腹膜后肿瘤起源复杂，常累及重要血管、脏器，外科手术切除是首选。为确保手术顺利进行，需要完善的术前检查、精心的准备。反复阅片，结合影像学检查模拟术中可能出现的场景，预测可能出现的风险与意外，提出假设，设计对策。下面分享一例左上腹腹膜后肿瘤的临床诊治过程，与大家分享、交流，共同学习。

女，75岁，2周前体检发现腹膜后占位，无腹胀、腹痛、腹泻，无恶心、呕吐、纳差。体格检查：腹平、软，无压痛及反跳痛，左上腹可触及包块，边界欠满意，活动度可，质地软。

术前CT：

术前临床思考：

肿瘤位左上腹腹膜后，密度低且较均匀，乏血供。

肿瘤上界与胰腺关系密切，如果肿瘤来源于胰腺，需要行胰体尾脾脏切除，术中应想办法包埋胰腺残端，预防胰瘘发生。

肿瘤侵犯结肠行联合脏器切除后消化道重建的过程中要留意空肠起始部、十二指肠，小心下拉的横结肠压迫十二指肠。

整个肠系膜上静脉、上动脉走行清晰可见，尽管受左侧空肠起始部的保护，术中也要重点探查、保护，在离断重要血管前摸一下肠系膜上血管，以防误伤。

自肾门延续至膀胱，未见输尿管扩张，提示肿瘤侵犯输尿管的可能性小。

肿瘤位于腹左侧，上方距离肾上腺较近，患者合并高血压病史，会不会肾上腺来源的肿瘤，或者非肾上腺来源有嗜铬细胞功的肿瘤？术中探查一定要小心，并且探查肿瘤前与麻醉医师做良好的沟通。

部分肿瘤组织生长在腹主动脉的前方，老年人多合并血管钙化，血管壁脆性增加，术中应轻柔操作，避免损伤血管内膜或者已经血管钙化斑。

还有没有其他可能？

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手术开始了

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术中探查：

腹腔无转移，肿瘤位于左上腹腹膜后，上至肾门下至骨盆近入口处，后方与输尿管、性腺血管、腰升静脉关系密切，内侧紧贴腹主动脉，将降结肠、脾曲结肠及其系膜向前顶起，质软。打开乙状结肠外侧腹膜，沿左侧told间隙向上游离，于肾静脉入口处结扎左侧性腺血管，分离出左侧输尿管，见肿瘤起源于脊柱左侧神经丛，完整切除。移除标本后检查结肠血供完好、输尿管无损伤。切开标本见内含大量乳白色液，内部呈蜂窝状。

来看一下术中的图片

肿瘤质地软，其实没有想象的那么可怕。

术后复查CT：

术后病理：血管瘤。

术后10天出院。

总结：

肿瘤体积大、质软，盲视下游离肿瘤后方粘连时完全靠手的感觉分辨输尿管与性腺血管。输尿管位于性腺血管内侧，摸起来有一定韧劲、稍有弹性，犹如纳鞋底用的棉线材质做的纳底子绳；性腺血管摸起来像一个细布条。

游离完肿瘤后方，掀起肿瘤后发现左腰升静脉一小破口，倒吸一口冷气，幸亏没有在掀起的时候撕裂、扯拉，如果出现小的分支断裂回缩到脊柱内就比较麻烦了。

移除肿瘤后，完全展开左半结肠系膜，平铺在手术创面上，防止了小肠粘连。

腹膜后肿瘤因质地不同，手术难度、手术方式也会出现变化。质软的肿瘤一般不侵犯周围肿瘤，如果肿瘤质韧、硬、无包膜，多侵犯周围脏器，手术难度也会增加。

医院普外五病区

在韩广森主任的“常规手术做精细，疑难手术做突破，二次手术做补救”的理念指导下，我科普五病区主要从事胃肠道肿瘤的快速康复外科，疑难病例，危重症病例的外科治疗。

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长按







































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