正确认识癌症——复发?转移性胃癌指导方针解说

（1）胃癌的扩散方式以及复发和转移

在考虑胃癌的治疗方法之前，首先重要的是要把握好自身的身体状况。这里根据日本胃癌学学的”胃癌治疗指导方针”，对胃癌的扩散方式、复发?转移胃癌的治疗方法等进行一些相应的解说。

胃癌的扩散方式以及复发和转移

最初出现胃癌的部位是胃部最内侧的粘膜，癌症扩大后会逐渐侵入胃壁深处，不久便会使胃壁破裂，在胃部表面形成癌症，癌细胞有时也会到达其他的内脏器官，这是胃癌发展的基本顺序。其后，进入血管和淋巴管的癌细胞到达其他脏器并形成癌症，这便是所谓的“转移”。胃癌转移有以下3种主要的转移情况。

?淋巴转移

癌细胞通过淋巴管转移到淋巴结，是胃癌中最多见的转移。

?血行转移

癌细胞经由血管转移到肝脏、肺等其他脏器。

?腹膜播散转移

癌症发展破坏胃壁时，癌细胞会散乱在腹腔各处，转移到其他脏器。

此外，经过手术后看似治愈的癌症，再度出现的状态就被称为“复发”。在手术时，极其细小通过肉眼和检查无法发现的癌症随着时间的推移逐渐增大的情况也时有发生。胃癌复发根据部位不同也有以下几种类型。

?腹膜复发（癌性腹膜炎）

是胃癌中最多见的复发类型。发展中的癌症到达胃体表面时，癌细胞会散落到腹部各处，在其他脏器扎根并增大的状态。

?肝复发

胃壁的癌细胞经由血液进入肝脏并就此扎根增大的状态。

?淋巴结复发

癌细胞从胃壁淋巴管流入淋巴腺并增大的状态。

?残胃复发

胃切除手术中后，残留部分复发癌症的状态。

?远处器官复发

癌细胞经由血液、淋巴液到达肺、骨、脑等远处器官并增大的状态。

（2）——决定治疗方法的基准“TNM分类”

决定治疗方法的基准“TNM分类”

胃癌在初次发病、转移、复发等所有阶段，都是以国际标准“TNM分类”为基准来确定治疗方案的。TNM分类是指调查肿瘤的规模（T：tumor＝肿瘤）、周围淋巴结的转移情况(N：lymphnodes＝淋巴结)、向其他脏器转移的情况（M：metastasis＝转移）后，以此为基础判定病情所处的阶段，简单来讲就是根据胃癌进展的程度和转移的情况来决定治疗方法。下面就对TNM分类分别进行说明。

TNM分类中的T

肿瘤规模（T）表示的是癌细胞侵入胃壁的深度。胃壁共有5层，每一层都有相应的名称。从最内层开始依次是粘膜（M）、粘膜下层（SM）、肌层（MP）、浆膜下层（SS）和浆膜（S），癌细胞停留在内层意味着病情较轻，癌细胞到达胃壁5层中的哪一层称为”浸润深度“，浸润深度分为以下T1a（M）至T4b（SI）6个阶段。

胃癌浸润深度分类：

T1a（M）：局限在胃黏膜

T1b（SM）：到达胃黏膜下层

T2（MP）：到达胃肌层

T3（SS）：到达胃浆膜下层

T4a（SE）：越过浆膜出现在胃部表面

T4b（SI）：不仅出现在胃部表面，癌细胞还持续扩散到其他脏器

TNM分类中的N

周围淋巴结转移（N）是由癌细胞周边淋巴结的转移个数决定的，分为转移个数为0的N0至转移个数为7个以上的N3等4个阶段。

N0：无淋巴结转移

N1：淋巴结转移个数为1~2个

N2：淋巴结转移个数为3~6个

N3：淋巴结转移个数为7个以上

TNM分类中的M

向其他脏器转移的情况（M）是判断有无向肝脏、肺、腹膜等其他远处脏器转移的基准。

M0：无远处转移

M1：有远处转移

（3）根据TNM分类，确定治疗方法

在选择治疗方法时，首先有无远处转移对治疗方法的选择会有很大的影响。有远处转移时，一般不采取积极的手术治疗，而是选择化学疗法等。而没有远处转移的情况下，根据癌症深度的不同，手术的方法也会有所变化。深度越大要做的手术就越复杂。下面对各种治疗方法逐一进行解说:

?EMR（内镜下粘膜切除术）、ESD（内镜粘膜下剥离术）

两种方法都是利用从口部伸入的内窥镜切除癌细胞。这种方法适用于没有淋巴结转移的早期癌症。

?淋巴结清扫

切除已经有癌细胞转移的淋巴结，或者今后有可能转移到的淋巴结。切除范围按照从小到大的顺序依次为D1、D1+、D2。

?普通手术（常规手术）

切除2/3以上的胃以及D2淋巴结清扫是在胃癌治疗中经常进行的手术。在很多情况下，切除胃出口部分，把剩余部分与肠缝合在一起。根据患者的病情，有时需要切除整个胃，直接把食管与肠缝合在一起。

?非常规手术

指胃的切除范围或淋巴结清扫范围与常规手术相异的手术，分为“缩小手术”和“扩大手术”两种方式。缩小手术是指淋巴结清扫范围较小（D1或D1+）或胃的切除范围在1/3以下的手术。胃部少量切除可以保留胃出口处的“幽门”，其优点是可以防止食物反流等。而扩大手术是指把有癌细胞转移的邻近脏器（胰腺、脾脏或大肠、肝脏的一部分等）一并切除（合并手术）、或为了预防转移对远处淋巴结进行清扫（扩大清扫）的手术。在没有远处脏器转移的情况下，合并手术有一定的治疗效果。而扩大清扫并非十分有效，因此近年来不太使用。

?化学疗法（药物治疗、抗癌剂治疗）

胃癌发展到无法手术的时候，如果没有肝脏、淋巴结、腹膜等转移，可以使用抗癌剂进行治疗。初次治疗时推荐同时使用名为“S-1”和“顺铂”的抗癌剂。二次治疗时所使用的抗癌剂每个患者都会有所不同，基本上单独或一起使用初次治疗时没有使用过的药剂。有腹膜转移的情况下，根据研究报告，同时使用“氨甲喋呤”和“5-FU”、或单独使用“5-FU”、以及“紫杉烷类药物“等都是具有一定效果的。但是，仅仅使用抗癌剂是很难治愈胃癌的，对于高龄患者或全身状态不佳的患者而言需要慎重考虑抗癌剂的使用。根据具体情况，有时使用抗癌剂并非为了治愈癌症，而是为了减轻病症、延长生命。

?放射线疗法

指使用高能量X射线缩小胃癌病灶的治疗。运用一种叫做”直线加速器“的大型治疗机器，从身体外部照射进X线。效果并不像手术一样可以确切掌握，因此目前治疗的主要目的是消除疼痛、扩大狭窄区域。

?姑息性手术

姑息性手术的目的并非是治疗癌症本身，而是为了减轻症状。例如，胃癌在腹膜再度复发时，有时小肠或大肠会产生癌细胞增殖而导致无法进食。如果患者仍有体力，可以期待继续生存的情况下，可以在肠道中放置导管，或者可以进行把狭窄部分切除的手术。但是，由于存在手术风险，即手术之后情况反而更加恶化，因此需要慎重考虑是否要进行姑息性手术。

?对症治疗

还有其他一些疗法，比如可以使身体加热的“温热疗法”等。单独使用很难提高以根治为目标的治疗效果，可以和抗癌剂同时使用。

（4）术后护理根据病情所处的阶段决定

术后治疗根据癌症的分类阶段来确定。癌症分类阶段根据之前解说的TNM分类，又分为从程度最轻的IA到发展程度最严重的IV八个阶段。可以认为对同一阶段的癌症而言，其确立的治疗内容基本是相同的。

在考虑术后护理时，需要注意以上分类英文字母左边的数字Ⅰ～Ⅲ。阶段Ⅰ：观察一段时间的病情发展。阶段Ⅱ和Ⅲ（深度T1、T3SS，除淋巴结无转移以外）：为了防止复发，需要使用抗癌剂治疗（辅助化疗）。阶段Ⅳ：继续化疗和对症治疗。阶段Ⅱ中所进行的辅助化疗在很长一段时间内被认为没有确实的延长寿命的效果，但在年其有效性得到了证明，如今已作为标准疗法运用于治疗当中。

被推荐接受胃癌治疗指导手册以外的治疗时

以上是根据“胃癌治疗指导手册”对胃癌基本治疗进行的解说，指导手册制定了基本的治疗方案，汇总了进行过临床调查、通过研究数据已被证明的治疗方法。作为新型治疗法，靶向治疗药物的开发备受期待。然而由于胃的构造复杂，与其他癌症相比较，胃癌靶向治疗药物的开发较为缓慢，目前对开发中的靶向治疗药物（西妥昔单抗、曲妥珠单抗、拉帕替尼、舒尼替尼等）正在计划和实施临床试验。关于已经被医学研究会等证明其效果并开始进行的治疗方法，应当与主治医生详细地进行讨论后再决定治疗方针。

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