腹腔镜胃癌手术适应证由早期胃癌逐步拓展到较早的进展期胃癌，淋巴结清扫范围亦由D1、D1+逐步发展到标准D2。但由于胃周淋巴转移途径广泛，术中解剖层面和需要处理的血管复杂，胃癌尤其是进展期胃癌行腹腔镜手术仍需要很高的技术要求。因此，如何规范、合理地实施腹腔镜胃癌根治术，仍是国内外学者所关心的热点问题。本文将结合笔者余例腹腔镜胃癌手术的体会，谈谈腹腔镜胃癌根治术规范化实施过程中值得重视的几个问题。

　　1.腹腔镜胃癌根治术的操作原则

　　腹腔镜技术的微创优势只有在确保手术根治性的基础上才能成立，因此，腹腔镜胃癌根治术必须严格遵循与开腹手术相同的根治原则。腹腔镜下根治性切除的概念至少也应包括以下3个方面：

　　（1）充分切除原发灶及浸润的周围组织或器官，保证足够的肿瘤切缘。

　　（2）彻底清扫胃周淋巴结。

　　（3）完全消灭腹腔内脱落的肿瘤细胞。

　　2.腹腔镜胃癌根治术的适应证选择

　　年版日本《胃癌治疗指南》（以下简称”指南”仍将腹腔镜手术指征限定于早期胃癌。“指南”认为，以下两类远端胃癌行腹腔镜手术可以获得R0切除：

　　（1）对于临床分期T1N0M0的病例，可适当缩小胃切除程度（保留幽门）和（或）淋巴结清扫范围（DO、D1、D1+）。

　　（2）对于临床分期T1N+M0的病例，标准根治手术必须包括远端胃大部切除（至少2/3胃）、D2淋巴结清扫，肉眼安全切缘至少距病灶2cm。

　　局部进展期胃癌的腹腔镜手术至今仍未被纳人“指南”；而我国年公布的《腹腔镜胃癌手术操作指南》中规定腹腔镜胃癌D2根治术的适应证为ⅠB期、Ⅱ期及部分Ⅲ期病例。但近年来越来越多研究表明，腹腔镜手术治疗局部进展期胃癌实际上已被普遍接受，并广泛开展，而且某些单中心的数据已经证实了其良好的远期疗效。因此，对于具备丰富腹腔镜手术经验的单位，只要能完成标准的D2淋巴结清扫，就可以按临床研究的形式探索性地开展腹腔镜局部进展期胃癌根治术。

　　3.手术入路和淋巴结清扫顺序的程序化

　　为使淋巴结清扫进程更加流畅，术野暴露更加理想，同时避免手术体位频繁变动和对病变胃壁组织的反复钳夹，医院通过余例腹腔镜胃癌手术的临床实践，已经探索出一套成熟且可被复制的腹腔镜胃癌根治术操作规程。

　　以胃上部癌行根治性全胃切除术+D2淋巴结清扫术为例，我们将胃周淋巴结分成幽门下区域（No.6淋巴结）、胰腺上缘区域（No.7、8a、9、12a、11p淋巴结）、脾门区域（No.10、11d淋巴结）和贲门周围区域（No.1、2淋巴结），并按“No.6→No.7、8a、9、11p→No.5、12a→No.1→No.4sa→No.10、11d→No.2”的顺序进行清扫，这样能将需清扫的胃周各组淋巴组织由下至上连成一片，最大限度地遵循了“整块切除”的原则。

　　3.1幽门下区域淋巴结清扫离断胃结肠韧带，进入小网膜囊，以胃结肠系膜间隙为解剖入路。于胰十二指肠上前静脉与胃网膜右静脉汇合部上方离断胃网膜右静脉。循胃网膜右静脉于胰头表面向上可进一步显露胃十二指肠动脉及胃网膜右动脉根部，于胰头上缘胃网膜右动脉根部上血管夹后予以离断。整块切除幽门下脂肪淋巴组织，完成No.6淋巴结的清扫。

　　3.2胰腺上缘区域淋巴结清扫胰腺上缘淋巴结区域需要清扫的淋巴结包括No.5、7、8a、9、11p、12a。我们的清扫顺序为自左至右，先以脾动脉起始段为解剖入路，清扫No.11p淋巴结，接着清扫No.9、7淋巴结和No.8a淋巴结，最后以肝总动脉发出胃十二指肠动脉和肝固有动脉分支处为手术入路，清扫No.5、12a淋巴结。实际上前一站淋巴结的清扫均为下一站清扫创造便利条件。

　　3.3脾门区淋巴结清扫对局部进展期胃癌行腹腔镜保脾脾门区淋巴结清扫术需要很高的腹腔镜手术技巧，国内外仅少数几家单位能开展此项术式。

　　笔者至今已成功开展余例，并总结出一整套针对腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫术的手术操作流程，我们将其称为“三步法”：病人取头高脚低15～20。并向右倾斜20～30°体位，主刀医生位于病人两腿之间，助手及扶镜手均位于病人右侧。

　　第一步，脾下极区域淋巴结清扫：充分暴露胰腺上缘进入胰后间隙可显露脾下叶血管或脾下极血管。助手右手提起该血管表面的脂肪淋巴组织，超声刀非功能面紧贴血管向脾门方向分离，于胰尾末端、脾下极附近可显露胃网膜左血管根部，裸化胃网膜左血管后，于其根部上血管夹并予以离断。并以此离断点为脾门淋巴结清扫的起始点向脾门方向离断1～2胃短血管。

　　第二步，脾动脉干区域淋巴结清扫：超声刀从中部沿脾动脉表面的解剖间隙向脾门方向裸化脾动脉干至脾叶动脉的分支处。此时，常常会遇到由脾动脉发出的胃后动脉，应于其根部上血管夹后离断，完成No.11d淋巴结的清扫。

　　第三步，脾上极区域淋巴结清扫：助手应夹住胃短血管向上方牵引，超声刀紧贴胃短血管根部细致地解剖其周围脂肪淋巴组织，裸化胃短血管并确认其走向胃壁后，于根部上血管夹后予以离断，彻底地清扫脾门区前面脂肪淋巴组织。当胰尾位于脾下缘并离脾门有一定的距离时可清扫脾门后方淋巴结。

　　3.4贲门区淋巴结清扫完成No.5和No.12a淋巴结的清扫后，向右分离肝十二指肠韧带前叶的右侧打开一个“窗口”，为下一步离断肝胃韧带提供准确的切入点。然后翻转胃大弯显露肝十二指肠韧带前叶已打开的“窗口”超声刀紧贴肝下缘离断肝胃韧带至贲门右侧，完成No.1淋巴结的清扫。

　　完成No.4sa和No.10淋巴结清扫后，保持脾门区淋巴结清扫的体位不变，顺势进行贲门区No.2淋巴结清扫。助手将分离的大网膜和脾胃韧带移至右下腹，同时向右下方牵拉胃底部胃壁，从脾上极开始沿膈肌向食管裂孔方向分离胃膈韧带。在分离过程中若遇到参与胃底供血的左膈下动脉胃底支，应将其裸化并于根部离断，彻底完成No.2淋巴结清扫。

　　4.消化道重建

　　安全有效的消化道重建关系到围手术期的手术相关并发症以及病人术后的生活质量，是手术成败的关键环节之一。腹腔镜胃癌手术后消化道重建方式选择的基本原则与开腹手术一致：

　　（1）在保持消化道连续性的同时,最大限度保留消化道生理功能，以提高胃癌病人术后的生活质量。

　　（2）手术并发症和后遗症少。

　　（3）手术操作安全、快捷、简便。

　　4.1腹腔镜胃癌手术后消化道重建途径目前，腹腔镜胃癌手术后消化道重建途径分为全腹腔镜、腹腔镜辅助和手助腹腔镜下重建3类。由于手助腹腔镜下消化道重建需要术者通过腹部小切口和蓝碟（Lap-disc）装置，将手伸入腹腔内完成腹腔镜下的消化道重建，不仅影响了腹腔镜下的手术视野，而且Lap-disc装置易损坏且价格昂贵，因此应用较少，本文主要讨论腹腔镜辅助和全腹腔镜下的消化道重建。

　　4.2腹腔镜胃癌手术后消化道重建方式腹腔镜远端胃癌根治术后消化道重建方式主要有BillrothⅠ式、BillrothⅡ式和Roux-en-Y吻合3种。BillrothⅠ式吻合后的胃肠道最接近于正常解剖生理状态，食物经过十二指肠，一方面与十二指肠液、胆汁和胰液混合后，能减少或避免胆汁、胰液反流入残胃，从而减少了残胃炎或残胃癌的发生；另一方面也能有效地刺激胆囊收缩素细胞分泌胆囊收缩素，降低术后胆囊炎、胆石症的发生率。因此，BillrothⅠ式吻合是我们较为推荐的腹腔镜远端胃癌根治术后消化道重建方式。

　　我们借鉴Kanaya等开展了全腹腔镜下BillrothⅠ式三角吻合法（Delta-shapedanastomosis），并于年在国内首次报道该吻合方式的近期疗效，结果显示三角吻合重建时间较短，吻合口径大且吻合口漏发生率低，是一种安全可行、值得推广的重建方式。但是，如果肿瘤累及幽门管或十二指肠，为了保证肿瘤的根治性切除，应行BillrothⅡ式吻合。

　　胃癌行全胃切除术后的消化道重建术式繁多,仅已报道的就达70余种，尽管如此，其最佳的重建方式仍无定论。但根据消化道重建“简便、安全、有效”的原则，国内外大多数学者都推荐无储袋的食管空肠Roux-en-Y吻合作为全胃切除术后消化道重建的首选术式。随着腹腔镜技术的发展和吻合器械的进步，人们已能在满足手术根治度的基础上完成全腹腔镜下吻合，达到了腹腔镜外科更高的微创境界。

　　经口底钉座置入装置吻合是一种全腹腔镜下新的吻合方式，由Jeong等首先报道，临床近期效果满意。我们中心目前已成功采用抵钉座置入装置行腹腔镜下的食管空肠吻合30余例，取得了较好的近期疗效。全腹腔镜下切割缝合器吻合最早由Uyama等报道，吻合原理与“BillrothⅠ式三角吻合法”类似，不仅免去了圆型吻合器需行荷包缝合与置入砧座这两个较困难的步骤，而且吻合口大小较少受食管或空肠管径的限制，能降低术后发生吻合口狭窄的发生率。但是该术式需要很高的腹腔镜手术技巧，应该根据自身实际情况谨慎开展。

　　对于可R0切除的近端胃癌，原则上应行全胃切除术，仅T1期病人可考虑行近端胃大部切除术，但是必须保留远侧1/2以上的胃。因此，我中心仅对能够保留大部分远端胃的早期近端胃癌病人行腹腔镜辅助根治性近端胃大部切除术，并常规实施食管胃吻合的重建方式。

　　5.重视多中心协助，开展RCT研究

　　我国数量庞大的胃癌病例与远远落后于日韩的学术地位形成了鲜明的反差。究其原因，我们缺乏高质量的临床试验，没有将临床工作中取得的成果转化为高级别循证医学证据。时至今日，腹腔镜胃癌外科领域仍有诸多争议，如腹腔镜脾门淋巴结清扫的远期疗效、腹腔镜手术能否成为进展期胃癌的标准治疗手段、C02气腹是否促进肿瘤细胞腹腔内播散以及腹腔镜下最佳消化道重建方式的探索等。因此，我国的腹腔镜外科学者应重视多中心协作，尤其应致力于开展多中心大样本的前瞻性随机对照研究，为我国腹腔镜胃癌外科事业的发展和国际学术地位的提升做出应有的贡献。

　　参考文献（略）

（来源：全文发表于《中国实用外科杂志》，，34（07）:-.作者单位：福建医院）

《外科创新论坛》







































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