1.男，33岁。右上腹外伤2小时。查体：P次/分，R28次/分，BP90/60mmHg。全腹有压痛、反跳痛，以右上腹为著，移动性浊音（+）。

最有意义的辅助检查是

A.腹部B超

B.立位腹部X线平片

C.腹部CT

D.诊断性腹腔穿刺

E.腹部MRI

2.十二指肠降段腹膜后部分外伤性破裂，典型临床表现是

A.全腹痛，明显腹膜刺激征，移动性浊音（+）

B.全腹痛，轻度腹膜刺激征

C.全腹痛，明显腹膜刺激征，肝浊音界消失

D.右上腹和腰背部痛明显腹膜刺激征，肝浊音界消失

E.右上腹和腰背部痛，无明显腹膜刺激征

3.男，35岁。左上腹被拖拉机撞伤后纯痛1天，突发左上腹剧痛3小时。查体：P次/分，BP60/45mmHg，面色苍白，四肢厥冷，上腹中部压痛，肌紧张，腹部叩诊移动性浊音（+），腹腔穿刺抽出不凝固血液。

最可能的诊断是

A.小肠破裂

B.肝破裂

C.结肠破裂

D.胃破裂

E.脾破裂

题目解析

第1题患者右上腹损伤，有休克、腹水、腹膜炎表现，此时行诊穿，如抽出不凝血高度怀疑肝破裂，可行急诊手术，故最有意义（选D）；

第2题十二指肠降段位于腹膜后，故破裂不会出现腹膜炎和腹水的表现，仅会出现腹痛、腰痛，和腹膜后气体征象；选E

第3题患者为左上腹损伤，出现腹水（为不凝血）、腹膜炎和休克表现，考虑为左上腹是指脏器损伤，即脾破裂可能性最大（选E）

腹部损伤

一、分类

1.开放性损伤

（1）有腹膜破损者为穿透伤（多伴内脏损伤）

投射物有入口、出口者为贯通伤；

投射物有入口、无出口者为盲管伤。

（2）无腹膜破损者为非穿透伤（偶伴内脏损伤）

2.闭合性损伤

可能仅局限于腹壁，也可同时兼有内脏损伤，具有重要的临床意义。

3.医源性损伤

穿刺、内镜、灌肠、刮宫、腹部手术等诊治措施导致的腹部损伤。

二、临床表现

1.一般表现

由于致伤原因及伤情的不同，腹部损伤后的临床表现可有很大差异，从无明显症状体征到出现重度休克甚至处于濒死状态。

（1）一般单纯腹壁损伤的症状和体征较轻，可表现为受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、压痛，或有时可见皮下瘀斑；内脏如为挫伤，可有腹痛或无明显临床表现；

（2）严重者主要病理变化是腹腔内出血和腹膜炎；

（3）全身感染中毒症状：发热、脉速等，甚至休克表现。

2.实质器官或大血管损伤

（1）肝、脾、胰、肾等实质器官或大血管损伤主要表现为腹腔内（或腹膜后）出血，包括面色苍白、P↑，严重时脉搏微弱，BP不稳，甚至休克；

（2）腹痛呈持续性，一般并不很剧烈，腹膜刺激征也并不严重；

（3）但肝破裂伴有较大肝内胆管断裂和胰腺损伤若伴有胰管断裂时，可出现明显的腹痛和腹膜刺激征；

（4）体征最明显处一般即是损伤所在；

（5）肩部放射痛提示肝或脾的损伤；

（6）移动性浊音虽然是内出血的有力证据，但已是晚期体征；

（7）肾脏损伤时可出现血尿。

3.空腔脏器破裂

（1）胃肠道、胆道、膀胱等空腔脏器破裂的主要表现是弥漫性腹膜炎。

（2）除胃肠道症状（恶心、呕吐、便血、呕血等）及稍后出现的全身性感染的表现外，最为突出的是腹部有腹膜刺激征，其程度因空腔器官内容物不同而异；通常是胃液、胆汁、胰液刺激最强，肠液次之，血液最轻。

（3）空腔脏器破裂处出血量一般不大，除非邻近大血管有合并损伤；如果两类脏器同时破裂，出血性表现和腹膜炎可以同时存在。

三、诊断

1.伤情紧急时，了解受伤史和检查体征常需和一些必要的治疗措施（如止血、输液、抗休克、维护呼吸道通畅等）同时进行。

2.应注意某些伤者可同时有一处以上内脏损伤，有些还可同时合并腹部以外损伤（如颅脑损伤、肋骨骨折、胸部损伤、脊柱骨折、四肢骨折等）。

3.开放性损伤：要慎重考虑是否为穿透伤；有腹膜刺激征或腹内组织、内脏自腹壁伤口突出者显然腹膜已穿透，且绝大多数都有内脏损伤。

（1）穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴；

（2）有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但并不排除内脏损伤的可能；

（3）穿透伤的入、出口与伤道不一定呈直线；

（4）伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。

4.闭合性损伤

需要认真考虑的是判断是否有内脏损伤，且绝大部分内脏损伤者需早期手术治疗。

（1）有无内脏损伤

应详细了解受伤史，重视全身情况的观察，全面而有重点的体格检查，必要的实验室检查。

（2）考虑内脏损伤的征象

早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）；

有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；

有明显腹膜刺激征者；

有气腹表现者；

腹部出现移动性浊音者；

有便血、呕血或尿血者；

直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。

（3）考虑具体的脏器损伤

有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤；

有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤；

有膈面腹膜刺激表现同侧肩部牵涉痛者，提示上腹脏器损伤，其中尤以肝和脾的破裂为多见；

有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能；

有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能。

（4）是否为多发伤

（5）诊断困难时的辅助检查

诊断性腹腔穿刺术：抽到不凝血提示实质脏器出血、化验淀粉酶升高考虑胰腺损伤等；

诊断性腹腔灌洗术：对腹内少量出血者比一般诊断性穿刺术更为可靠；

影像学检查。

（6）严密观察

对于不能明确有无腹部内脏损伤而生命体征尚稳定的病人，严密观察也是诊断中的重要步骤。

每15～30分钟测定一次脉率、呼吸和血压；

每30分钟检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征程度和范围的改变；

每30～60分钟测定一次RBC、Hb和HCT，了解是否有所降低，并复查WBC是否上升；　　

必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术；

观察期间应做到：不随便搬动伤者，以免加重伤情；不注射止痛剂，以免掩盖伤情；不给饮食，以免万一有胃肠道穿孔而加重腹腔污染。

（7）剖腹探查

以上方法未能排除腹内脏器损伤或在观察期间出现以下情况时，应终止观察，及时进行手术探查。

剖腹探查的指征：

腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；

肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者；

全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及WBC计数上升者；

RBC计数进行性下降者；

血压由稳定转为不稳定甚至下降者；

胃肠出血者；

积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。

四、处理

1.原则

（1）对于已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者的处理原则是做好紧急术前准备，力争早期手术；

（2）如腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤；

（3）在最危急的病例，心肺复苏是压倒一切的任务，其中解除气道梗阻是首要一环；

（4）抢救实质性脏器出血伴休克的病人：要迅速控制明显的外出血，处理开放性气胸或张力性气胸，尽快恢复循环血容量，控制休克和进展迅速的颅脑外伤。

2.具体

（1）治疗中的重要环节是防治休克；诊断已明确者，可给予镇静剂或止痛药；但若在积极的抗休克治疗下，仍未能纠正，提示腹内有进行性大出血，则应当机立断，在抗休克的同时，迅速剖腹止血。

（2）空腔脏器穿破者：一般应在纠正休克的前提下进行手术；应用足量抗生素当属必要。

（3）麻醉选择以气管内麻醉比较理想，胸部有穿透伤者，麻醉前都应先做患侧胸腔闭式引流。

（4）切口选择常用正中切口；腹部有开放伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔，以免伤口愈合不良。

（5）有腹腔内出血时，开腹后应立即吸出积血，清除凝血块，迅速查明来源，加以控制；肝、脾、肠系膜和腹膜后的胰、肾是常见的出血来源。

（6）探查顺序：根据术前的诊断或判断，首先探查受伤的脏器，凝血块集中处一般即是出血部位：

原则上应先探查肝、脾等实质性器官，同时探查膈肌有无破损；

从胃开始，逐段探查十二指肠第一段、空肠、回肠、大肠以及其系膜；

探查盆腔脏器，再后则切开胃结肠韧带，检查胃后壁和胰腺；应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段；

在探查过程中发现的出血性损伤或脏器破裂，应随时进行止血或夹住破口；

也可根据切开腹膜时所见决定探查顺序：如有气体逸出，提示胃肠道破裂，如见到食物残渣应先探查上消化道，见到粪便先探查下消化道，见到胆汁先探查肝外胆道及十二指肠等；纤维蛋白沉积最多或网膜包裹处往往是穿孔所在部位。

原则上是先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤；穿破性损伤，应先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤。

五、肝脾破裂

△注：

1.腹部外伤史+腹膜刺激征（腹痛、压痛、反跳痛）→空腔脏器损伤→胃肠破裂。

2.腹部外伤史+腹腔内出血（血压下降、心率增快）→实质性脏器损伤→脾破裂。

3.腹部外伤史+腹腔内出血+腹膜刺激征→肝破裂。

六、胰腺损伤

1.临床表现和诊断

（1）腹膜刺激征

胰腺破损或断裂后，胰液可积聚于网膜囊内而表现为上腹明显压痛和肌紧张，外渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔后，可很快出现弥漫性腹膜炎；但单纯胰腺钝性伤，临床表现不明显，往往容易延误诊断。

（2）内出血征象

胰腺损伤所引起的内出血数量一般不大，所致腹膜炎在体征方面也无特异性。

（3）淀粉

血淀粉酶和腹腔穿刺液的淀粉酶↑，有一定诊断参考价值；无特异性。

（4）辅助诊断

B超可发现胰腺回声不均和周围积血、积液；诊断不明而病情稳定者可作CT检查，能显示胰腺轮廓是否整齐及周围有无积血、积液。

2.治疗

（1）处理高度怀疑或诊断为胰腺损伤者，应立即手术治疗；

（2）手术的目的是止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤；

（3）各类胰腺手术之后，腹内均应留置引流物，因为胰腺手术后并发胰瘘的可能性很大。

七、肠破裂

1.十二指肠损伤

十二指肠大部分位于腹膜后，损伤的发生率很低，损伤多见于十二指肠第二、三部分（3/4以上）；十二指肠损伤若发生在腹腔内部分，破裂后胰液和胆汁流入腹腔早起引起腹膜炎。

2.小肠损伤

可行一期修补或切除后一期吻合。

3.右半结肠损伤

根据全身和局部情况可一期修补或切除吻合。

4.左半结肠损伤

一期先行肠造口/肠外置，3～4周后二期处理。

5.直肠损伤

乙状结肠双腔造口，2～3月后处理。