胰腺癌恶性程度高、预后差，堪称“癌中之王”。一旦发现胰腺癌，先应通过各种影像学检查对肿瘤的可切除性进行评估。对于没有远处转移、可切除的胰腺癌，应优先考虑手术切除。胰腺癌多见于胰头部（包括胰腺钩突），标准的手术方式为胰十二指肠切除术，切除范围包括胰头、十二指肠、胆囊、胆总管下端、部分胃及空肠上端，如下图1所示*，切除范围大，手术创伤大，手术并发症多。国际顶级胰腺专家JohnLCameron教授报道了他个人连续例的胰十二指肠切除术，其中围手术期死亡率有1.4%，各种并发症发生率高达45%。而治疗胰腺癌的手术必须同时进行相应淋巴结的廓清，以实现外科意义上的“根治”。

由于胆总管下端经过胰头内部走行，与胰管汇合后通过十二指肠乳头进入十二指肠，因此切除胰头部后需进行胰-肠和胆-肠的吻合重建，同时还需进行胃-肠的吻合重建，所以胰十二指肠切除术独一无二的拥有三个吻合口（见下图2*），对术者有较高的手术技术要求。然而术后吻合口瘘仍时常发生，尤其是胰瘘，文献报道其发生率近45%。

图1

图2

由于胰十二指肠切除术的手术难度高、手术时间长、术后并发症发生率高，不仅要求外科手术团队技艺精湛，医院的其他科室，如麻醉科、ICU、检验科、心内科等拥有较强实力，尤其针对合并有全身综合性疾病的患者，医院其他科室的有力支持，对医院整体综合实力要求极高。因此胰腺外科中心也多医院。

近期，医院胰腺外科收治了一名特殊的胰腺癌病例。

该病人是51岁的男性，体型肥胖。年5月突发剧烈胸痛，就诊后诊断为急性心肌梗死，行冠脉PCI放置冠脉支架三根，之后一直服用拜阿司匹林、氯吡格雷、立普妥、倍他乐克等药物。同时该病人有长期高血压病史，一直服用缬沙坦降血压。三周前患者在常规体检时发现肿瘤标志物CA大于U/ml，外院CT检查示：胰腺钩突部占位，考虑胰腺癌可能大。PET-CT未提示远处转移。病人多处寻医求治，医院会诊，认为手术风险大。患者心急如焚，最后找到了中山胰腺外科靳大勇教授，收入我科。

收治后进行了详细问诊、体检以及充分的术前评估。发现该病人进行一般体力活动后有气喘和胸闷症状，查体发现病人双下肢有轻度水肿，冠脉CTA提示：冠状动脉三支病变，管腔狭窄25%，根据NYHA心功能分级为Ⅱ级，我们再次评估了肿瘤的可切除性，可以看到在肿瘤位于胰腺钩突，符合胰腺癌的典型影像学表现，不伴有血管的侵犯，不伴有远处转移，根据ISGPS的专家共识，肿瘤属于可切除范畴，具有胰十二指肠切除术手术指征。

考虑到该病人为急性心梗PCI放置支架术后，长期服用抗血小板药物，术前我们依照《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》，停用了氯吡格雷5天，继续口服拜阿司匹林，并做好术中加强止血、预备输注血小板、抗纤溶药物、重组凝血因子VII等手术预案。

为了保证手术的安全性，我们请医院心内科、麻醉科会诊。他们的会诊意见是患者的手术风险大，围手术期间可能再次出现急性冠脉综合征或急性心功能不全，同时要求：尽量缩短手术时间、减少术中出血、控制术后入水量。

由于病人身体条件较差，心脏代偿能力不佳，这意味着一旦术后出现B级以上出血、胰瘘或ClavienDindoⅢ级以上的并发症，病人将面临着死亡的威胁。在做好充分的准备工作后，靳大勇教授在3小时内顺利完成了该病人的胰十二指肠切除术（保留幽门术式），并同时清扫了5、6、8a、12、13、14a、14b、17a和17b组淋巴结，在病人服用拜阿司匹林状态下，整个手术出血量不足50ml。

下图为手术切下来的标本。

患者术后第一天饮水，恢复氯吡格雷药物的服用，第三天进食流质食物，第五天进食半流质，术后第三天引流液淀粉酶浓度超过U/L，第十二天拔除引流管，根据年ISGPS的胰瘘定义，符合生化漏（非胰瘘）的标准，术后两周顺利出院。最后的病理结果证实肿瘤为胰腺导管腺癌。建议患者出院两周后复诊，制定下一步的治疗方案。

由于我们具备着胰腺手术的丰富经验，同时我院兄弟科室也是我们坚强的后盾，最终顺利完成了这位病人的手术治疗。在以往的治疗中，这样类似的病例不胜枚举。我们医院胰腺外科也敢于面对挑战，竭尽所能服务广大病患。

*引自：







































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