，痊愈出院。
针对上例老年手术患者POCD的危害，我们可以从以下方面做具体分析：
1、自身方面：①精神障碍：术后患者烦躁不安，体动并产生了幻觉；②患者的认知功能大大地降低，对人和物分辨不清，手足不自主运动；③伴随患者精神障碍和认知功能的障碍，患者生活自理的能力也必将大大降低，从而带来生活质量的降低，随之带来的相应并发症，导致患者预后差。
2、家庭方面：①由于患者术后自理能力降低，家里需要花费额外的人力物力来照顾患者；②患者的精神障碍和认知障碍，需要进一步做相关的医疗检查，承担高额的医药费用。这样无疑给患者家庭带来了极大的精神和经济负担。
3、社会方面：①上述老年POCD患者，术后做头颅CT检查、脑部多普勒检查，6天后病情有好转，住院30天后出院，在这30天内占用了大量的医疗资源，加重社会其他人员就医的压力。②患者术后30天恢复较好，假如患者术后恢复情况不好，与高额的医疗费用不成正比，那么它将潜在激化医患关系和增加医患矛盾的风险和不安因素。
三、老年手术患者POCD的危险因素分析
老年手术患者POCD是在中枢神经系统功能减退的基础上，由于手术创伤和麻醉药物诱发，多种因素协同而导致的神经功能障碍。我们从术前、术中、术后三个阶段将老年手术患者POCD可能的危险因素分析如下。
1、术前危险因素
⑴病人一般情况
①年龄：年龄是目前能够确定的诱发因素，病人的年龄与POCD的发生率之间存在显著的相关性，尤其在年龄大于70岁的老年人。这可能与老年病人血流动力学调控能力及中枢神经系统功能减退有关。②基础疾病:一些疾病在发生发展过程中可以产生认知功能障碍的病理基础，通过对大脑微循环、炎症反应、免疫介导及神经毒性级联反应等方式损害患者的认知功能。A.高血压：它是知觉、速度、工作记忆和词字记忆等认知功能障碍的独立影响因素。B.糖尿病:糖尿病通过多种协同机制促进微血管病变，导致大脑皮质灌流降低使认知功能减退。高胰岛素水平也是导致糖尿病患者认知功能减退的独立危险因素。C．心脑血管病变：有心梗和脑中风史的老年病人POCD发生率显著增加。脑血管病变者术后POCD发生率增高可能与脑血管的自动调节功能受损以及容易引起脑梗塞有关；颈动脉狭窄往往与脑、冠状血管病变共存，当血压下降时易造成脑血供的降低。D．慢性阻塞性肺疾病（COPD）：COPD可导致低氧血症和高碳酸血症，进而引起呼吸、循环、肝肾及中枢神经系统等受损，尤其是对中枢神经系统产生明显产生明显影响，引起记忆力、计算力等认知功能的改变。E.精神疾病：有精神病家族史的病人术后容易出现精神症状。
⑵受教育程度
受教育程度对术后认知功能障碍的影响，仁者见仁智者见智。有的人认为受教育程度高者术后认知功能障碍可能多见，他们认为受教育程度高的人对手术认识要宽广一些，对术后生活质量要求高一些，他们对手术及其结果的过于担心而导致POCD的发生率升高。然而，也有人认为受教育程度低的人POCD的发生率高。目前尚无这一问题具体的统计、调查分析。
⑶工作环境与生活习惯
长期生活在紧张的竞争的环境中，以及长期大量的饮酒吸烟或高脂高胆固醇膳食也是发生老年手术患者POCD的危险因素。
2、术中危险因素
⑴药物因素
①抗胆碱能药物，如东莨菪碱、阿托品与术后早期认知功能障碍有关。该类药物导致与剂量相关的记忆功能损害。用作术前药时，东莨菪碱的致遗忘作用最明显，阿托品的作用强度次之。②镇静药，代谢缓慢的镇静药如苯二氮卓类药物可造成术后短暂的认知功能降低。③全身麻醉药,目前尚无足够的证据表明全身麻醉药物与POCD有确切的关系。由于存在蓄积作用，全身麻醉药在麻醉结束后的一段时间可维持低水平血浓度，这或许是术后近期认知功能低下的一个可能因素。但是，肖军等发现接受丙泊酚或七氟烷麻醉的老年患者非心脏手术POCD降低[3]；也有研究发现心肺转流术中，丙泊酚保护了大脑的氧合，且丙泊酚对术后认知功能无影响[4]。④局部麻醉药是否诱发POCD还有待研究。⑤其他药物;a.长期服用三环类抗抑郁药、抗癫痫药物、组胺H2受体拮抗剂、心脏药物(如地高辛、β受体阻滞剂)、皮质甾体类、非甾体抗炎药也使发生POCD的危险性增加。b.术前服用化疗药物：化疗药物具有中枢神经系统毒性，如异环磷酰胺、氟尿嘧啶等。
⑵麻醉方式
目前还没有肯定的证据表明全身麻醉比部位麻醉更易引起老年手术患者POCD。有研究者对名年龄大于60岁行非心脏手术的患者进行研究发现：全身麻醉与局麻患者术后3个月认知功能障碍发生率无统计学差异。在另一项研究中，研究者比较硬膜外麻醉与全身麻醉对老年患者术后认知功能障碍的影响，结果证实无论是近期（1周）还是远期（6个月），二者的影响均无显著差异。
⑶手术类型
张挺杰等回顾性研究证实,POCD的发病率与手术类型有关[5]。体外循环心脏直视手术后，83%的病人术后很快出现POCD，这种认知功能异常在相当一部分病人可持久存在。这可能是心肺转流术中由于酸碱比率调节时动脉血二氧化碳分压的改变引起脑血流量的增加而增强了POCD。另外，体外循环时间过长也是老年病人术后POCD的危险因素之一。
⑷围术期精神因素
围术期精神过度紧张和焦虑可促使术后精神障碍的发生。对手术不了解或存在众多的未知，易产生担心、焦虑和恐惧情绪，也与术后认知功能障碍的发生有关。术中知晓对病人术后行为、情感及康复过程有不同程度的影响，可诱发焦虑、濒死感，反复恶梦，不愿与别人谈及术中的不良经历等精神心理症状。
3、术后危险因素
（1）苏醒期躁动是术后常见并发症之一，也属于POCD。躁动是全身麻醉苏醒期较严重的并发症，疼痛是诱发和加重躁动的最常见原因，占92.44%[6]。躁动发生的机制仍不完全清楚。目前认为可能是全身性麻醉药作用于中枢神经系统，且对中枢神经的抑制程度不一致，因此，恢复的时间也不同。麻醉药物中枢性抑制作用消失后，患者意识虽已恢复，但部分麻醉药物的残余作用致使大脑皮层与上行网状激活系统高级中枢的功能仍未全部复原，从而影响患者对感觉的反应和处理，发生躁动。
（2）不良的术后环境可影响病人的睡眠质量，甚至可造成病人的精神恐惧。郭权等研究认为，手术麻醉术后恢复期过渡不平稳是导致老年病人术后认知障碍的主要原因，术后的低血压、低氧血症、血糖的波动以及电解质紊乱等均与POCD有关[7]。但Moller等通过对围手术期血氧分压(SpO2)和血压进行严密观察，认为低氧血症和低血压不是造成认知功能紊乱的直接原因[8]。
（3）术后疼痛是机体对伤害性刺激的反应，但持续不断的疼痛，具有病理性危害。术后疼痛若得不到缓解会诱发患者产生癔病样的幻觉，导致出现术后认知功能障碍。此外，术后并发症、水电解质代谢紊乱、手术不顺利或需再次补充手术以及其他不利的环境因素等也是术后认知功能障碍发生的可能原因。
四、老年手术患者POCD的发病机制探讨
老年手术患者POCD的确切机制至今仍不十分清楚，一般认为是中枢神经系统、内分泌系统和免疫系统功能紊乱多因素引起的疾病。目前认为老年患者POCD是在老年患者中枢神经系统功能减退的基础上，由手术创伤和麻醉药物诱发，多因素联合作用的结果。Wan等在大鼠模型上做炎性细胞因子对中枢神经系统认知功能障碍发展的作用，结果表明在神经安定麻醉下行脾切除术触发了和海马炎症反应有关的认知功能减退[9]。在异氟醚诱导中发现：β淀粉样蛋白聚集和细胞凋亡可能是POCD的危险因素[10]。Gunstad等发现C反应蛋白同认知功能有显著的依赖关系，包括注意力等精神性功能、执行功能、记忆力以及视觉空间能力[11]。也有研究认为老年性痴呆和tau蛋白改变有关，但是Planel等研究发现麻醉和tau蛋白变化有联系，其结果表明tau蛋白磷酸化并不是麻醉本身引起的，而是麻醉中低温抑制了磷酸酶活性并继发tau蛋白过度磷酸化，这也许与POCD发生相关[1]。
五、老年手术患者POCD的防治策略思考
1、术前积极护理干预
护理人员要提高对POCD的认识，全面了解老年人POCD发病机制及其生理学、神经生化、分子生物学等学科的知识,认识早期诊断的依据和标准，提早采取措施，做好积极的护理干预。
西医院普外科刘利[1]等对腹部手术后38例发生POCD患者开展以下研究：分析护理干预与认知功能障碍患者康复时间之间的关系。38例POCD患者中的15例，术前已经考虑到患者有基础性疾病，且有一定的心理压力和思想顾虑，针对性地进行了心理疏导，包括向患者提供手术信息，向其说明手术中可能出现的不适及如何配合，手术室的环境，手术医师及麻醉等情况，认真倾听患者的倾诉，了解并矫正患者不良的思想、情感及信念，耐心回答患者的质疑，以减轻患者由于不了解手术而产生的害怕情绪。同时，向家属讲明老年患者术后可能发生认知功能方面的改变，取得患者家属的充分理解与支持。38例POCD患者中的另外23例，由于对POCD认识的不足以及未能及时发现患者的心理压力和思想顾虑，没有进行定向心理疏导，也未能在术前与家属就可能出现POCD进行充分的交流与沟通，只是进行了术前常规教育。她们得到以下结果：15例术前考虑到有发生POCD的可能而对患者及家属进行针对性心理疏导，11例术后48h内精神异常即恢复正常，占73％(11／15)；4例在72h后恢复正常，占27％(4／15)。术前没有进行针对性心理疏导仅进行了术前常规教育的23例POCD患者中，仅有2例术后48h恢复正常，只占9％(2／23)；14例72h后恢复正常，占61％(14／23)；7例96h后恢复正常，30%（7/23)。
因此，我们认为对于存在POCD高危因素的患者术前如果能预见到发生POCD的可能，并进行针对性的心理疏导就可以使POCD患者得到较早恢复。
2.术后全面的综合护理干预
华中科技大学同医院外科吴明珑[1]等人对42例全身麻醉手术后出现POCD的老年患者进行综合护理干预，取得理想的治疗效果。42例患者中，男27例、女15例，年龄62～81岁，平均70．4岁。文化程度：小学及以下26例，初中及高中13例，大专及以上3例。所有患者均在气管插管全身麻醉下施行手术，手术时间1．5～8．0h，平均3．2h。术后均应用镇痛泵自控镇痛。42例患者均在术后24h内出现不同程度的精神症状，血生化检查排除电解质紊乱、酸碱失衡、肝肾功能异常和其他代谢性疾病。头颅CT扫描排除颅内出血、血栓形成等脑血管意外及器质性病变。神经系统体检未发现阳性体征。给予对症支持治疗，并进行综合行为干预，包括包括一般护理、心理护理、安全防护、认知行为干预等。在家属情感干预的基础上，针对不同类型的认知功能的受损范围采用相应的认知功能训练方法能激发患者主动性的思想活动，调动大脑的兴奋性，同时辅以调整病房环境、音乐运动疗法等心理行为干预方法，有效地避免了进一步认知功能损害和持续性认知功能丧失的发生，这种积极的心理干预和支持能帮助患者较早地克服对自我、环境及疾病的错误认知，重建正确的心理防御机制，从整体上促进了患者的心理和机体痊愈。结果所有患者术后均无严重并发症，手术切口愈合。认知功能于发病后3—11d(平均6．8d)逐渐恢复，痊愈出院。住院时间18～26d，平均21．6d。出院时MMSE和wMMQ均恢复正常。以上研究结果表明：对POCD发病特征的充分认识和针对性的认知护理干预是POCD护理的一项关键内容；全面的综合护理干预可有效地促进POCD老年患者认知功能恢复。
3、有效术前和术后沟通
医院赵红[1]等选择60例择期手术患者，随机分为治疗组（30例）和对照组（30例），两组患者均给予常规护理治疗。治疗组自手术前3d开始采用认知护理疗法干预，具体措施包括，术前：①加强与患者之间的沟通，重视患者的个性特征，增加患者对医务人员的信赖感及手术的安全感；②了解并矫正患者不良的思想、情感及信念，帮助鼓励患者重建新的正确认知；③有意识地帮助患者回忆曾经的光荣经历，激发患者战胜疾病的勇气和信心；④认知功能训练：日常物品的识记、现实环境导向训练2次/d，每次10min，怀旧活动训练1次/d，每次30min。两组手术后均注意保持适当的血压和脑血流量以及水电解质平衡，并维持血糖的稳定，可给予适当的镇静止痛。此外，治疗组干预措施如下：①患者自术后次日在家属的帮助下，采用直接问或启发性提问方式，引出患者自动性思想；②帮助患者回忆术前曾经进行过的认知功能训练。她们得到如下结果：术后3d、7d，两组患者MMSE评分和HDS评分均有不同程度的降低（P＜0.01）；但对照组下降更明显，两组MMSE评分和HDS评分有显著性差异（P＜0.05）。基于以上研究发现，我们可以认为：有效的沟通和认知护理疗法能减少老年手术患者POCD。
4、准确选择围术期干预措施
陕西电子四○九医院麻醉科姜建利[1]等比较了四种措施防治老年患者POCD的效果。他们将例准备接受手术治疗的老年患者随机分为五组，Ⅰ组按正常围手术期治疗护理不接受特殊的防治措施；Ⅱ组接受特定心理行为干预；Ⅲ组围手术期用加兰他敏；Ⅳ组术后镇痛；Ⅴ组围手术期特定的心理行为干预结合加兰他敏及术后镇痛。分别观察记录五组术前1d和手术后2-9d的认知功能。所有病例术前MMSE测试均无认知功能降低，组间比较无显著性差异(P0．05)。术后第2，5，7，9天POCD发生率比较：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组间比较无显著性差异(P0．05)，与I组比较有显著性差异(P0．05)，表明Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组可以减少POCD发生率，但防治效果三组间没有明显的差异；V组和I组比较有显著性差异(P0．01)，与Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组有显著性差异(P0．05)，表明V组可以明显的减少POCD发生率。以上研究结果提示：在围术期特定的心理行为干预结合加兰他敏及可靠、安全的术后镇痛可有效防治POCD，其效果比单纯心理行为、加兰他敏或术后镇痛一种措施效果好。
5、麻醉医师对老年手术患者POCD的重视
为有效的防治老年手术患者POCD，我们认为麻醉医师务必认真做好以下工作：①麻醉医师应通过术前访视了解患者的心理状态，消除患者对麻醉、手术操作的顾虑保持患者血糖、血压的稳定，改善脑供氧，维持酸碱、电解质平衡和内环境的稳定。②合理选用术前用药。术前给予适量阿片类镇痛药可减少患者紧张与焦虑。由于抗胆碱类药物可能与麻醉后的兴奋症状相关，避免用容易透过血脑屏障的抗胆碱类药物，如戊乙奎醚、东莨菪碱等，必须使用时选择不容易透过血脑屏障的抗胆碱类，如山莨菪碱、格隆溴安、阿托品等。对于POCD的高危人群如高龄、大手术、术中大出血可能、低血压等，应避免使用这类药物。③术中充分给氧，维持血流动力学的稳定，保持内环境的平稳可减少POCD的发生率。④对于术后发生的精神和情感反应需在积极治疗原发疾病的同时，做好心理护理和治疗。应避免意外伤害，对严重的躁动等兴奋反应可适量使用阿片类镇痛药或镇静药，症状重时用氟哌啶醇等镇静类药物、抗精神类药物对症处理；设专人监护，加强安全防护。
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余奇劲（--），男，湖北咸宁人，医学博士，副主任医师，武汉大学硕士研究生导师，主要从事围术期中枢神经功能调控与麻醉安危及相关哲学问题的研究。
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