文章来源：介入先锋

一、晚期胰腺癌的定义

本指南所指晚期胰腺癌(advancedpancreaticcarcinoma，简称APC)为胰腺导管细胞癌，已发生局部和/或远处转移，无法进行外科手术切除，TNM分期在T3N0M0以上。具体分期见表1。

胰腺癌是常见消化系统恶性肿瘤之一，全国肿瘤登记中心(NCCＲ)在《CA:ACancerJournalforClinicians》杂志上发表了年中国癌症统计数据，估计中国年新增万癌症病例，癌症死亡病例超过万。

胰腺癌分期不同，治疗方案选择也各不相同。早期胰腺癌首选手术切除。胰十二指肠切除术仍为目前主要手术方式，但手术难度大，术后易发生胰瘘等并发症。中晚期胰腺癌，传统治疗方法主要是静脉化疗和放疗。近年来，中晚期胰腺癌介入诊断和治疗，应用范围日趋广泛。手术切除有困难、或伴随病变较多不宜手术的患者、不愿意接受手术或术后复发的患者；出现梗阻性黄疸、肝转移、剧烈腰背部疼痛能耐受全身化疗患者，均可采取敏感药物经导管直接灌注、放射性粒子植入、介入性生物治疗，也可以通过经皮肝穿刺胆道置管引流、胆管内支架置入等解除黄疸等并发症。介入性治疗前，建议行经皮胰腺穿刺活检术，明确胰腺癌的组织病理学诊断，甚至基因诊断与测序，以指导进一步临床治疗。

本指南不包括超声聚焦(HAIFU刀)和纳米刀的相关治疗。

二、晚期胰腺癌介入诊疗的几个基本概念

1.经皮胰腺穿刺活检术

经皮胰腺穿刺活检术(简称PPB)是经皮穿刺获取所需部位胰腺活组织，经过检验，明确胰腺病变的细菌学、细胞学和组织病理学诊断，甚至基因诊断与测序，从而提高胰腺病变诊断的精确率，以指导进一步临床治疗。

2．动脉内灌注化疗术

(1)定义

动脉内灌注化疗术(简称TAI)是指经动脉内将导管或微导管插入到胰腺癌病灶主要供血动脉(如：胃十二指肠动脉等)，根据临床资料所确定相应化疗药物及其方案，将药物在一定时间内(一般30～45min)经导管灌注到肿瘤组织内的治疗方法。

(2)原理

通过导管经动脉进入肿瘤的供血动脉内再进行化疗药物的灌注，药物分布不受全身无关的血流影响，肿瘤区域是全身药物分布量最多且浓度最高的地方，即使以少于静脉给药量的剂量进行灌注，肿瘤区域的药物浓度仍远高于全身的药物浓度，其随血液循环流至全身其他地方的药物同样对靶器官外可能存在的其他转移性病灶起作用，是一种微创、相对高效，同时也兼顾局部和全身的治疗方式。

(3)分类

依据注射方式可分为：持续性动脉内灌注化疗(简称cTAI)，一般要求留置动脉导管，灌注时间依据肿瘤生物性特性以及所选择药物的时间浓度曲线决定；冲击性动脉灌注化疗(简称bTAI)，亦称团注灌注化疗，灌注时间一般在30～45min，多在肿瘤血供丰富时进行。依据注射部位和药物是否加热，还可分为区域性灌注化疗和加热灌注化疗。

3.经皮I粒子植入术

(1)定义

经皮I粒子植入术(简称PIP)是指在局麻下，采用CT扫描等影像定位技术，依据模拟内放射治疗系统(简称TPS)确定靶区和粒子植入的数目，采用直接穿刺的方法将I粒子植入到胰腺癌和转移病灶组织中，使肿瘤组织细胞发生坏死的治疗方法。

(2)原理

胰腺癌属于低氧性肿瘤，对常规放疗不敏感。而I粒子半衰期为60.14天能持续释放γ射线。γ射线是原子核受激辐射的，比X射线光子能量高，波长更短，穿透能力更强，可持续破坏肿瘤细胞的DNA合成，从而阻止肿瘤细胞增殖；同时I粒子所释放的γ射线为低能量射线，有效照射距离在0.5～2.0cm，不容易对周围正常组织造成损伤。

4.经皮射频病灶消融术

(1)定义

是在指影像学引导下，通过化学或物理的方法使肿瘤细胞坏死达到原位灭活，其原则是最大程度地灭活肿瘤细胞，最大限度地保护正常组织结构；按照治疗原理消融术，分为化学消融和物理消融两大类；

化学消融：是将高浓度的消融剂(蛋白凝固剂、敏感化疗药物和示踪缓释剂)注入到肿瘤实体内达到消融的目的，优点是方法简单易行，缺点是消融剂分布不易控制，疗效不理想；

物理消融：根据温度分为三类：热消融、冷消融、常温消融(不可逆电穿孔)，基于温度的消融方法有热消融(射频、微波、激光、聚焦超声等)，冷消融(氩氦刀、液氮刀等)。

(2)原理

由于治疗方法不一，其原理相异；以下以经皮射频/微波消融治疗术(简称PRF/PMW)进行说明。PRF/PMW是指在局麻下，采用CT扫描或超声等影像定位技术将不同数量热消融针直接穿刺到胰腺癌和转移病灶组织中，在一定功率和时间内，使肿瘤组织细胞发生凝固坏死的治疗方法。

射频和微波消融都是通过高热使肿瘤组织发生凝固性坏死，以达到治疗肿瘤的目的，其区别主要在于产热的原理不同。射频消融是通过高频交流电振荡产热，而微波消融是通过微波带动身体极性分子运动产热。人体是由许多有机和无机物质构成的复杂结构，体液中含有大量的电介质，如离子、水、胶体微粒等，人体主要依靠离子移动传导电流，而射频消融治疗是一种频率达到每秒15万次的高频振动。在高频交流电的作用下，离子相互磨擦并与其他微粒相碰撞而产生生物热作用，因为肿瘤散热差，使肿瘤组织温度高于其邻近正常组织，加上癌细胞对高热敏感，而对正常细胞影响较小。

在CT扫描或超声等影像定位技术引导下，把微波热凝电极植入肿瘤瘤体，组织内的极性分子在微波场作用下高速运动产生热量，当温度升到50℃～90℃时，肿瘤细胞的蛋白质变性凝固，导致其不可逆坏死。灭活的肿瘤组织可生产热休克蛋白，刺激机体的免疫系统，提高机体的免疫功能，达到抑制肿瘤细胞扩散。

三、晚期胰腺癌的经皮胰腺穿刺活检术

(一)适应证与禁忌证

1.适应证

胰腺穿刺活检术适用于胰腺实性肿块、胰腺囊实性肿块、怀疑有弥漫性疾病等，以确定胰腺病变性质，鉴别胰腺原发癌与转移癌等。

2.禁忌证

严重出血倾向者，急性胰腺炎、腹膜炎、皮肤感染、心肺功能差、大量腹水等。

(二)准备

1.患者准备

2.器械准备

(三)方法

(四)注意事项

四、晚期胰腺癌的cTAI治疗

(一)适应证和禁忌证

1.适应证

(1)不能手术切除的晚期胰腺癌；

(2)已采用其他非手术方法治疗无效的胰腺癌；

(3)胰腺癌伴肝脏转移；

(4)胰腺癌术后复发。

2.禁忌证

(1)对比剂过敏；

(2)大量腹水、全身多处转移；

(3)全身情况衰竭者，明显恶液质，ECOG评分＞2分，伴多脏器功能衰竭；

(4)有出血或凝血功能障碍性疾病不能纠正，有明显出血倾向者；

(5)肝、肾功能差，超过正常参考值1.5倍的患者；

(6)白细胞＜3.5×/L，血小板＜50×/L；以上(1)～(3)为绝对禁忌证，(4)～(6)为相对禁忌证。

(二)术前准备

1.患者准备：

2.实验室检查：

3.影像学检查：

4.术前签署知情同意书，告知风险及可能并发症。

5.术前用药：

6.器械准备：

7.用药方法：

(三)操作方法

(四)术后处理

(五)常见并发症

(六)疗效评价与随访要求

(七)护理

五、晚期胰腺癌的经皮I粒子植入治疗

(一)适应证与禁忌证

1.适应证

(1)晚期胰腺癌介入治疗术后；

(2)不能手术切除的，预计生存期＞3个月的胰腺癌；

(3)不愿意接受胰腺癌切除手术患者；

(4)预计生存期＜3个月，为缓解持续性上腹部疼痛；

(5)原发胰腺肿瘤最大直径＞5.0cm者应慎重选择肿瘤减荷。

2.禁忌证

(1)临床有明确证据证明胰腺肿瘤已广泛转移；

(2)多器官功能衰竭者；

(3)胰腺恶性肿瘤合并急性期胰腺炎症者；

(4)合并凝血功能障碍，经药物治疗，不能改善者。

(5)合并严重糖尿病，经过降糖治疗，血糖不能控制在16.7mmol/L以下者。

(6)合并菌血症、脓毒血症者，不能接受放射粒子植入治疗。

(二)放射治疗处方剂量以及TPS

1.放射治疗处方剂量及I粒子活度、数量

2.TPS

(三)围手术期处理

1.术前准备

2.手术操作

3.术后观察及处理

(四)常见并发症

(五)护理

六、晚期胰腺癌的经皮射频与微波治疗

(一)适应证与禁忌证

1.适应证

(1)晚期胰腺癌介入治疗术后；

(2)不能手术切除的，预计生存期大于3个月的胰腺癌患者；

(3)不愿意接受胰腺癌切除手术患者；

(4)预计生存期＜3个月，为缓解持续性上腹部疼痛可慎重选择；

(5)原发胰腺肿瘤最大直径＞7cm者应慎重选择减瘤治疗。

2.禁忌证

(1)临床有明确证据证明胰腺肿瘤已广泛转移；

(2)恶病质患者；

(3)合并急性期胰腺炎症者；

(4)合并凝血功能障碍，药物治疗，不能改善者；

(5)合并严重糖尿病，降糖治疗，血糖不能控制在15.6mmol/L以下者；

(6)合并菌血症、脓毒血症者，不能接受射频与微波治疗。

(二)射频与微波的选择

1.射频与微波的功率确定

2.针数及手术途径的选择

(三)围手术期处理

1.术前准备

2.手术操作

3.术后观察及处理

(四)常见并发症

(五)护理

七、晚期胰腺癌常见并发症的临床处置

(一)梗阻性黄疸

1．原因：胰头部肿瘤，肝门部淋巴结转移。

2．处置策略：

(1)PTCD，

(2)ERCP，

(3)胆道支架植入，

(4)有关PTCD，ERCP及胆道支架，

(二)淋巴结转移

(三)胃肠道梗阻

(四)顽固性疼痛

八、晚期胰腺癌的介入治疗方法的优化选择

APC患者应尽早对原发灶及转移灶同时进行cTAI联合物理治疗的综合治疗方法。cTAI能有效的控制胰腺癌的原发灶及转移灶，化疗方案应依据肿瘤细胞对化疗药物的敏感性确定，物理治疗包括原发及转移病灶的粒子、射频和微波治疗，具体方法选择应依据肿瘤的部位、血供及内部结构确定(表3)。胰头部肿瘤以影像学引导下，经皮I粒子植入治疗为主；体尾部肿瘤以影像学引导下，经皮射频、微波为主；肿瘤血供不丰富者，以物理治疗为主(表4)。在提高患者临床免疫力的前提下，cTAI应作为首选方法，物理治疗是其有效补充，二者可以交互、重复应用。

1.cTAI

2.I粒子植入

3.射频/微波治疗

4.介入治疗策略

5.粒子、射频和微波的选择原则

九、晚期胰腺癌的介入治疗的随访与疗效监测方法

(一)临床疗效

(二)与国内外同类研究的比较

十、小结

综上所述，对于不能手术切除的晚期胰腺癌患者，cTAI、I粒子植入、射频和微波消融等介入治疗是很好的选择。根据肿瘤大小、形态、部位、邻近脏器解剖关系等，选择一种或多种介入治疗方法，可有效的提高晚期胰腺癌患者的总体生存期和生存质量。随着纳米技术、基因技术、分子影像学技术及分子介入治疗学技术的不断发展，晚期胰腺癌的疗效将进一步提高。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《晚期胰腺癌介入治疗临床操作指南(试行)(第二版)》（）编写〕

（本指南刊登于《临床放射学杂志》年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文）

转载声明：版权申明

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