腹腔镜手术并发症也有一定的发生率，一旦发生，原本对患者的微创手术就转变为大创性操作。

常见腹腔镜手术并发症包括：腹部切口损伤；术后出血；术中出血、残端出血；皮下瘀血；后腹膜血管损伤；肠管损伤；输尿管损伤；胃损伤；穿刺口不愈合；尿路感染；手术部位感染；盆腔感染；术后HCG（+）；恶性肿瘤破裂；穿刺口疝；皮下气肿。

一

输尿管损伤

输尿管损伤居腹腔镜手术并发症首位，其损伤包括直接电损伤、电凝导致输尿管血供障碍所致继发损伤。其中，电手术所致为输尿管损伤的首要原因。

输尿管电损伤部位，多位于输尿管盆底段，电凝位点选择不当或电凝过深均可导致输尿管电损伤。

常于术后1d~14d发现，术后高热、腹痛、腰痛、血尿，可通过静脉肾盂造影(IVP)确诊。

输尿管电损伤的治疗：输尿管残端吻合术、输尿管膀胱吻合术、输尿管支架引流术。

二

膀胱损伤

术中发现：腹腔镜下直接缝合，术后放置导尿管10d~14d。

术后发现：即放置导尿管，必要时3个月后再次手术修补。

三

霉肠损伤

肠损伤为腹腔镜手术严重并发症之一，可导致严重腹膜炎，甚至死亡。

肠损伤可分为机械性损伤（如穿刺刺伤）及电损伤，以小肠损伤最为常见,其次为大肠及直肠。

大部分肠电热损伤（约75%）术中常难以发现，多于术后4d~10d出现肠穿孔征象才明确诊断，机械性肠损伤常于术后24h~48h出现临床症状。

常表现为肠穿孔，肠内容物溢入腹腔，腹膜炎，高热、腹痛、恶心、呕吐、肌紧张、白细胞升高。部分患者无上述典型腹膜炎或肠梗阻症状，而表现为低热、白细胞正常或减少，肠鸣活跃。

肠损伤的治疗：选取不同治疗方法。

◆损伤局限于浆膜层，直径小于0.5cm者观察并预防性抗生素治疗。

◆若术前进行充分肠道准备，术中肠损伤后仅少量肠内容物溢出，可腹腔镜下进行肠修补手术，术后引流。

◆若大量肠内容物溢出或术后诊断肠穿孔，需立肠造漏即。

姜教授强调，由于电手术实际不可逆热损伤带远大于肉眼所见坏死带，因此肠切除范围应足够。

四

穿刺损伤

多发生在有腹部手术史，其他还有操作孔选择不当，穿刺致腹壁血管损伤。

腹壁腹膜穿刺口损伤过大，容易致套管反复进出，易伤及腹壁血管及CO2自破损过大的腹膜口进入腹膜外导致皮下气肿。

五

血管损伤

腹膜外大血管损伤是腹腔镜手术最严重的并发症。

对放、化疗后的患者，有淋巴结炎症的患者，若用撕拉的方法行淋巴结清除术，则易拉断血管的营养支或直接撕破的血管壁误伤，因手术过程不规范的操作或不协调的操作，使电能设备误伤血管；血管走行的变异，没有清晰的识别，亦易造成误伤。

血管损伤的治疗：

行盆腔淋巴结清扫术时的血管损伤，对于大血管的营养支的损伤，可用夹闭止血。

大血管的轻度撕裂伤，暴露清楚的情况下可以在腹腔镜下完成修补。

必要时选择中转开腹止血。

胰肠吻合口瘘是胰十二指肠切除术后最常见且严重的并发症，是导致腹腔严重感染、出血乃至死亡的主要原因［１－４］。据文献报道：胰瘘的发生率为５％～２５％，相关病死率高达２０％～５０％［５－６］。如何有效地减少乃至避免胰瘘的发生成为困扰国内外临床医师的难题之一。胰瘘的发生受多种因素影响，其中胰肠吻合方式是术中可以控制的重要因素［７］。笔者团队多年行胰十二指肠切除术累积的经验发现：严重的胰瘘主要源于胰肠吻合后壁，针对这一现象，笔者团队设计了一种简易、安全的吻合方式，称为胰腺后壁加固胰肠一层半吻合术。本研究回顾性分析２０１５年５月至９月我科收治的１７例行胰十二指肠切除术的壶腹部和胰腺肿瘤患者的临床资料，探讨胰腺后壁加固胰肠一层半吻合应用于胰十二指肠切除术中的临床疗效。

1

资料与方法

１．１一般资料

采用回顾性横断面研究方法。收集１７例行胰十二指肠切除术的壶腹部和胰腺肿瘤患者的临床资料，其中男１４例，女３例；年龄４０．０～８４．０岁，平均年龄５５．３岁。１７例患者中，１１例患者以黄疸、腹部不适症状入院，６例因健康体检发现壶腹区占位性病变前来就诊。术前ＭＲＣＰ检查显示胰管扩张者１０例。本研究通过我院伦理委员会审批，批号为ＨＭＵＩＲＢ２０１６０００６。患者及家属术前均签署手术知情同意书。

１．２手术方法

患者取仰卧位，腰背部垫高，气管插管全身麻醉。取右季肋区经腹直肌切口，常规探查腹腔，重点探查有无远处转移及淋巴结肿大，明确肿瘤的位置、质地、大小等情况，可否行胰十二指肠切除术。术后均采用胰腺后壁加固胰肠一层半吻合术行胰肠消化道重建。

１．２．１离断胰腺：１７例患者均在胰颈处离断胰腺。保留端胰腺左、右两侧各缝一牵引线，待切除侧胰腺在距预切除线０．５ｃｍ左右用７号线结扎一道牵引。手术刀沿预切除线切断胰腺，离断过程中注意寻找胰管开口。为了防止胰腺断端的缺血和损伤，只将出血点用电刀进行止血，不做鱼嘴状或褥式缝合。游离胰腺断端周围组织，不做过度游离，只需吻合所必须长度即可。胰管内插入１枚细硅胶管固定待吻合。

１．２．２空肠壁处理：将重建用的空肠襻经结肠系膜右侧开口上提，胰肠吻合口尽量靠近空肠断端，避免形成盲襻。用电刀烧灼空肠浆肌层，孔径与胰管孔径一致。止血钳钳夹并上提空肠黏膜，以电刀烧灼空肠黏膜。再用止血钳打开空肠壁，使孔径与胰管口径大小一致。

１．２．３吻合：待吻合胰腺空肠如图１所示。距胰腺断端至少１ｃｍ用４.０戈尔线经胰腺前壁进针，后壁距胰腺断端同等距离出针，再经距空肠吻合孔水平下约１．５ｃｍ处空肠进针，沿肠管方向走行约胰腺断端直径１／３～１／４长度出针，注意缝合深度为浆肌层，继续从胰腺后壁进针，前壁出针，保证胰腺前壁两进、出针点距离也为胰腺断端直径１／３～１／４左右，类似Ｕ型缝合。同样方法再缝２～３针，这之间可以有少许重叠（图２），分别用文氏钳夹持备用。５.０可吸收线从胰腺断端一侧开始，行胰腺断端后壁与空肠浆肌层连续缝合，进针点不能超过Ｕ型缝合，距离胰腺断端０．５～０．８ｃｍ，邻近胰管要做胰管空肠黏膜吻合（图３），将之前置入胰管内的细硅胶管的另一头插入空肠吻合孔，且保证其位于空肠输出袢。需注意后壁的缝合尽量紧密。继续吻合胰腺及空肠吻合孔前壁（图４），完成一层吻合。将之前的３～４针Ｕ型缝合收紧结扎，使空肠吻合孔后壁“托住”胰腺后壁（图５），完成半层吻合，即胰腺后壁加固。需要注意，结扎的松紧要适度，保证后壁贴合胰腺即可，保证胰腺断端良好血运。

１．３观察指标

（１）手术情况：手术方式、手术时间、胰肠吻合时间、术中出血量、肿瘤大小。（２）术后情况：术后胃肠功能恢复时间、并发症发生情况、术后住院时间。（３）术后病理学检查。（４）随访情况。按照国际胰瘘研究小组（ＩＳＧＰＦ）定义确定是否存在胰瘘以及胰瘘的分级［２］。

2

结果

（１）手术情况：１７例患者中，１６例患者行根治性胰十二指肠切除术，１例患者行胰十二指肠切除＋左半肝切除术。１７例患者手术均顺利完成，无围术期死亡患者。１７例患者平均手术时间为２７６ｍｉ（２３０～４４０ｍｉｎ），平均胰肠吻合时间为１２ｍｉｎ（９～１６ｍｉｎ），术中平均出血量为３１０ｍＬ（２００～９５０ｍＬ），肿瘤平均大小为３．２５ｃｍ２（１．９２～５．６０ｃｍ２）。（２）术后情况：１７例患者平均术后胃肠功能恢复时间为３ｄ（１～７ｄ）。３例患者出现术后并发症，术后胰肠吻合口瘘（Ａ级）１例，胃排空障碍２例。胰肠吻合口瘘患者通过延长引流管放置时间、延后进食时间以及对症支持治疗后预后良好，顺利出院；２例胃排空障碍患者经对症支持治疗后症状缓解。１７例患者患者出院前均行Ｔ管造影或ＣＴ检查，未见胰肠吻合口有渗漏。１７例患者平均术后住院时间为１０ｄ（６～２０ｄ）。（３）术后病理学检查结果显示：胰腺导管腺癌５例，胆总管壶腹区腺癌４例，十二指肠乳头状腺癌３例，胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤３例，十二指肠壶腹腺癌２例。（４）随访情况：１７例患者均获得随访，随访时间为１～４个月，

均生活良好，彩色多普勒超声和ＣＴ检查结果显示无肿瘤复发及胰肠吻合口周围积液。

3

讨论

从意大利Ｃｏｄｉｖｉｌｌａ于１８９８年行世界首例胰十二指肠切除术至今，术后并发症胰瘘一直是困扰国内外临床医师最大的难题。导致胰瘘发生的因素很多，而大量研究结果显示：胰腺质地、主胰管直径以及吻合方式是影响胰瘘发生的重要因素［８－１０］。由于前两个因素无法控制，国内外学者为了减少胰瘘的发生不断研究各种吻合方式：从单层吻合到双层、甚至三层吻合，从胰肠吻合到胰胃吻合，从胰管黏膜对合到套入式吻合，再到捆绑式吻合［１１－１８］。目前尚无标准的消化道重建方式，但必须遵循消化道重建的基本原则，即良好的暴露与视野，无张力、适宜的吻合针距，良好血供及胰腺断面的覆盖等是保证胰肠吻合质量的重要因素［１７－２３］。

笔者团队发现：大部分胰瘘都发生于胰肠吻合口后壁。这是因为胰腺是实质性腺体组织，质地柔软、脆弱，除前壁外，上下缘及后壁均无腹膜覆盖，使得后壁的吻合比前壁牢固性欠佳，且缝合结扎时更容易发生组织切割损伤。由于后壁行吻合时未处于直视下，故吻合时进针深浅、疏密相对不好掌握。笔者团队还发现：很多患者主胰管的开口位于胰腺断端平面中下部分，后壁的吻合必然成为一薄弱点。由于胰肠吻合后方有诸如腹主动脉、腹腔干、肠系膜上动脉、肠系膜上静脉、脾静脉、肠系膜下静脉等重要大血管，如果胰液从胰肠吻合后壁漏出，其后果无疑是灾难性的。因此，笔者团队在胰肠一层吻合的基础上加行后壁加固术，可在一定程度上减少胰瘘的发生几率，也减少胰瘘导致灾难性的大出血并发症发生率。

与其他吻合方式比较，此吻合方式有以下优点：

（１）胰瘘的发生几率降低，减少胰瘘导致大出血的几率。３～４针Ｕ型吻合将胰腺后壁牢牢包住，即使后壁第一层吻合有胰液漏出，也只能局限于胰腺后壁与空肠之间，不会漏进腹腔。

（２）该吻合方式适应证广泛。适应于各种类型的胰腺，对胰管直径及胰腺断端的大小等没有特殊要求。

（３）操作简单，易于掌握且节省时间。吻合前不需要刻意准备胰腺断端及空肠断端，不像套入式或捆绑式吻合需要将胰腺游离出足够的长度才能进行下一步的吻合。３针Ｕ型吻合操作简便，接着只需行单层连续缝合，最后将之前的３～４针Ｕ型吻合打结固定，完成吻合。

（４）胰腺内引流管保证了引流通畅，减少胰酶激活。胰管内引流管远端跨过胆肠吻合口，避免在吻合口处胰酶被胆汁激活，减少胰液对吻合口的腐蚀。即使有渗漏，对吻合口危害较小。

（５）一层半的吻合有效地减少了手术对胰腺的创伤，避免了多层缝合缝线对胰腺组织的切割所造成的胰瘘。需要注意的是，在行胰腺后壁加固时，３～４针Ｕ形吻合应尽量避免刺入主胰管，以免增加胰液漏出的风险，这就要求主刀医师有一定的吻合术经验。

综上所述，胰腺后壁加固胰肠一层半吻合术是一种简单、安全且易操作的胰肠吻合手术方式，能有效地降低胰肠吻合口瘘的发生率。但由于目前病例数量有限，该吻合方式可否作为胰十二指肠切除术常规吻合方式仍有待于多中心前瞻性随机对照研究证实。

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