研究医院时，我的上级大夫就经常给我说，近端胃术后如果出现吻合口瘘，一定要采取手术治疗，否则病人会出现生命危险，我一直谨记这句话。工作了一段时间后，有了一定的临床经验及技能，我成为了韩广森主任的下级大夫，经常看到韩主任做近端胃的手术，术后患者恢复都可以。所以对近端胃切除不再那么恐惧和担忧。也就开始大胆起来。直到遇到这样一位患者，让我对近端胃手术又有了新的认识。

患者樊xx,女，63岁，以“发现腹腔占位一周”为主诉入院，入院查CT（见图1,2,3,4）考虑胃间质瘤。于.5.2在全麻下行腹腔肿块联合近端胃、胰体尾脾脏及左半结肠切除，手术过程顺利(术前CT见下图)。

术后患者无发热，体温，血象均正常，因为考虑患者联合左半结肠切除，顾虑早期造影对吻合口的影响，所以术后第9天（5.11）复查造影及CT，提示吻合口瘘(见下图)，看到这样的影像学结果，word天，也很是诧异，患者无发热及腹膜刺激征，怎么会出现瘘？而且瘘口还不小。耳边响起了曾经我的上级大夫给我说的话，近端胃术后一旦出现吻合口瘘是会死人的，难道要手术吗？考虑到患者目前体温及生命体征稳定，胃管减压通畅，营养管尚在，漏出的造影剂未见腹腔弥散，和韩广森主任商量后决定采取保守治疗的方法。保守策略：1.禁食；2保持胃管通常；3.给予肠内加肠外营养治疗；4.给予抗炎治疗；5.必要时给予退热药物；6.给予引流管持续冲洗引流。

保守治疗期间患者给予肠内营养治疗时，发现胃管减压出肠内营养液，遂在介入下将营养管放置到屈氏韧带一下15cm。再次给予肠内营养治疗时，未见营养液返流至胃内。术后半月（5.17）复查CT及造影瘘口较前增大（见图7,8），术后第9天的造影见造影剂向右侧弥散，这次的检查见造影剂向两侧弥散，但是右侧的感染腔较前缩小，造影剂向左侧弥散后能从引流管引流。患者出现间断发热，给予消炎痛上下午各半片控制体温。同时给予促进胃肠道蠕动药物及缓泻剂（乳果糖）治疗，以便给予足量的肠内营养制剂。

术后3周（5.23）再次复查造影较前变化不大（见下图），向韩广森主任汇报后，建议继续给予肠内营养治疗，此时建议患者及家属将食物打碎经营养管注入从而改善营养状况。

术后36天（6.7）日再次复查造影及CT(见下图)，患者直立位时未见吻合口瘘，嘱患者平卧后见造影剂自吻合口后壁流出且已成为一个线性瘘并能经引流管引流。此时嘱患者经口进食，进食后下床活动，未见患者有发热及腹部体征。观察数日后患者出院。

分析患者保守治疗成功的原因：1.患者第一次造影之前无任何症状及体征，无明显的炎症反应，考虑是晚期瘘，且瘘出的造影剂未见腹腔弥散；2.患者术后胃管减压量一直不多，一天最多ml，未见胆汁成分；3.患者中老年，体质尚可。4.沟通有效，家属十分配合。5.患者营养支持有效，肠道功能可。

若上述条件不满足，需开腹手术，若发现瘘口较大且为早期，考虑重新吻合，放置胃造瘘管及空肠穿刺营养管，给予吻合口周围充分引流。若为晚期瘘，考虑只给予胃造瘘，必要时给予空肠穿刺营养管。

希望这个病例给大家在以后的工作总提供经验。

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