本文原载于《中华消化外科杂志》年第9期

近20年以来，随着外科医师手术技巧的不断提高以及手术设备如腹腔镜的逐渐普及发展，微创手术可减小患者手术打击，加快术后恢复时间，缩短住院时间，降低治疗费用[1,2,3,4]。LC和腹腔镜辅助胃癌根治术已得到广泛开展，而腹腔镜胰十二指肠切除术由于胰头区域的精细解剖，复杂的消化道重建，对术者手术经验要求高等原因，仍然未得到广泛开展[5]。这与二维平面腹腔镜视野造成术者观察腹腔情况时缺乏立体观察，深度知觉无法通过2D影像得以感知，对于腹腔内器官与不同组织的远近和前后关系无法做出准确判断，不能较好掌握术中解剖层次，影响解剖及手术的精确性等因素有关。近年来3D高清腹腔镜在腹部手术中得到了广泛运用[6,7,8]。本研究回顾性分析年7月至年3月我科收治的例行胰十二指肠切除术患者的临床病理资料，旨在探讨3D腹腔镜胰十二指肠切除术的临床应用价值，比较3D腹腔镜胰十二指肠切除术与开腹手术的临床疗效。

1.1　一般资料

采用回顾性队列研究方法。收集例行胰十二指肠切除术患者的临床病理资料，其中男例，女例；年龄12～75岁，平均年龄55岁。例患者行3D腹腔镜胰十二指肠切除术设为3D腹腔镜组，例行开腹胰十二指肠切除术设为开腹组。两组患者的性别、年龄、BMI、美国麻醉医师协会(ASA)分级、伴发疾病、既往腹部手术史以及术前胆道引流一般资料比较，差异均无统计学意义(P0.05)，具有可比性；两组患者原发疾病比较，差异有统计学意义(P0.05)。见表1。患者均由同一组医师完成手术。本研究通过我院伦理委员会审批。患者及家属术前均签署手术知情同意书。

1.2　纳入标准和排除标准

纳入标准：(1)术前影像学及术后病理学检查均诊断为胰头肿瘤、壶腹周围癌等。(2)无肿瘤远处转移迹象。(3)肿瘤未侵犯门静脉、肠系膜上动静脉、下腔静脉等，无需联合血管和(或)器官切除。(4)无严重的心、肺、肾、脑等器官功能不全。

排除标准：(1)依从性差难以严格遵医嘱者。(2)围术期资料不完整者。(3)存在严重合并症经积极调整后手术耐受性仍较差者。(4)仅行姑息性手术治疗者。

1.3　手术方法

3D腹腔镜胰十二指肠切除手术操作：患者取仰卧位，采用5孔法置入Trocar，脐下10mmTrocar作为观察孔，左侧锁骨中线脐上12mmTrocar作为主操作孔，右侧锁骨中线脐上12mm及左右侧肋缘下腋前线分别置入5mmTrocar作为辅助操作孔。术中探查排除远处器官、腹膜等转移灶后，运用超声刀打开胃结肠韧带，探查肿瘤可切除性后，行全腹腔镜根治性胰十二指肠切除术。消化道重建顺序均采用Child法，其中胰肠吻合使用植入式胰管空肠吻合术：平门静脉左缘离断胰颈时保留胰管0.2～0.5cm，适当游离胰腺残端，断面充分止血，胰管内置入带有侧孔的硅胶管作为胰管支撑管，以4－0可吸收缝线将硅胶管固定于胰腺断面。植入式胰管空肠吻合在胰腺残端与空肠襻之间行4层缝合。(1)第1层缝合：先于胰腺上缘距胰腺残端0.5～1.0cm处用4－0Prolene线将胰腺全层与空肠浆肌层做水平褥式缝合，暂不打结；同法于胰腺下缘做褥式缝合，缝线于空肠浆肌层内相互交锁，2针分别打结(缝合针数依胰管直径而定，缝合2～4针)；于胰管对应的空肠处全层切开空肠，切口大小与胰管直径相当，将胰管支撑管远端插入空肠切口，开始第2层缝合。(2)第2层缝合：缝合胰腺后壁全层和空肠切口后壁，在空肠切口处缝线贯穿空肠壁后壁全层，缝合2～4针，其余同第1层缝合。(3)第3层缝合：缝合胰腺残端前壁和空肠切口前壁，方法同第2层缝合，但缝线于胰腺残端仅贯穿半层。(4)第4层缝合：缝合胰腺残端前壁和空肠前壁浆肌层，方法同第1层缝合，但未贯穿胰腺全层。最后，将空肠前壁浆膜层与胰腺前壁被膜加缝间断缝合，以封闭吻合口上下缘缝隙，并强化吻合口前壁。常规行胆肠吻合与胃肠吻合。分别于胰肠及胆肠吻合口旁放置腹腔引流管，结束手术。所有患者的手术入路，手术切除范围以及淋巴结清扫范围基本相同。

开腹胰十二指肠切除术：患者取仰卧位，取经右侧腹直肌12～15cm切口。常规探查腹腔，注意肝脏、大网膜、盆腔等有无转移灶，明确肿瘤位置及是否侵及血管等。常规打开胃结肠韧带，显示出胃窦与横结肠之间、大网膜血管下方的胃结肠韧带呈"腰带"状稍凹陷处。于此处切开胃结肠韧带前叶，向右侧延至十二指肠水平部及降部。将十二指肠向上稍提起，显露位于十二指肠水平部下缘的肠系膜上静脉。继续切开十二指肠外侧的后腹膜，向上延至肝十二指肠韧带后外侧。沿下腔静脉前面的Treitz筋膜分离胰头后方，显露腹主动脉左侧缘并切开肠系膜根部左侧腹膜，向上达到左肾静脉起始部上缘。一并清除部分第16a2、16b1组淋巴结。显露空肠起始部，分离屈氏韧带，注意保护肠系膜下血管。游离空肠近端约15cm，粗丝线结扎、切断空肠。近断端肠管经肠系膜根部后方拉至右侧。从钩突下缘开始，于肠系膜上静脉后方及肠系膜上动脉右侧缘以超声刀由下向上逐步解离。仔细处理胃结肠干及出入胰并没有十二指肠的各支血管，直径2mm的血管用超声刀直接切断，较粗的予以双重结扎切断。一并清除第14v组淋巴结。切断胰体，于胰腺上缘切开肝总动脉鞘，清除第8a、8p组淋巴结。沿肝总动脉分离出胃十二指肠动脉，根部血管夹闭后切断。继续沿门静脉向肝门方向分离，清除第12a、12b、12p组淋巴结，切断肝总管。再将胆囊自胆囊床分离。消化道重建同3D腹腔镜胰十二指肠切除术。

1.4　围术期处理

两组患者术后均转入ICU治疗，直至一般情况稳定转至普通病房。鼻饲管拔除条件为引流液mL。随后嘱患者饮水过渡至流质饮食或半流质饮食。术后规律检测血常规、血生化、血糖以及各引流管引流液淀粉酶含量。术后第7天复查腹部CT，视结果予以处理各引流管。

1.5　观察指标和评价标准

观察指标：(1)手术情况：手术时间、术中出血量、术中输血患者例数、淋巴结清扫数目、切缘情况、血管切除联合重建情况。(2)术后情况：胃管拔出时间、ICU入住时间、住院时间。(3)并发症情况：胰瘘、胃排空障碍、腹腔感染或脓肿、胆汁漏、出血、肺部感染或切口感染。(4)随访情况。

评价标准：术后主要并发症诊断标准：(1)早期并发症是指术后1个月内发生的手术相关并发症。(2)胰瘘的诊断标准：参照国际胰瘘研究组(ISGPF)年标准[9]，术后3d腹腔引流液50mL/d且引流液淀粉酶血清淀粉酶正常值上限3倍。(3)腹腔感染或脓肿诊断标准：有腹腔感染的临床症状且腹腔引流管含脓性成分者。(4)胆汁漏的诊断标准：腹腔引流管持续引流出含大量胆汁的引流液10mL/d，且5d者。(5)腹腔或消化道出血的诊断标准：腹腔引流管引流液颜色鲜红或大便带血(大便隐血阳性、黑便、血便)，Hb浓度持续下降并80g/L或24h内降低20g/L，需2U血补充出血量。(6)胃排空障碍判断标准参照文献[10,11]。

1.6　随访情况

采用电话方式进行随访，随访内容为患者无瘤生存率。随访时间截至年6月。

1.7　统计学分析

应用SPSS17.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。计数资料比较采用χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。

2.1　手术情况

两组患者均顺利完成胰十二指肠切除术。3D腹腔镜组与开腹组患者手术时间分别为(±)min和(±91)min，术中出血量分别为(±)mL和(±)mL，术中输血患者例数分别为29例和35例，淋巴结清扫数目分别为(13±8)枚和(14±9)枚，切缘阳性分别为1例和5例，两组上述指标比较，差异均无统计学意义(t＝0.，1.，χ2＝0.，t＝12.，χ2＝1.，P0.05)。3D腹腔镜组与开腹组患者术中联合血管切除重建分别为0和14例，两组比较，差异有统计学意义(χ2＝10.，P0.05)。

2.2　术后情况

3D腹腔镜组与开腹组患者术后胃管拔出时间分别为(2.9±1.9)d和(5.1±1.7)d，ICU入住时间分别为(6.9±2.1)d和(7.4±1.2)d，住院时间分别为(12.9±7.2)d和(19.8±7.1)d，两组上述指标比较，差异均有统计学意义(t＝11.，2.，8.，P0.05)。

2.3　并发症情况

例3D腹腔镜组患者中，40例发生术后并发症，并发症发生率为27.40%(40/)，其中胰瘘29例(A级胰瘘20例、B级和C级胰瘘9例)，均经保守治疗后好转；胃排空障碍13例，经胃肠减压，加强胃动力治疗后治愈；术后出血5例，3例经保守治疗好转，2例行再次手术见胰头后方小静脉出血予以术中止血后好转。1例患者因全身炎症反应综合征发生死亡。部分患者合并多种术后并发症。例开腹组患者中，60例发生术后并发症，并发症发生率为29.56%(60/)，其中胰瘘39例(A级胰瘘31例、B级和C级胰瘘8例)；胃排空障碍25例；腹腔感染15例；全身炎症反应综合征13例；上述并发症均经保守治疗后好转；术后出血8例，4例经保守治疗好转，4例经输血及介入治疗无效后行再次手术探查止血痊愈。2例患者因心肺并发症死亡。部分患者合并多种术后并发症。两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2＝10.，P0.05)。

2.4　随访情况

3D腹腔镜组患者6个月无瘤生存率为90.41%(/)，开腹组为85.22%(/)，两组比较，差异无统计学意义(χ2＝2.，P0.05)。

3.1　传统2D腹腔镜胰十二指肠切除术的局限性

胰十二指肠切除术近80年来得到了不断改良和发展，而腹腔镜胰十二指肠切除术近20年来也得到了突破性发展[12,13,14]。但腹腔镜胰十二指肠切除术目前仍无法常规开展，这与胰腺位于腹膜后且胰头具有特殊复杂解剖结构，腹腔镜操作技术需要较长学习曲线，设备费用高昂，以及腹腔镜设备无法提供清晰图像及精细器官间关系导致无法精准解剖，容易造成手术失败有关。

3.2　3D腹腔镜胰十二指肠切除术的优势

3D腹腔镜技术与传统2D腹腔镜比较，前者能提供更多的视觉信息，便于术者可更好地判断不同器官及组织间相互距离和关系，具有更换的深度感觉，有助于术者更好地辨别解剖结构，识别保护血管及神经，使缝合、结扎等操作更为精准[15]。

目前，腹腔镜和开腹胰十二指肠切除术比较的相关报道较少，且均为小样本量研究[2,16,17,18,19]。本研究结果表明：3D腹腔镜与传统开腹胰十二指肠切除术，手术时间比较，差异无统计学意义。这说明腹腔镜手术在学习曲线初期耗时可能较开腹手术长，但是随着病例数的积累，越过了学习曲线截点后，便可完成高质量腹腔镜胰十二指肠切除术，可缩短手术时间。且3D腹腔镜胰十二指肠切除术与开腹手术比较，表现出了明显的微创手术优势，如创伤小，恢复快，住院时间短，恢复经口饮食时间短。3D腹腔镜胰十二指肠切除术淋巴结清扫数目和切缘情况与传统开腹手术效果相当。

3.3　3D腹腔镜胰十二指肠切除术的手术适应证

腹腔镜胰十二指肠切除术具有严格的手术适应证。本研究结果显示：3D腹腔镜组患者中胰腺癌少于开腹组，而以壶腹部腺癌、十二指肠腺癌以及胆管癌为主。这说明在3D腹腔镜胰十二指肠切除术学习曲线的初期，选择壶腹部肿瘤而非胰腺癌，可能有助于手术的顺利施行。因为胰腺癌生物学特性有着明显的嗜神经及嗜血管生长的特性，而3D腹腔镜下对于血管神经的解剖和保护目前仍无法达到与开腹手术相同的效果。壶腹部肿瘤，其肿瘤的腔内生长特性，与周围组织关系较清晰，更适合选择腹腔镜胰十二指肠切除术。但术前薄层CT检查评估如果没有血管侵犯的胰头恶性肿瘤，腹腔镜胰十二指肠切除术仍可以安全完成。本研究遵循上述手术原则，3D腹腔镜组患者均顺利完成手术，且疗效满意。

目前3D腹腔镜已在临床尤其是泌尿外科、腹部外科等广泛使用。3D腹腔镜系统从视觉的信号采集到影像信息呈现，均采用符合人类生理的双眼观看方式，呈现事物在水平及垂直方向之外还提供了深度信息，更接近人们实际感知空间的方式，物理还原出三维视觉和深度感知[20]。然而，手术医师需佩戴3D腹腔镜系统的目具，长时间手术可能带来手术医师疲劳以致影响手术质量。同时，3D腹腔镜系统能将术野图像清晰放大10倍，能更好显示细微的显微结构，如细小的静脉及开腹不容易暴露的不同脏器间微转移灶。这使得3D腹腔镜手术在血管骨骼化及淋巴结清扫方面有一定的优势。

本研究存在一定局限性：(1)本研究为回顾性分析研究，由于纳入患者并未接受随机化，可能存在纳入偏倚。两组患者的一般资料比较结果表明，其在统计学上均质，一定程度减轻了这种偏倚。(2)本中心开展开腹胰十二指肠切除术已经20余年，而3D腹腔镜下胰十二指肠切除术才刚开展20余月。两种手术方式处于其学习曲线的不同阶段，可能存在一定偏倚。(3)本研究比较的是术后短期效果，无法对长期预后进行分析。

综上，3D腹腔镜应用于胰十二指肠切除术中，近期效果满意。但该结论仍需要随机对照临床试验及大宗的临床病例积累结果进一步验证。

参考文献（略）

（收稿日期：-06-02）

（本文编辑：赵蕾）