第三部分消化系统疾病

一、消化系统疾病检查常用项目

1.胃镜、结肠镜、直肠镜

2.消化道造影

3.腹部B超、CT

4.立位X线腹部平片

5.粪便：常规检查、隐血、培养和寄生虫检查

6.HP检测

7.腹腔穿刺、淋巴结活检或肝活检

8.实验室检查：

（1）血、尿淀粉酶、血清脂肪酶

（2）AFP、CEA、CA1A9-9、CA等肿瘤标记物

（3）血、尿常规、肝肾功能、电解质、血气等

二、消化系统疾病治疗原则

一）一般治疗：注意休息，禁食，胃肠减压；

二）病因治疗

1.消化性溃疡和慢性胃炎：三联疗法或四联疗法

2.应用广谱抗生素抗感染治疗、抗休克治疗

三）对症治疗：

1.梗阻/腹膜炎：禁食、胃肠减压

2.维持水电解质酸碱平衡

四）手术：切除或修补

五）肿瘤：

1.手术治疗

2.放疗＋化疗＋免疫治疗＋中医中药治疗

三、消化系统疾病诊断公式（仅供参考）

1.胃食管反流病诊断公式

肥胖人多见；烧心反酸+胸骨后痛+食管镜检查或24h食道PH监测+服用抑酸药物有效。

知识扩展：

（1）典型症状：就是烧心和反酸。

（2）非典型症状：胸痛、吞咽困难、吞咽时疼痛。

（3）食管外症状：咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘等

（4）首选检查方法：食管镜+活检；有无酸反流选择24小时Ph检测

（5）治疗首选质子泵抑制剂（奥美拉唑）

2.食管癌诊断公式：早期食管癌进食哽噎感，晚期进行性吞咽困难+食管镜检查取病理活检

（1）X线钡餐：早期-局限性管壁僵硬；

中晚期-充盈缺损、狭窄、梗阻。

（2）食管镜检查：取活检，是金标准（确诊）。

（3）治疗首选手术

3.胃炎诊断公式

（1）急性胃炎=急性病程+刺激性饮食/NSAID（非甾体抗炎药）+仅有上腹部不适或隐痛

（2）慢性胃炎=慢性病程+上腹不适+隐痛腹胀+嗳气、恶心

（3）确诊依据：无论急性还是慢性胃炎，需做胃镜确诊。

★急性胃炎胃镜为弥漫分布多发性糜烂、出血灶和浅表溃疡。

★浅表性胃炎:见胃粘膜呈红白相间或花斑状,以红为主。

★萎缩性胃炎:粘膜皱襞平坦,粗糙无光泽,粘膜下血管透见。

★慢性胃炎（B型）要检测HP（A型）要检测抗体

4.消化性溃疡诊断公式

（1）十二指肠溃疡=慢性周期性空腹痛、夜间痛

（2）胃溃疡=慢性周期性饱餐痛、餐后痛

（3）消化性溃疡出血=胃/十二指肠溃疡+呕血、黑便

（4）消化性溃疡并穿孔=有或无消化性溃疡病史+突发剧烈上腹痛+板状腹+肝浊音界消失+膈下游离气体

（5）十二指肠溃疡并幽门梗阻=十二指肠溃疡+呕吐宿食+振水音阳性

5.消化道穿孔诊断公式

常见病因：溃疡病穿孔、阑尾穿孔、肠道破裂穿孔表现=突发剧烈腹痛＋肝浊音界消失+X线膈下有游离气体+腹膜炎体征（压痛、反跳痛、肌紧张或板状腹）。

真题解读——消化性溃疡及其并发症

试题编号：1病历摘要女性，35岁。间断上腹痛6年，伴呕吐1周。患者6年来间断出现上腹痛，多发生于夜间，进食后缓解。近1周间断性上腹痛，进食后腹胀，反复呕吐，呕吐物为大量酸臭宿食。排便量少。发病以来，体重无明显变化。查体：T36.0℃，P70次/分，R16次/分，BP/60mmHg。皮肤巩膜无黄染。心肺查体无异常。上腹膨隆，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC6.7×/L,N0.78，Plt×/L。粪常规未见异常。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分1.幽门梗阻2分2.十二指肠溃疡（答“消化性溃疡”得1.5分）2分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）4分1.幽门梗阻：（1）长期间断上腹痛，近期症状再发。1分（2）餐后腹胀并呕吐大量酸臭宿食。1分2.十二指肠溃疡：（1）青年患者，慢性病程。0.5分（2）规律性疼痛（以夜间痛为主，进食可缓解），体重无变化。1分（3）剑突下压痛。0.5分三、鉴别诊断3分1.胃癌1分2.肠梗阻1分3.胆石病、胆囊炎1分四、进一步检查（答出“上消化道X线钡餐造影”扣2分）5分1.胃镜及活组织病理检查。2分2.腹部B超或CT，立位腹部X线平片。1.5分3.血电解质及动脉血气分析，肝、肾功能，肿瘤标志物。1分4.择期幽门螺杆菌检测。0.5分五、治疗原则6分1.休息，支持疗法，维持水电解质及酸碱平衡。1.5分2.禁食水，胃肠减压。1.5分3.静脉应用抑酸剂（H2受体拮抗剂、PPI）。1.5分4.必要时手术治疗。1分5.若有Hp感染，择期行根除幽门螺杆菌治疗（PPI、铋制剂+二种以上抗菌药物）。0.5分

试题编号：2病历摘要男性，35岁，突发上腹部剧痛5小时。患者5小时前午餐后突然出现上腹部“刀割”样疼痛，伴恶心、呕吐，腹部很快波及右下腹，伴心悸及全身出冷汗，服止痛药无效，发病以来未进饮食，未排尿、排便，既往有十二指肠溃疡病史3年，未正规治疗，无药物过敏史及手术，外伤史，无烟酒嗜好。查体：T37.8℃，P次/分，R26次/分，BP/80mmHg，神志清楚，消瘦，痛苦面容，屈曲体位，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，口唇无发绀，心肺检查未见异常，腹式呼吸消失，板样腹，上腹及右下腹明显压痛、反跳痛，肝脾触诊不满意，肝浊音界消失，移动性浊音（+），肠鸣音消失。实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC12.0×/L，N0.85，Plt×/L。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分1.急性弥漫性腹膜炎1分2.十二指肠溃疡穿孔（答“消化性溃疡穿孔”得2分）3分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分1.急性弥漫性腹膜炎（1）体温37.8℃，腹式呼吸消失，板状腹，上腹及右下腹均有压痛、反跳痛，肠鸣音消失。1分（2）血白细胞及中性粒细胞比例增高。1分2.十二指肠溃疡穿孔（1）餐后突然出现上腹部“刀割”样疼痛，伴恶心、呕吐，腹部很快波及右下腹。1.5分（2）十二指肠溃疡病史，未正规治疗。1分（3）查体：肝浊音界消失0.5分三、鉴别诊断4分1.急性阑尾炎1分2.急性胆囊炎1分3.急性胰腺炎1分4.急性肠梗阻1分四、进一步检查5分1.立位腹部X线平片或透视。2分2.腹部CT或B超。1分3.血、尿淀粉酶测定。1分4.诊断性腹腔穿孔。1分五、治疗原则4分1.禁饮食，胃肠减压。1分2.补液，维持水电解质平衡，应用抗生素治疗。1分3.急症手术治疗。2分

6.胃癌诊断公式

老年人+呕血黑便+消瘦+胃镜

（1）临床表现:上腹疼痛+体重减轻+呕血黑便是最常见表现

（2）X线钡餐:胃粘膜皱襞紊乱,龛影,周围皱襞中断,胃壁僵

（3）胃镜检查:为目前诊断早期胃癌的首选方法。

（4）早期诊断:钡餐造影+胃镜+胃液细胞学检查

（5）治疗原则:胃癌根治or扩大根治or姑息手术化疗、免疫治疗、基因治疗、中药治疗等。

7.肝硬化诊断公式肝硬化=肝炎病史

门脉高压征=脾大脾亢＋腹水+侧枝循环建立肝功能障碍=蜘蛛痣、肝掌、凝血功能障碍实验检查=白蛋白减少、白/球蛋白比值倒置超声=肝脏缩小、表面锯齿状、周围液性暗区

肝硬化主要并发症：胃底食管静脉曲张破裂出血（呕血、黑便）肝性脑病=早期性格改变+扑翼样震颤+意识障碍。

自发性腹膜炎=肝硬化腹水患者突然出现腹痛+腹膜刺激征

酸碱电解质紊乱=主要是低钾低氯性碱中毒。

8.肝癌肝癌=肝炎病史+肝区疼痛+进行性肝肿大+AFP↑主要检查：

（1）AFP检查：首选，如AFP大于ug/L持续1个月，或AFP大于ug/L持续8周。

（2）B超：是影像学首选检查（低回声区）。

（3）CT检查：低密度影，可检出微小癌灶。

真题解读——肝癌

试题编号：3病历摘要男性，48岁。右上腹胀痛伴乏力半年。患者于半年前开始出现右上腹胀痛，向背部放射，伴乏力，下午及劳累后明显。食欲尚可，无发热、厌油腻食物等症状，体重变化不大。有乙型肝炎病史10余年，未规范治疗。查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP/80mmHg。皮肤巩膜无黄染，未见蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。心肺检查未见异常。未见腹壁静脉曲张，腹软。肝肋下可触及边缘，质硬，边缘不规则，触痛（+）；上界位于右锁骨中线第5肋间，脾肋下2cm。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音（一）。实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC4.0×/L,N0.78，Plt×/L。AFPng/ml，CEA2.5ng/ml。腹部B超：肝右后叶内可见一直径6cm中等偏低回声肿块，边界沿清，肝内外胆管无扩张。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断5分1.原发性肝癌（仅答“肝癌”得3分）4分2.乙型肝炎肝硬化1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分1.原发性肝癌：（1）乙肝病史，肝区胀痛伴乏力。1分（2）肝大、质硬、边缘不规则。1分（3）B超发现肝脏有单个实性占位。1分（4）血清甲胎蛋白值上升。1分2.乙型肝炎肝硬化；（1）乙肝病史，乏力。0.5分（2）脾大，肝质硬。0.5分三、鉴别诊断4分1.肝良性肿瘤（肝血管瘤）1.5分2.转移性肝癌1.5分3.肝脓肿或肝囊肿0.5分4.肝包虫病0.5分四、进一步检查3分1.肝功能及乙肝病毒标志物检测。1分2.腹部增强CT或MRI。1分3.血管造影或核素肝扫描。1分五、治疗原则5分1.手术治疗（肝占位切除）或介入治疗（介入化疗、栓塞）。3分2.放射治疗。1分3.免疫治疗或中医中药治疗。1分9.胆石症和胆道感染（1）急性胆囊炎=油腻食物＋阵发性右上腹疼痛＋莫非征阳性（2）胆石症=阵发性右上腹绞痛＋B超强回声光团、声影（3）急性胆管炎=夏柯三联征（腹痛＋寒颤高热＋黄疸）（4）急性梗阻性化脓性胆管炎=夏柯三联征＋休克和意识障碍（五联征）

真题解读——胆石症与胆道感染

试题编号：4病历摘要：男性，62岁。反复发作性右上腹绞痛2年，腹痛加重伴皮肤黄染、发热1天。患者2年前出现右上腹绞痛，医院诊为“急性胆囊炎，胆囊结石”行胆囊切除术，术后绞痛症状一度缓解。之后又出现右上腹疼痛，多于进食油腻食物后引起，无发热及黄疸。1天前突感右上腹绞痛，伴寒战、发热，皮肤、巩膜黄染，急诊入院。既往体健。查体：T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP/80mmHg。神清合作，皮肤、巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺未见异常。腹平坦，可见右上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张、反跳痛，未触及肿物，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。实验室检查：总胆红素36μmol/L，直接胆红素19.90μmol/L，余肝功、电解质均在正常范围。血常规：Hbg/L，WBC29.7×/L,N0.89。腹部B超检查见图。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分1.急性梗阻性化脓性胆管炎2.5分2.胆总管结石1分3.胆囊切除术后0.5分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）6分1.急性梗阻性化脓性胆管炎：（1）反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征（腹痛、黄疸、寒战、发热）。1.5分（2）皮肤、巩膜黄染，右上腹压痛。1分（3）直接胆红素、白细胞总数及中性粒细胞比例升高。1分2.胆总管结石：（1）有胆囊切除手术史。0.5分（2）腹部B超显示胆总管扩张，管内有结石。1.5分3.胆囊切除术后：2年前行胆囊切除术：查体可见右上腹旁正中切口瘢痕。0.5分三、鉴别诊断4分1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻22.胆道下段肿瘤1分3.胆道蛔虫症1分四、进一步检查4分1.腹部CT或MRCP(磁共振胰胆管造影)。1.5分2.尿常规和凝血功能检查。1分3.必要时ERCP（内镜逆行胰胆管造影）检查。1分4.血肿瘤标志物（CEA、CA19-9等）检查。0.5分五、治疗原则4分1.抗感染治疗。2分2.急诊开腹探查，胆总管切开、探查、引流或内镜下行Oddi括约肌切开、引流、取石。2分10.急性胰腺炎（1）急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食＋持续上腹疼痛＋弯腰疼痛减轻＋淀粉酶检测。（2）急性胰腺炎（坏死型）=上述症状＋腰腹部或脐周紫斑＋腹穿洗肉水样液体＋血糖高＋血钙低。（3）检查首选血清淀粉酶，影像学首选B超，确诊首选CT。（4）一周内测血清淀粉酶，超过一周测血清脂肪酶急性出血坏死型胰腺炎诊断不是靠血清淀粉酶而是血钙明显降低，并与病情和预后相关。

真题解读——急性胰腺炎

试题编号：5病历摘要女性，65岁。持续性上腹痛2天，伴发热、少尿5小时。患者2天前，进油腻食物后出现上腹部持续性疼痛，疼痛剧烈，不能平卧，服用“酵母片”及“颠茄”无效。近5小时感发热，尿量不足50ml。既往曾患胆石病多年，间断口服药物治疗。查体：T38.5℃，P次/分，R26次/分，BP85/60mmHg。神志恍惚。四肢皮温低。巩膜黄染，浅表淋巴结未触及。肺肝界于右锁骨中线第6肋间，双肺听诊无异常，心率次／分，律齐。腹部膨降，腹肌紧张，全腹有压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC4.0×/L，WBC19.5×/L，N0.90，Plt×/L。CK-MB20U/L，TnT0.01ng/ml(正常值0.05ng/ml)。血淀粉酶U/L。腹部B超：胆囊多发性结石，胆管扩张。胰腺肿大，弥漫性低回声改变，腹腔积液。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断3分1.重症急性胰腺炎（答出“急性胰腺炎”得1.5分）2.5分2.胆石病0.5分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）6分1.重症急性胰腺炎：（1）老年患者，急性病程。既往有胆石病史。0.5分（2）进油腻食物后出现剧烈的持续性上腹部疼痛，伴发热及少尿。1分（3）体温达38.5℃，脉搏加速，呼吸急促，血压下降。四肢皮温低。全腹压痛及反跳痛，肌紧张，腹水征阳性，肠鸣音减弱。1.5分

（4）血淀粉酶升高，白细胞总数及中性粒细胞比例均增高，心肌坏死标记物正常。1.5分（5）腹部B超：胆囊结石，胆管扩张，胰腺肿大，弥漫性低回声改变，腹腔积液。1分2.胆石病：既往病史及腹部B超检查所见。0.5分三、鉴别诊断3分1.消化性溃疡穿孔1分2.急性肠梗阻1分3.急性心肌梗死1分四、进一步检查4分1.血脂肪酶，监测血、尿淀粉酶，腹水淀粉酶测定。1分2.肝、肾功能，血胆红素，电解质（尤其血钙）及动脉血气分析。1分3.腹部CT。1分4.立位腹部X线平片。0.5分5.心电图。0.5分五、治疗原则6分1.重症监护，禁饮食、胃肠减压。1分2.扩容、补液，营养支持方法，维持水电酸碱平衡。1分3.合理应用抗菌药物。1分4.抑制胰腺外分泌及胰酶活性，如抑酸剂、生长抑素等。1分5.酌情考虑内镜治疗。1分6.中医中药治疗及对症治疗（镇痛解痉）。0.5分7.可酌情考虑外科治疗。0.5分

真题解读——溃疡性结肠炎

试题编号：6病历摘要；女性，20岁。间断腹泻、腹痛2年，伴发热、血便1周。患者2年前开始，无明显诱因反复腹泻，排便3～5次/日，为黄稀便，时有下腹痛及排便不尽感，未系统诊治。近1周上述状复发，大便为黄稀便中混有鲜血或鲜血便，每日排便6～10次，伴发热（体温最高达39℃）、左下腹痛，口服“左氧氟沙星及黄连素”无效。发病以来，食欲减退，尿量及尿色正常，体重减轻约5kg。既往有关节炎史。查体：T38.5℃，P次/分，R18次/分，BP/60mmHg。贫血貌，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及。双肺查体无异常，心率次/分，律齐。腹软，左下腹压痛（+），无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音活跃。双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb86g/L，RBC2.9×/L，WBC12.9×/LN0.87，Plt×/L。粪常规：镜检WBC5～15/高倍视野，RBC满视野/高倍视野，隐血阳性。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断3分溃疡性结肠炎（重型）（答出“溃疡性结肠炎”得2分）3分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分1.青年女性，慢性病程。既往有关节炎史。1分2.间断腹泻（此次发病每日大便超过6次）、便血、左下腹痛、发热，抗菌药物治疗无效。1.5分3.脉率增快，左下腹压痛（+）。0.5分4.血常规：中度贫血，白细胞总数及中性粒细胞比例均增高，Plt×/L。粪常规：镜检WBC5～15/高倍视野，RBC满视野/高倍视野，隐血阳性。2分三、鉴别诊断3分1.慢性细菌性痢疾1分2.克罗恩病1分3.肠阿米巴病1分四、进一步检查5分1.结肠镜及活组织病理检查。1.5分2.粪便病原学检查。1.5分3.肝肾功能，血白蛋白，电解质及动脉血气分析。1分4.血沉、C反应蛋白，自身抗体。1分五、治疗原则6分1.限制饮食，休息，维持水、电解质、酸碱平衡。1分2.营养支持。1分3.静脉应用糖皮质激素。2分4.应用氨基水杨酸制剂。1分5.酌情应用免疫抑制剂。0.5分6.保守治疗无效可酌情手术治疗。0.5分12.肠梗阻（1）痛、吐、胀、闭、胃肠型或蠕动波、肠鸣音亢进（早期机械性）（2）绞窄性肠梗阻：①腹痛剧烈，由阵发性转变为持续性。②病程早期即很快出现休克，病逐渐加重。③有明显的腹膜刺激征和全身中毒症状。④呕吐物、胃肠引流液、肛门排出物或腹腔穿刺液为血性。⑤腹部不对称性隆起或触及孤立胀大肠袢。⑥经积极的非手术治疗而症状、体征仍无明显的改变者。⑦腹部X线检查：孤立胀大肠袢、液平、肠间隙增宽。（3）辨别高位还是低位肠梗阻

真题解读——肠梗阻

试题编号：7病历摘要；女性，35岁。腹痛、腹胀、呕吐，停止排便、排气1天。患者于1天前无明显诱因出现阵发性腹痛，呈绞痛，以右下腹为重，同时腹胀，停止肛门排便、排气。腹痛逐渐加重，伴恶心、呕吐，呕吐物初为胃液及胆汁，以后呕吐物有粪臭味。共呕吐5～6次，量约0～0ml，尿量约ml/天，对症治疗未见明显好转。既往大小便正常，2年前曾因化脓性阑尾炎穿孔进行阑尾切除术。查体：T37℃，P次/分，R20次/分，BP/80mmHg。急性病容，神志清，全身皮肤未见黄染，皮肤黏膜干燥，弹性稍差。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率次/分，律齐，腹膨隆，右下腹有手术瘢痕，可见肠型及蠕动波，全腹柔软，轻压痛，无反跳痛，未触及明确肿块，肝脾肋下未触及，肠鸣音高亢。直肠指诊：腔内空虚，未触及明确肿物，指套无血迹。实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC11.5×/L，血K+3.0mmol/L，血Na+mmol/L，血Cl-mmol/L。立位腹部X线平片如图要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟评分标准总分22分

一、初步诊断5分1.急性肠梗阻2.5分3.阑尾切除术后0.5分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分1.急性肠梗阻：（1）腹部手术史。1分（2）腹痛、腹胀、呕吐，呕吐物有粪臭味。停止排便、排气1天。1分（3）腹部鼓胀，肠鸣音亢进。1分（4）立位腹部X线平片可见多个小肠气液平面。1分2.低钾血症：血清钾3.0mmol/L。0.5分3.阑尾切除术后：曾因化脓性阑尾炎穿孔行阑尾切除术。0.5分三、鉴别诊断3分1.肠道肿瘤2分2.输尿管结石1分四、进一步检查3分1.尿常规。1分2.腹部B超。1分3.肿瘤标志物。0.5分4.肝、肾功能，复查血电解质。0.5分五、治疗原则6分1.禁饮食、留置胃管持续胃肠减压。2分2.维持血容量和水、电解质平衡，适当补钾。2分3.保守治疗无效则手术治疗。1分4.预防感染。1分13.结肠癌、直肠癌（1）结肠癌=排便习惯+粪便性状+纤维结肠镜检查纤维结肠镜：首选，是最有诊断价值的检查。癌胚抗原（CEA）：60％结肠癌患者高于正常。术前要做肠道准备。（2）直肠癌=便意频繁,排便不尽感(里急后重),肛门下坠感直肠指诊（首选检查）。内镜检查（确诊方法）。（机械性、完全性、单纯性低位小肠梗阻）1分2.低钾血症1分

真题解读——结肠癌

试题编号：8病历摘要女性，38岁。腹胀、乏力、消瘦3个月。患者3个月前开始出现腹胀、乏力，近2个月来偶有右侧腹部隐痛。发病以来食欲减退，逐渐消瘦，无鲜血便，但有时大便色黑，小便正常，体重下降约5kg。既往体健，月经规律，量正常。无烟酒嗜好，无遗传病家族史。查体：T36.4℃，P88次/分，R22次/分，BP/70mmHg。贫血貌，睑结膜和口唇略苍白。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率88次/分，律齐。腹平软，肝脾肋下未触及，右侧腹扪及一5.5cm×3cm纵行肿块，无压痛，活动度小，移动性浊音（一），肠鸣音正常。直肠指诊未见异常。实验室检查：血常规：Hb90g/L，RBC3.5×/L，WBC4.5×/L，N0.68.Plt×/L。大便隐血阳性。尿常规（一）。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分结肠癌4分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）4分1.腹胀伴乏力，右侧腹部隐痛，体重下降。2分2.右侧腹部扪及纵行肿块。1分3.大便隐血阳性。1分三、鉴别诊断3分1.炎症性肠病1分2.阑尾周围脓肿1分3.肠结核1分四、进一步检查6分1.结肠镜及活组织病理检查。（答“X线钡剂造影”得1分）2分2.腹部B超或CT。1.5分3.血清癌胚抗原（CEA）,PPD试验。1.5分4.胸部X线片。1分五、治疗原则5分1.结肠癌根治性手术。1分2.化疗。2分3.其他治疗，如免疫治疗、分子靶向治疗。1分4.必要时输血。1分

真题解读——直肠癌

试题编号：9病历摘要男性，54岁。大便带血及黏液3个月。患者3个月前开始无明显诱因出现大便带少量鲜血，血附于大便表面，并带有黏液，当时未就诊，自行外用“痔疮膏”未见好转。症状逐渐加重，出现排便不尽感。发病以来进食正常，体重下降约2kg。既往体健，无胃病史，无高血压、肝病和心脏病病史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP/85mmHg。睑结膜略苍白。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率88次/分，律齐。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（一），肠鸣音正常。直肠指诊：膝胸位，齿状线上方2cm直肠后壁可扪及菜花样肿物，指套表面有血和黏液。实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC7.5×/L，N0.68.Plt×/L。粪隐血强阳性。尿常规（一）。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分直肠癌4分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）4分1.中年男性，大便带血及黏液，体重下降。1分2.直肠指诊：齿状线上方2cm可扪及菜花样肿物。2分3.粪隐血强阳性。1分三、鉴别诊断4分1.痔1分2.炎症性肠病1分3.结肠癌1分4.直肠息肉1分四、进一步检查5分1.结肠镜检查及活组织病理检查。3分2.血清癌胚抗原（CEA）。1分3.腹部B超或CT。1分五、治疗原则5分1.根治性手术治疗。2分2.化疗。1分3.放疗。1分4.其他治疗：如免疫治疗等。1分14～15.肠结核与结核性腹膜炎（1）结核病的全身共性表现=低热、盗汗、体重减轻+抗生素治疗无效（2）肠结核=右下腹痛+腹泻与便秘+右下腹肿块+结核中毒。一般有肠外结核，主要是肺结核。X线造影可见钡剂跳跃征象。注意：溃疡型肠结核腹泻为主，一般不含脓血。增生型肠结核以便秘为主，一般情况较好。（3）结核性腹膜炎=腹水+压痛、反跳痛、揉面感+全身症状注意腹水的鉴别：除比重、蛋白、白细胞计数外，腺苷脱氨酶活性增高具有一定的特异性。16.急性阑尾炎（1）转移性右下腹痛＋麦氏点压痛（胀痛、闷痛）＋WBC升高①急性单纯性阑尾炎：只有疼痛，局部压痛，无反跳痛②急性化脓性阑尾炎：右下腹局部压痛、反跳痛、肌紧张③坏疽性及穿孔性阑尾炎：持续性腹痛和全腹出现腹膜炎体征★④阑尾周围脓肿:右下腹可触及包块（2）特殊类型阑尾炎①婴幼儿：右下腹体征不明显，易穿孔。②老年人：宜缺血坏死、穿孔。③妊娠期：压痛点偏外上。

真题解读——急性阑尾炎

试题编号：病历摘要女性，37岁。转移性右下腹痛48小时。患者48小时前出现上腹及脐周胀痛，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物。自服“止痛药”后症状无明显缓解。发病8小时后腹痛转移至右下腹部，伴发热、腹胀。既往体健，月经正常，无痛经史。查体：T39℃，P次/分，R20次/分，BP/70mmHg。心肺查体未见异常。下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，以右下腹为重，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC14.5×/L，N0.90.Plt×/L。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分1.急性化脓性阑尾炎（答“急性阑尾炎”得2分）3分2.局限性腹膜炎1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分1.急性化脓性阑尾炎：（1）青年女性，转移性右下腹痛，急性起病。1分（2）体温39℃，下腹部有压痛。1分（3）血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。1分2.局限性腹膜炎：下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，以右下腹为重。2分三、鉴别诊断4分1.消化性溃疡穿孔1分2.右输尿管结石1分3.急性肠梗阻1分4.右输卵管异位妊娠破裂或卵巢囊肿蒂扭转1分四、进一步检查4分1.尿常规、粪常规。1分2.立位腹部X线平片。1.5分3.腹部B超及妇科B超。1.5分五、治疗原则5分1.禁食，维持水、电解质及酸碱平衡。1分2.急症阑尾切除术。2分3.抗感染治疗。2分17.肛门、直肠良性病变（1）内痔=无痛性血便＋便带鲜血＋齿状线上静脉样团块（2）外痔=肛门疼痛＋便鲜血＋肛门口触痛肿物（3）肛裂=便时便后肛门剧痛＋肛门裂口肛裂三联征=①肛裂②前哨痔③乳头肥大（4）肛周脓肿=肛门周围的持续疼痛+波动感+穿刺抽脓（5）肛瘘=内口+瘘道+外口，注意与窦道的区别。

真题解读——肛门周围疾病

试题编号：11病历摘要男性，50岁。大便时肛门脱出肿物2年。患者2年前开始每于大便干燥时排便引起肛门口脱出小肿物，伴有鲜血滴出，无疼痛，便后脱出物可自行回纳。近3个月来肛门脱出肿物逐渐增大，便后不能完全自行回纳，常常需要用手回纳。发病以来，经常便秘，睡眠好，体重无明显减轻。查体：T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP/70mmHg。心、肺、腹部检查未见异常。肛门直肠检查：膝胸位，肛门1、5、9点处可见肿物脱出，肿物突出于黏膜，质软，呈暗红色，挤压可变形。肛门未见皮肤裂口，直肠指诊：肛门括约肌松弛，直肠黏膜光滑，指套表面可见新鲜血迹。实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC6.4×/L，N0.68.Plt×/L。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分内痔3分脱出1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分1.大便时肛门脱出肿物伴便血，无疼痛。1分2.便后脱出物可回纳。1分3.脱出肿物膝胸位在肛门1、5、9点处。1分4.直肠指诊：肛门括约肌松弛，直肠黏膜光滑，指套表面可见新鲜血迹。1分5.肿物突出于黏膜，质软，呈暗红色，挤压可变形。1分三、鉴别诊断4分1.直肠癌1分2.直肠息肉1分3.直肠脱垂1分4.血栓性外痔1分四、进一步检查3分1.直肠镜。2分2.粪常规、血CEA。1分五、治疗原则6分1.保持大便通畅，防治便秘和腹泻。1分2.肛管内应用药物。1分3.硬化剂注射疗法、红外线凝固疗法等。2分4.必要时手术治疗（胶圈套扎、痔单纯切除术等）2分

真题解读——肛门周围疾病

试题编号：12病历摘要女性，20岁。肛门部疼痛、出血间歇发作2年。患者2年前开始经常出现便秘，每当大便干燥期间，排便时肛门部疼痛，手纸上常常线状血迹，便后疼痛暂时减轻，数分钟后反而加剧。排便通畅后即好转。既往体健，月经正常。查体：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP/70mmHg。体型瘦弱，睑结膜无苍白。心、肺、腹部查体未见异常。肛门检查：膝胸位6点处可见肛管皮肤裂口，边缘增厚，肉芽暗红色：裂口近端肛乳头水肿、肥大：远端皮肤形成袋状皮垂突出于肛门外。因患者肛门部疼痛较剧，未做直肠指诊。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分肛裂4分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分1.青年女性，体型瘦弱。1分2.典型临床表现：肛门部疼痛、便秘、出血。2分3.肛门检查：可见肛裂、前哨痔、肛乳头肥大，即肛裂“三联征”。2分三、鉴别诊断4分1.痔1.5分2.炎症性肠病1.5分3.直肠肛管肿瘤1分四、进一步检查4分1.直肠指诊。1分2.直肠镜检查。1分3.血、粪常规。1分4.必要时活组织病理检查。1分五、治疗原则5分1.口服缓泻剂或石蜡油纠正便秘：增加纤维性食物、多饮水，保持大便通畅。2分2.便后高锰酸钾坐浴，保持局部清洁1分3.局部麻醉后扩肛1分4.必要时可行肛裂切除术等。1分18.腹外疝（1）腹股沟斜疝=腹股沟区出现坠入或不坠入阴囊的肿物还纳后压住腹股沟管深环肿物不再突出（2）腹股沟直疝=经腹壁下部的直疝三角突出不进入阴囊还纳后压住腹股沟深环不能阻止疝块出现（3）股疝=股部卵圆窝突出的疝，多见于中年以上的女性（4）腹外疝的并发症①嵌顿性疝：疝块突然增大+紧胀发硬触痛+不能回纳可有肠绞痛、恶心呕吐、肠梗阻等表现②绞窄性疝：嵌顿疝表现+腹膜炎体征+脓血症全身表现（5）手术的基本原则是疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管

真题解读——腹股沟疝

试题编号：13病历摘要男孩，2岁。右侧腹股沟可复性包块1年。患者1年前哭闹时发现右腹股沟处隆起包块，平卧后包块消失。1年来，包块逐渐增大，每于哭闹或咳嗽时出现，未予治疗。发病以来饮食、大小便及睡眠均正常，体重未下降，无遗传病家族史。查体：T36.2℃，P88次/分，R20次/分，BP90/60mmHg。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率88次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃。右腹股沟区可见约4cm×3cm“梨形”包块，平卧后按压包块，包块可消失。按住腹股沟韧带中点上方1.5cm处，让患儿站立并咳嗽，包块不再复出。实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC6.5×/L，N0.60，Plt×/L。粪常规（-），尿常规（-）。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分右侧腹股沟斜疝（答“腹股沟疝”得2分）3分易复性疝1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分1.男性幼儿，哭闹时发病。2分2.右腹股沟4cm×3cm“梨形”包块，平卧按压包块包块可消失，按住内环处，包块不再复出。3分三、鉴别诊断5分1.鞘膜积液2分2.隐睾2分3.腹股沟大淋巴结或肿瘤1分四、进一步检查4分1.包块部透光试验。2分2.腹部B超。2分五、治疗原则4分1.避免慢性咳嗽、哭闹等。2分2.疝囊高位结扎术。2分

真题解读——腹股沟疝

试题编号：14病历摘要男孩，24岁。右侧腹股沟可复性包块2年。患者2年前抬重物时突感右侧大腿根部疼痛，当时发现右腹股沟处有一红枣大小包块，按压或平卧后包块消失。2年来，包块逐渐增大，每于咳嗽或用力时出现，未予治疗。发病以来饮食、大小便及睡眠均正常，体重未下降。无遗传病家族史。查体：T36.2℃，P78次/分，R18次/分，BP/80mmHg。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率78次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（一），肠鸣音活跃。右腹股沟区可见约6cm×3cm包块，下端进入阴囊，平卧后包块可消失。按住腹股沟韧带中点上方2cm处，嘱病人站立并咳嗽，包块不再复出。实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC6.5×/L，N0.60，Plt×/L。粪常规、尿常规均正常。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分右侧腹股沟斜疝（仅答“腹股沟疝”得3分）4分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分1.青年男性，抬重物时发病，包块逐渐增大。1分2.右腹股沟区包块，下端进入阴囊。1.5分3.平卧后，包块可消失。1分4.按住内环处，包块不再复出。1.5分三、鉴别诊断5分1.腹股沟直疝，股疝2分2.鞘膜积液2分3.隐睾1分4.腹股沟肿大淋巴结或肿瘤1分四、进一步检查4分1.包块部透光试验。1.5分2.腹部B超。1.5分3.肝功、血糖、凝血功能。1分五、治疗原则4分1.术前准备（防治慢性咳嗽、排尿困难、便秘等）。2分2.手术治疗（疝修补术）。2分

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