ERAS（加速康复外科）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。近年来，ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普外科等领域，均取得了良好效果。但目前ERAS理念在国内尚处于不断完善与发展的过程中，正在形成中国特色的ERAS路径。在此背景下，医院也在胃癌中开展ERAS，但因其胃癌的特殊性，国内尚未形成这一路径的金标准，医院胃肠外科于今年5月份开展此项目，至今已有50余例胃癌手术患者从中受益，在具体工作中，制作了详细、简单、易懂的图画式宣传册供患者及家属更多的了解ERAS的流程及益处，并提出了模块化管理的理念，得到有关专家的认可及好评。

ERAS与传统的手术相比，更加强调了低创伤，更加患者个人心理及生理，减轻患者痛苦，并更加注重多学科的协作，在传统基础上对细节要求更臻完善。

首先，在术前准备方面，所有患者都会给予充分的评估，让其具有充分的心理准备和良好的生理条件，包括术前宣教、营养筛查、预防性应用抗生素及抗血栓治疗、个体化的血压和血糖控制及相应的管理方案。多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担心手术的成功与安全，害怕术中术后的疼痛及并发症，我们会通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复的各种建议，缓解患者紧张焦虑情绪，促进术后恢复。在传统的术前准备中，通常要求禁食12h，在ERAS中，我们采用术前6h禁食固体饮食，术前2h禁食清流质，若无糖尿病病史，术前一晚22时饮用10%葡萄糖ml，术前2h前饮用ml10%葡萄糖，这不仅可以减缓饥饿、口渴、焦虑，还可以避免长时间禁食引起患者机体胰岛素抵抗、高血糖等不良事件的发生。另外，恶性肿瘤、复杂性手术、化疗和长时间卧床是静脉血栓栓塞症的危险因素，而我们的患者均处于这类的危险因素中，所以术前2～12h开始预防性血栓治疗，并持续至出院或术后14d。另外，传统手术术前常规放置胃管、营养管，可能会造成患者心理阴影，产生抵触情绪，在ERAS，废弃了术前留置胃管、营养管，使患者主观感受舒适，但并未增加术中、术后并发症的发生率。

在呼吸道管理方面，有研究结果显示，相当一部分外科手术患者合并肺部并发症，所以我们也采取措施积极干预，提高患者肺功能及对手术的耐受性。包括术前戒烟、进行有效的咳嗽、呼吸功能锻炼、雾化排痰等措施，明显降低了术后肺部并发症发生率，缩短了住院时间。

在麻醉管理中，我们会与麻醉医生沟通，做到优化处理。随着技术的进步与管理概念的更新，麻醉已不局限于提供良好的手术条件与保障患者术中安全，其贯穿于术前准备、术中处理及术后康复等整个围手术期的诸多环节。麻醉选择一般采取全身麻醉、区域组织及两者的联合使用等，既能满足镇静、镇痛、提供良好的手术条件等基本要求，亦能有效减少手术应激，有利于促进患者术后康复。术中还有一系列措施减轻患者创伤，例如术中保温：术中监测体温，我们通常采用加温毯、提高手术室室温等措施维持患者术中体温36°C。术中的液体治疗，目的是通过优化循环容量以改善组织灌注，应使患者的血容量和心血管功能相匹配，避免容量不足及容量过负荷，我们通常采用目标导向性治疗。

在疼痛管理方面，我们认为其为ERAS理念的核心内容，减轻患者痛苦，除了在心理上给予解惑外，最主要的是解决患者的体肤之痛。疼痛是患者术后主要的应激因素之一，可导致患者术后早期下床活动或出院时间延迟，阻碍外科患者术后康复、影响患者术后生活质量，我们疼痛治疗的目标包括：良好的镇痛效果；较小的不良反应和并发症；维护良好的器官功能；有利于患者术后康复；较高的性价比。并由麻醉医师、外科医师、护理及药剂人员组成术后急性疼痛管理团队，以提高术后疼痛治疗质量，提高患者的舒适度和满意度，减少术后并发症。我们通常采用硬膜外麻醉镇痛泵或神经区域阻滞麻醉、切口局部浸润联合术后静脉药物止痛，据我们50余例的观察，效果良好。

在术后相关问题处理方面，颠覆了许多传统手术管理观念，基本原则是选择性应用各类导管，尽量减少使用或尽早拔除，有助于减少感染等并发症，减少对术后活动的影响及患者术后康复的心理障碍。

在ERAS中，胃癌术后患者不常规使用鼻胃管，仅在发生胃排空延迟时选择性使用；无特殊情况下，1-2d即可拔除导尿管；传统理念中，术后应常规留置引流管以防治积液、出血、吻合口瘘及感染等并发症，但经研究显示，吻合口周围引流管留置与否对患者术后并发症及结局并无明显影响，反而会影响术后早期下床活动，增加术后并发症并延长住院时间，在我们实际临床工作中，若术中创面干净，一般不放置腹腔引流管，若存在创面感染、吻合口血运不佳、张力过大等会放置引流管，但一般术后2-3d给予拔除。在促进肠功能恢复方面，除鼓励早期下床活动外，文献指出缺乏高质量的证据支持使用某种特定药物可刺激术后肠功能恢复，我科给予术后第1天口服乳果糖，疗效显著，未出现明显副作用。长期卧床增加下肢静脉血栓形成风险，故术后第1天会鼓励及督促患者下床站立，术后第2天床边走动，随后逐渐增加活动时间及次数，当然，这些要以有效的镇痛为前提。术后营养支持，传统观念为肛门排气后方可进食，现我们给予术后第1天进流食，量及次数不作限定，以患者舒适为前提。国内有报道指出术后第1天进食流质ml，开展早期鼓励患者多进食，后出现腹胀，惧怕饮食，故我们给予适当调整，据观察，一般患者术后进食80-ml，未出现明显不适症状。此后逐渐给予半流质，过度到软食。

ERAS强调低创伤，微创手术与其不谋而合，医院胃肠外科开展腔镜胃癌手术为ERAS的实施奠定了基础。在实际临床工作中，胃肠外科也真切的感受到这一理念给患者带来巨大获益，并未出现相关的严重并发症。但是，ERAS理念的实施是一项系统工程，涉及诊疗活动的各个环节，所以需要建立由外科医师、麻醉医师、护士、理疗师、甚至心理专家共同参与的规范化的管理团队，制定明确、标准化的目标，既要遵循循证医学证据，医院特别是患者的客观实际，特别应强调，临床实践中不可一概而论，更不可机械、教条地简单化遵循流程，还需坚持个体化原则。

ERAS是一颠覆传统手术管理方式的新理念，需要更长的路去践行，从而为患者真正带来临床获益。

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