本文原载于《中华外科杂志》年第6期

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)是治疗壶腹部周围肿瘤和某些良性疾病的经典手术方式。自年Whipple首次实施PD以来，随着外科学技术的进步，手术的安全性有较大提高，围手术期病死率控制在5%以下，但其术后并发症发生率却高达30%～60%[1,2,3]。其中最常见的术后并发症为胰瘘，可导致大出血、重度腹腔内感染等致命性并发症，是影响PD术后患者生存率的重要因素。近年来，有学者针对术后胰瘘的相关危险因素进行分析，得出术前胰瘘预测积分系统，其中Yamamoto等[4]根据医院(NationalCancerCenterHospital，NCCH)的PD进行分析得出的胰瘘风险预测系统(简称NCCH预测系统)能够较为准确地预测PD术后胰瘘的发生。本研究旨在进一步探讨NCCH预测系统在预测PD术后胰瘘中的应用和预测价值。

一、一般资料

年2月至年2月我院共完成PD例，其中有完整临床资料者例。男性例，女性例，年龄16～80岁，平均(57±11)岁。术前相关生化指标：术前血清总胆红素水平4～μmol/L，平均(±)μmol/L，μmol/L者例；术前ALT为9～U/L，平均(±)U/L，60U/L者例；术前AST11～U/L，平均(±)U/L，60U/L者例；术前清蛋白25～54g/L，平均(38±5)g/L，35g/L者67例；术前前清蛋白5～mg/L，平均(±84)mg/L，mg/L者例；术前CA19–9为0.5～.2kU/L，其中kU/L者例；术前CA50为0.2～.5kU/L，其中kU/L者例。术前相关病史：既往有上腹部手术史(胆囊切除术)者52例(19.3%)，合并糖尿病者20例(7.4%)，术前行引流减黄者17例(6.3%)，合并基础疾病(内科疾病或者慢性病)者69例(25.6%)。术后相关指标：所有患者总住院时间为9～68d，平均住院(28±8)d；术后住院时间4～54d，术后平均住院(19±7)d；总住院费用为～元，平均(±)元。

所有患者术前均诊断为壶腹部周围肿瘤或良性占位，均有行PD的指征，手术均采用R0切除，术后常规送病理切片检查。术后病理情况：良性肿块35例(13.0%)、低分化癌43例(15.9%)、中分化癌例(52.7%)、高分化癌49例(18.4%)。肿块位置：胆总管下端41例(15.2%)、十二指肠乳头部例(39.0%)、胰头部83例(30.8%)、壶腹部40例(14.8%)

二、手术指征和手术方法

1．手术指征：所有病例均在术前行影像学检查，结果显示胰头十二指肠壶腹部病灶局限，无门静脉截断，且腹腔干、肝总动脉和肠系膜上动脉周围无软组织包裹，腔静脉与主动脉间无肿大淋巴结，无腹水。

2．本组病例的手术由同一个团队完成。所有病例均行根治性胰十二指肠切除术，均采用经典Child法重建消化道：即消化道重建顺序依次为胰肠吻合、胆肠吻合、胃肠吻合。其中有55例行胰肠端端套入吻合术，例行胰肠端侧双层套入吻合术。所有病例均常规放入胰管支撑架及空肠营养管，未置入胆道支撑管。术后标本常规行病理学检查。

三、胰瘘诊断标准

采用年国际胰瘘研究组(InternationalStudyGrouponPancreaticFistula，ISGPF)[5]制定的胰腺手术术后胰瘘的诊断标准，将术后3d及3d以后腹腔内引流液淀粉酶含量为正常血清值上限3倍以上定义为术后胰瘘，并分为A、B、C三级[5]，一般A级胰瘘无需临床特殊处理，其中B级和C级胰瘘定义为临床型胰瘘。

四、日本NCCH预测系统

NCCH预测系统包含5项指标：患者主胰管指数、性别、胰腺癌、门静脉侵犯、腹腔内脂肪厚度(表1)[4]。

五、统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析，计量资料的比较应用t检验，计数资料的比较采用χ2检验。对可能影响术后胰瘘的因素进行量化，并进行单因素χ2检验，将有意义的危险因素进行多因素的Logistic回归分析，确定胰瘘的独立危险因素。用ROC曲线分析NCCH预测系统预测术后胰瘘的最佳灵敏度、特异度和曲线下面积(areaundercurve，AUC)。以P0.05为差异有统计学意义。

一、术后胰瘘的发生情况及单因素和多因素分析结果

本组研究病例中，术后并发症(胰瘘、胆瘘、胃排空障碍、腹腔内感染、腹腔内出血、切口感染、死亡)发生率为27.8%(75/)，其中围手术期死亡5例(4例因不同原因所致腹腔内大出血致失血性休克死亡，1例因感染性休克伴随呼吸衰竭死亡)。按照ISGPF的胰瘘定义和分级标准：发生胰瘘33例(12.2%)，其中A级15例、B级11例、C级7例。所有病例均通过引流液淀粉酶测定确诊，加强腹腔内冲洗和负压引流，同时延长止血药物的使用时间和延长抑制胰腺胰酶分泌的药物(生长抑素、奥曲肽等)的使用时间，并加强临床观察，所有胰瘘病例均保守治疗成功。

单因素分析结果表明，PD术后发生胰瘘与性别、术前胆红素水平、是否胰腺癌、门静脉是否受侵犯、胰腺质地、主胰管直径和胰腺空肠吻合方式有关(P0.05)(表2)；而与年龄、上腹部手术史、是否有基础疾病、术前肝功能、胆总管直径、胆道感染、术中失血量、术中是否输血等因素无关。对单因素分析中有统计学意义的因素进行多因素的Logistic回归分析，结果表明，性别(OR＝2.，95%CI：1.～5.)、门静脉侵犯(OR＝0.，95%CI：0.～0.)、胰腺质地(OR＝2.，95%CI：1.～6.)、主胰管直径(OR＝0.，95%CI：0.～0.)是影响PD术后胰瘘的独立危险因素(表3)。

二、NCCH预测系统对于PD术后胰瘘预测的情况

我们根据表2的NCCH术后胰瘘预测系统的各项指标对纳入病例进行评分，得出NCCH预测系统指标与PD术后胰瘘的相关分析结果(表4)。NCCH预测系统各项指标在胰瘘组和非胰瘘组的差异有统计学意义(P0.05)。

其中高危人群术后胰瘘发生率为53.8%(14/26)，低危人群胰瘘发生率7.8%(19/)。ROC分析结果表明，NCCH预测系统预测PD术后胰瘘的灵敏度为87.9%，特异度为94.1%，其中预测胰瘘的AUC为0.(95%CI：0.～0.)(图1)。

PD术后并发症发生率较高，常见的有胰瘘、胆瘘、术后胃排空障碍、术后腹腔积液、出血等，其中胰瘘作为PD术后最常见和凶险的并发症，是导致其他并发症的重要因素[6]。关于胰瘘的相关危险因素目前研究报道很多，但临床上尚无公认的单一指标预测胰瘘的发生，多指标的联合应用可以提高对于PD术后胰瘘预测的准确性。我们通过探讨我院患者胰瘘发生的相关危险因素和验证Yamamoto等[4]制定的NCCH预测系统在预测PD术后胰瘘的准确性，为进一步的临床研究做前期准备。

本研究的单因素分析结果显示，胰十二指肠切除术后胰瘘与性别、术前胆红素水平、是否胰腺癌、门静脉是否受侵犯、胰腺质地、主胰管直径和胰腺空肠吻合方式有关(P0.05)；多因素分析结果表明，性别、门静脉侵犯、胰腺质地、主胰管直径是影响PD术后胰瘘的独立危险因素。这与相关研究结果[7,8,9,10]类似。其中胰管直径3mm者术后胰瘘发生率高于胰管直径3mm者，主要因为胰管直径越小，胰肠吻合难度越大，黏膜对合程度越差，越容易出现吻合口愈合不良，术后胰瘘发生风险较高，而胰管直径较大则易于行黏膜对黏膜吻合，吻合口的血供良好，术后胰瘘发生率较小。另外，胰腺质地较软者术后胰瘘发生的风险较高，主要因为纤维化而质硬的胰腺残端缝合较易，扩张的胰管易于黏膜对黏膜吻合，故术后胰瘘的发生率较低。我们的研究结果表明，胰肠吻合方式不是术后胰瘘的独立危险因素。目前对于胰肠吻合方式的选择国内外尚无统一意见[3]，我们建议术者采取最为熟练的吻合方式，以避免因为技术不熟练而导致并发症的发生。但术中需要确保遵循胰液顺畅进入消化道不外渗、吻合口血液供应良好、止血彻底、吻合无张力或张力尽量减小、引流通畅等原则，这样才能有效地预防术后胰瘘的发生。在术前可以适当地应用抑制胰酶分泌的药物，如奥曲肽、生长抑素等，从而避免术后发生胰瘘。

Yamamoto等[4]制定的NCCH预测系统是根据例PD患者术后胰瘘[B级和(或)C级]的情况通过Logistic回归模型得出的，并以预测系统对例PD患者进行验证，验证结果显示NCCH预测系统预测术后胰瘘发生的最佳灵敏度(真阳性率)为81%，最佳特异度(真阴性率)为70%，AUC为0.，最佳诊断值为4分。本研究结果表明，NCCH预测系统预测胰十二指肠切除术术后胰瘘的灵敏度为87.9%，特异度为94.1%，其中预测胰瘘的AUC为0.(95%CI：0.～0.)，高危人群术后胰瘘发生率为53.8%(14/26)，低危人群胰瘘发生率为7.81%(19/)。结果与相关研究类似[11]。表明NCCH预测系统预测胰十二指肠切除术术后胰瘘的准确性较高。通过术前预测胰瘘的发生风险，可以提前对胰瘘发生风险较高的患者采取相关的预防措施，如应用胰管支撑管、预防性应用抑制胰酶分泌的药物等；对于预测结果显示胰瘘发生风险较低的患者，可以早期拔除引流管以利于术后恢复[8,12,13,14]。

综上所述，NCCH预测系统对于在术前预测术后胰瘘的发生风险有一定的临床价值，值得临床推广。但是由于本研究为回顾性研究，如需进一步验证NCCH预测系统的临床应用价值，需开展大样本、多中心、前瞻性的随机对照研究来进一步地验证。

参考文献（略）

（收稿日期：-07-22）

（本文编辑：李静）

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