先探查no16a2、16b1组淋巴结,取淋巴结送术中冰冻,根据病理结果决定手术廓清范围

2.2 对于腹主动脉旁淋巴结转移阳性的病人行d4扩大清扫术,我们采用大kocher切口将十二指肠翻转向左来清扫no16a2、no16b1组淋巴结,其手术范围较d2～d3根治术要广,创伤要大,但据报告手术并发症及生活质量尚无明显差异,患者生存率有明显升高[3]本组19例腹主动脉旁淋巴结转移阳性者,16例行d4手术手术死亡1例,为全胃切除术后吻合口瘘;粘连性肠梗阻1例;5例因胆囊排空欠佳而行胆囊造瘘,术后2～3周后拔出术后消化道功能普遍恢复较慢,在4～6天恢复通畅,无出血、感染、胰腺炎等并发症随访51人中,仅1例d4手术后1.5年肝转移死亡我们的治疗经验是,术中常规探查no16组淋巴结,胆胰瘘取肿大淋巴结术中定性,对阳性的病人有选择性地进行d4术,术中按解剖层次进行,操作仔细、轻柔,结扎可靠,止血彻底,术后密切观察、护理,多无并发症的发生,预后较好

1.1 本组58例病人,男性37例,女性21例,年龄34～78岁,平均56岁术前均行胃镜检查,病理证实为进展期胃癌,术中肉眼探查肿瘤无腹腔种植及肝脏等远处转移,临床分期ⅱ～ⅲ期手术按无瘤技术操作,在网膜囊外进行本组病例no16组淋巴结转移阳性为19例,其中病变位于胃窦部8例、胃体部3例、胃底贲门部3例、胃体窦部4例、全胃1例胃壁的浸润状态,侵犯胃壁浅肌层1例、深肌层2例、浆膜10例、周围脏器6例;病理类型为分化腺癌1例、低分化腺癌18例;19例病人中,16例行标准d4根治术,3例因明显的心肺疾患而行姑息切除术

2.3 胰瘘拔管指征肿瘤外科的治疗原则要求保证手术的根治性,进行合理的淋巴结清扫腹主动脉旁淋巴结在胃癌淋巴转移过程中起着重要的作用,对于肿瘤已侵犯浆膜,第1、2站淋巴结可疑阳性的病人,更应常规探查廓清no16组淋巴结,根据送检结果,选择合理的根治度,以提高胃癌的整体疗效

1 临床资料

2.1 在引流胃的淋巴结中,腹主动脉旁淋巴结,即no16组淋巴结属第4站,以往研究胃癌的淋巴转移遵循由近到远、逐站转移的规律,如有no16组淋巴结转移,多为肿瘤晚期但目前的研究表明第1、2、3站淋巴结均有淋巴管和腹主动脉旁淋巴结直接交通,只要前三站任何一站淋巴结有转移,就可能直接转移至腹主动脉旁淋巴结,即出现所谓的“跳跃”转移[1]因此即使是ⅱ期的进展期胃癌也存在腹主胃癌术后胰瘘动脉旁淋巴结转移,日本学者西满正等报道ⅱ期的进展期胃癌的腹主动脉旁淋巴结转移率为8.7%～29.1%[2]如果因病变较早或病灶较小,局部转移不明显而行d2～d3根治手术,术中没有常规探查no16a2、16b1组淋巴结,就可能使癌转移的no16组淋巴结残存从本组的临床资料来看,腹主动脉旁淋巴结的阳性率为32.8%,与文献报道相一致,该组淋巴结转移率和病变部位、范围、浸润深度、病理分化程度有明显关系胃壁浸润深度愈深,组织分化度愈低,转移率越高如果术中没有探查no16a2、16b1组淋巴结而按术后病理d(n)≥p(n)确定手术根治程度,便存在明显盲目性因no16组淋巴结未探查,亦未清除,所进行的d2～d3术式就可能实为姑息切除,直接影响病人的术后生存率对于较晚期的ⅲ期、胃癌术后淋巴瘘ⅳ期胃癌,no16组淋巴结阳性,适当行d4式清扫术,也可取得较好的疗效

文献报告进展期胃癌腹主动脉旁淋巴结的转移率为20.0%～39.0%[1]因此,在胃癌手术中,常规探查送检no16a2、no16b1组肿大淋巴结[2],根据术中病理结果决定手术廓清范围,使其成为进展期胃癌合理根治的指标,通过有选择的d4根治术来提高进展期胃癌的手术疗效,改善预后,这已是目前进展期胃癌外科治疗的一个新课题作者于1995年5月～1996年5月在进展期胃癌手术中共送检58例no16组淋巴结127个,根据病理结果阳性者行超扩大根治术(d4术)16例,就其结果及临床资料分析如下

2 讨论

1.2 55例病人行根治术,3例行姑息手术其中手术死亡1例,为d4全胃切除术后吻合口瘘;术后发生粘连性肠梗阻1例;7例术后腹腔引流液中胰淀粉胃癌术后饮食禁忌酶一过性升高,但定量均在6000单位以下3例姑息胃切除手术均为no16组淋巴结活检阳性,病人一般状态较差、存在心肺疾病不易手术范围过大

参考文献(略)

1.3 术后随访51人,失访6人姑息手术3例均在术后4～18个月内因转移致梗阻性黄疸或区域复发死亡;1例行d4手术,术后1.5年因肝转移死亡;余均健在,其中2例no16a2组淋巴结阳性行d4术后3年仍存活,复查b超及胃镜无复发迹象

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