编译：Ryy

来源：肿瘤资讯

研究人员发现，医院每年进行胰十二指肠微创切除术(MPDs)低于22例，手术并发症的发医院将提高3倍。该研究结果已经于年12月28日在JAMA外科在线发表。

美国研究人员警告说规模较小、医院会显著增加胰腺微创手术并发症的发生风险。

Duke大学医学中心内分泌外科JulieA.Sosa博士说：“确定每年22例这一阈值对于外科医生的教育与培训有一定的意义，同时也为国家层面建立MPD安全性目标草案的拟定奠定基础。

在另一项国际性研究中，共纳入例胰十二指肠切除术，结果显示对经验丰富的外科医生来说，机器人胰十二指肠切除(RPD)与开腹胰十二指肠切除(OPD)术后主要并发症的发生率是相近的。

这项配对研究的结果也于年12月28日在JAMA外科发表。这一结果也暗示这RPD术后，胰瘘这种胰十二指肠切除后最常见、致死性最高的并发症，发生率与OPD发生率相似。结果还显示在其他并发症的发生率、住院天数、90天死亡率等方面RPD不劣于OPD。研究者认为“这一研究为微创胰十二指肠切除术提供了有利的证据，经验丰富的胰腺外科医生通过系统的、程序化的以病人为中心的评估可以选择多种不同的术式为患者进行胰十二指肠切除。”

北卡罗来那大学医学院肿瘤外科和内分泌外科部的HongJinKim博士评价该研究是对比两种术式的“合理性尝试”。对于这个研究结果是否可以被外推到其他研究中心，他说：“尽管结果证实了在操作量较大的中心由训练有素的医生操作，RPD安全性很高，但是RPD是否可以被更广泛的推广及其影响仍存在疑问。一项新的创新需要更高的标准而不仅仅是非劣效性问题。”

医院的手术量影响手术成功率

在第一项研究中，Sosa博士及其同事已经注意到MPD是一项技术含量高且操作复杂的手术，前期研医院手术量相关。为进一步明确这一结果，他们分析了年至年在医疗费用与利用项目国家住院样本中名进行MPD的患者，跟踪随访他们所有术后并发症至年8月。

进行MPD的患者，55%为男性，平均年龄67岁。确诊癌症的患者占86%，其余为良性疾病或胰腺炎。平均MPD手术量为每年6例（范围1～60／年），而OPD手术量为每年27例（范围9～62例／年）。在研究进行的这段时间内，MPD增加超过了%，从年的14例增长至年的例。这其中57%的操作是在年操作例数少于10医院进行的；20%在年操作例数仅有1医院进行。考虑到人口统计学和临床特征，研究小组发现，医院操作例数与并发症的降低成相关性，且具有统计学意义（P.），阈值为每年操作量22例。在该研究中有83%的MPD是在低于阈值的“低操作量”医院进行的。调整病例组合后，研究者发现，医院相比，医院显著增加MPD术后并发症发生风险，且具有统计学意义（比值比［OR］，1.74；p＝.04）。研究者认为这一发现是及时的，具有重要意义，不仅可以释疑当前的争论，而且应该及时对该复杂的手术操作进行安全性质控，并适当调整基于手术量为依据的医疗报销模式。

医院消化疾病中心的MarcoDelChiaro博士及他的同事在评论中指出：“尽管缺乏设计良好的前瞻性随机对照临床试验数据支持，但MPD在世界范围内仍不断的增加。”同时他们还指出：“值得注意的是，医院间的操作具有异质性，更有意思的是，手术在医院间分布不均衡，大部分的手医院完成的。”他们还强调，胰腺外科医生手中的微创工具和微创手术操作技巧，是不能弥补胰腺手术操作经验及胰腺知识的缺乏的。他们认为，对胰腺外科来说，手术量比微创技术本身更能决定术后和长期生存的结果。

机器人vs开放性手术

第二项研究主要对比了RPD与OPD的术后并发症情况。研究纳入了年至年世界17个研究中心51名手术医生操作的例胰十二指肠切除术患者，其中例OPD，例RPD。51.5%为男性，平均年龄64岁。

所有OPD由16个中心的48名医生完成，他们全部完成了OPD训练，即连续完成60例操作。RPD由3名通过RPD训练的匹兹堡大学医学中心的外科医生完成，他们均连续完成过80例操作。

调整潜在混杂因素后，研究者发现，与OPD相比，RPD可以显著减少胰瘘的发生风险，且具有统计学意义(OR,0.4;P=.)。其他与胰瘘发生相关的因素包括胰腺质软(OR,4.7;P.),、病理结果为高危疾病(OR,1.4;P=.01)、术中未引流(OR,0.5;P=.)、奥曲肽预防(OR,3.1;P.)。胰管直径小也与胰瘘发生成相关性，术中出血量较多是胰瘘独立预测因素。

为减少非随机带来的分配偏倚，研究者匹配了对患者。结果显示两组胰瘘发生率没有统计学差异（6.6%vs11.2%；P=.23），B级和C级胰瘘发生率也没有统计学差异(6.6%vs9.2%;P=0.52)、(0.0%vs2.0%;P=.25)。总体并发症发生率(73.7%vs66.4%;P=.21),、3级及以上严重并发症(23.05%vs23.7%;P.99)、住院时间（8.0天vs8.5天;P=.31）、30天再入院(22.4%vs21.7%;P.99)、90天病死率(3.3%vs1.3%;P=.38)均无统计学差异。

尽管这一结果是积极的，但研究者也指出：“考虑到治疗成本，应该认真评价机器人平台对于复杂手术的治疗费用。”急需补充研究进一步评价治疗间接成本如生活质量、辅助治疗完成质量等。

小编点评

在肿瘤治疗领域，新的药物、新的治疗方式、新的术式总是令临床医生振奋，希望这些新的进展能够给患者带来新的希望。但是在进行这些新尝试的同时，我们也要考虑到临床经验、对不良反应的处理及病人的筛选。一种新的治疗其不良反应的观察时间往往要长于其疗效的观察时间。对于新的术式，医院平台支持的水平就显得更为重要。

参考文献：

LiamDavenport.PancreaticSurgery:RobotvsSurgeon,VolumeImportant.MedscapeMedicalNewsOncology.January05,

责任编辑：肿瘤资讯-Lilith

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