一、患者信息及影像
患者：男，54
主诉间断上腹痛4年，加重1周。4年前因饮酒及进食油腻饮食后反复出现上腹痛，于外院确诊为“胰腺炎”，对症治疗后好转，4年来胰腺炎反复发作，近3个月来上述症状发作次数逐渐增多，给予抑酸等治疗后略好转，1周前无诱因再发上腹痛、低热、乏力，无心悸、气促及胸痛症状。长期饮酒。
现病史无
既往史无
实验室检查血淀粉酶U/L(U/L)，血清肿瘤标志物甲胎蛋白、癌胚抗原正常，CA为U/ml（39）。
超声无
CT/MR扫描无
查体无
二、病例问答挑战
问题一答案解读：C
慢性胰腺炎急性发作，胰腺体尾部疑似肿物。该患者存在典型的慢性胰腺炎反复发作的病史，根据CT平扫图像，可见胰腺体尾部增粗，密度稍减低、不均，与腹膜后结构关系密切，似见边界模糊的稍低密度肿块，但不确定，由于胰腺尾部胰管扩张，存在梗阻。此时因同时考虑到肿块型胰腺炎和胰腺癌的双重可能，该二病平扫CT鉴别困难，均可见模糊肿块，远端胰腺炎改变及胰管梗阻扩张，因此最好进行下一项检查。
问题二根据本病例图像，下一步哪几项检查对帮助确诊有重要意义？（多选）
ACT增强+三维重组
BMR平扫
CMR增强及MRCP
D超声内镜结合细针穿刺
答案解读：ACD
解析：在胰腺炎的基础背景上，想要确立是否合并肿瘤，以下方法为较为行之有效的方法：（1）CT增强+三维血管重组（应区分reformation重组与reconstruction重建），对于确立胰腺肿块及分期具有极大的优势，结合三维重组可观察腹膜后侵袭、及与周围血管的关系，看肿瘤能不能切除，如肿瘤和肠系膜上动脉广泛粘连或后者侵润，则可能失去手术机会；MRI增强及MRCP对于肿块性质的判定、胆胰管的判断更具优势，简单的MR平扫提供信息较少。肿块型胰腺炎和胰腺癌大多数鉴别困难，需要超声内镜下细针穿刺或术中穿刺。
问题三根据CT增强图像以及MR图像，最终的哪些影像诊断恰当？
A慢性胰腺炎急性发作
B急性胰腺炎
C胰腺体尾部肿块型胰腺炎
D慢性胰腺炎急性发作,合并胰腺体部癌
答案解读：D
解析：CT增强后，较清楚的显示了位于体尾部的癌肿，范围约4.2×2.5厘米，上游胰管有扩张，动脉期及静脉期均呈现低强化，低于周围正常胰腺实质，同时可见到胰腺癌侵袭后方门脉分叉及脾静脉，支持癌的存在。
三、诊断分析思路
本病例的读片思路该患者存在典型的慢性胰腺炎反复发作的病史，根据CT平扫图像，可见胰腺体尾部局限性增厚，密度稍减低、不均，与腹膜后结构关系密切，似见边界模糊的稍低密度肿块，但不确定，由于胰腺尾部胰管扩张，存在梗阻。此时因同时考虑到肿块型胰腺炎和胰腺癌的双重可能，CT增强扫描较清楚的显示了位于体部的癌肿，范围约4.2×2.5厘米，动脉期及静脉期均呈现低强化，低于周围正常胰腺实质，上游胰管增宽，同时可见到胰腺癌侵袭后方门脉分叉及脾静脉，支持癌的存在。
四、诊断与鉴别诊断
诊断手术切除病理结果：胰体尾中分化腺癌，伴腹腔神经丛转移
鉴别诊断⑴炎性肿块多表现为动脉期轻度强化，与相邻胰腺呈稍低或等密度，门脉期强化程度有增高。胰头癌是典型的供血少且无包膜的实质肿瘤，在注射对比剂后，强化程度弱、速度慢，动脉期肿瘤多表现为不均匀的低密度病灶，与周围供血丰富的正常胰腺迅速明显强化形成鲜明对比，可见癌组织的侵润性生长方式而造成的边界不清。但两者影像表现重叠较多，应仔细观察相关征象，大多数需要活检证实。
⑵肿块型胰腺炎通常整个胰腺都有炎性改变，急性期胰体尾部常有纤维组织增生和炎性细胞渗出而致体尾部肥大；与胰腺癌则常伴远端实质萎缩，合并梗阻性胰腺炎。
⑶慢性胰腺炎主胰管及分支多呈串珠状扩张或扭曲，同时多数伴有胰管内钙化，胰管通常贯通病变，并穿过肿块。胰头癌大多短期内导致胰管进行性狭窄以致闭塞，梗阻端因癌肿突然截断，上游胰管多呈光滑的连续性扩张。
病例供稿：中国医院石喻
专家点评胰腺癌是一种恶性程度极高并且诊断和治疗都比较困难的消化系统恶性肿瘤。由于胰腺癌和慢性胰腺炎特别是肿块性胰腺炎临床表现和临床症状存在有很多的重叠，而慢性胰腺炎与胰腺癌在临床上常常合并存在，因此胰腺癌合并慢性胰腺炎、单纯性胰腺癌、慢性胰腺炎特别是肿块性胰腺炎三者的鉴别是影像医学的难点。本病例中，结合增强CT及MRCP影像，胰腺炎合并胰腺癌的表现还是比较典型的，胰腺体部癌灶的低强化，尤其是侵犯脾静脉及腹膜后结构，基本可以确定诊断。正确的诊断对患者预后存在极大的影响，普通的胰腺炎急性发作以抗炎抑酸等内科治疗为主，自身免疫性胰腺炎主要采用类固醇激素治疗，同时实施随访和观察，而胰腺癌临床主要治疗方式是手术切除。临床诊断的思路主要是排除恶性病灶的存在，本病例的临床病史完全是胰腺炎急性发作病史，医院反复住院的经历，容易让临床医生和患者家属麻痹大意，只开具了平扫CT，很容易忽略合并胰腺癌的可能，而错失手术时机，因此遇到慢性胰腺炎的病人，应注意排除恶性病变的可能，必要时进行超声内镜及穿刺活检确诊。
慢性胰腺炎合并胰腺癌与肿块型胰腺炎有很多相似之处，前者恶性征象更明显，如低密度边界不清的癌肿、典型低强化，胰管截断性改变伴上游胰管扩张、胰腺萎缩，转移及腹膜后侵犯等，而不能因为发现了胰腺炎的征象忽略了胰腺癌的寻找。此外，肿瘤标志物CA和CEA在胰头癌和肿块型胰腺炎患者均有升高，尽管上升幅度不一致，但在临床工作中不能作为鉴别的唯一标准。
点评专家：中国医院刘兆玉
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