急性胆囊炎是临床常见急腹症。近年来，国内外同行从中医角度探讨胆囊炎的证候分类、辨证治疗、诊治流程、疗效标准，但未有系统的针对急性胆囊炎的中西医结合诊疗共识，现为满足临床需要，进一步传播最新学术信息，广泛指导各层医师的临床工作，中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会于年10月发布了最新版《急性胆囊炎中西医结合诊疗共识意见》，中成药“胰胆舒颗粒、茵陈退黄胶囊”为共识推荐用药。

今天小编带大家解读一下共识中的重点内容。

1概念

急性胆囊炎是由胆囊管梗阻、化学性刺激和细菌感染等引起的胆囊急性炎症性病变，是临床常见急腹症之一。约９５％以上的患者伴有胆囊结石，称结石性胆囊炎；５％的患者不伴有结石，称非结石性胆囊炎。其中急性结石性胆囊炎以女性多见，５０岁前为男性的３倍，５０岁后为１.５倍；急性非结石性胆囊炎多见于男性、老年患者。

中医虽无急性胆囊炎的病名，但早在《内经》便有相关论述。《灵枢·五邪》曰：“邪在肝，则两胁中痛。”《素问·缪刺论》曰：“邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息。”《灵枢·本藏》谓“胆胀者，胁下满而痛引小腹。”根据急性胆囊炎右上腹疼痛的主要临床表现，归属于中医“胁痛”、“胆胀”、“黄疸”的范畴。

2诊断

1、临床表现

（1）症状：右上腹疼痛，开始时仅有右腹胀痛，逐渐发展至阵发性绞痛；夜间发作常见，饱餐、进食油腻食物为常见诱发因素。疼痛可放射至右侧肩部、肩胛和背部，伴恶心、呕吐、厌食、便秘等消化道症状。如病情发展，疼痛可为持续性、阵发加剧。常伴轻度至中度发热，通常无寒战，可有畏寒。１０％～２０％的患者可出现轻度黄疸。

（2)体征：查体可见右上腹压痛，可伴有反跳痛、腹肌紧张，或murphy征阳性。有些患者可触及肿大胆囊并有触痛。murphy征阳性对急性胆囊炎的特异性为７９％～９６％。

2、相关检查

（1)实验室检查：入院后所有患者应常规进行血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、血淀粉酶、尿淀粉酶、凝血功能、血清炎性因子CRP、ＰＣＴ和ＥＳＲ等检查，当病情危重时应查血气分析；同时查血清肿瘤标记物ＣＥＡ、ＡＦＰ、ＣＡ１９－９和ＣＡ１２５；必要时行外周血细菌学培养；在能获得胆汁的情况下，所有急性胆囊炎患者，尤其是重度感染患者应进行细菌学培养。

（2)影像学检查：超声检查是急性胆囊炎的首选影像学检查手段，典型表现为胆囊肿大（横径≥４ｃｍ）、壁增厚（≥３ｍｍ）或毛糙，呈“双边征”，多伴有胆囊结石；若胆囊腔内出现稀疏或密集的分布不均的细小或粗大回声斑点，呈云雾状，则考虑胆囊积脓；若胆囊壁局部膨出或缺损，以及胆囊周围出现局限性积液，则考虑胆囊坏疽穿孔。患者伴有黄疸，怀疑有Ｍｉｒｉｚｚｉ综合征或合并胆囊消化道瘘等特殊情况时，则应采用ＭＲＩ＋ＭＲＣＰ，以充分评估病情。急诊入院患者无法明确腹痛病因时，可采用腹部ＣＴ检查，以提供更全面信息，或怀疑患者可能有胆囊穿孔和坏疽性胆囊炎，也应及时行腹部ＣＴ检查。肝胆系统核素扫描特异性高，可用于诊断。

3中医辨证

1、急性期

（1）胆腑郁热证

主症：①上腹持续灼痛或绞痛；②胁痛阵发性加剧甚则痛引肩背。

次症：①晨起口苦；②时有恶心；③进食后呕吐；④身目黄染；⑤持续低热；⑥小便短赤；⑦大便秘结。

舌脉：①舌质红苔黄或厚腻；②脉滑数。

（2)热毒炽盛证

主症：①持续高热；②右胁疼痛剧烈拒按。

次症：①身目发黄黄色鲜明；②大便秘结；③小便短赤；④烦躁不安。

舌脉：①舌质红绛舌苔黄燥；②脉弦数。

证候诊断：具备主症２项和次症２项参考舌脉，即可诊断。

2、缓解期

（1）肝阴不足证

主症：①右胁隐痛；②五心烦热；③双目干涩。

次症：①口燥咽干；②少寐梦多；③急躁易怒；④头晕目眩。

舌脉：①舌红或有裂纹或见光剥苔；②脉弦细数或沉细数。

（2)瘀血阻滞证

主症：①右胁部刺痛，痛有定处拒按；②入夜痛甚。

次症：①胸闷纳呆；②大便干结；③面色晦黯。

舌脉：①舌质紫黯或舌边有瘀斑、瘀点；②脉弦涩或沉细。

证候诊断：具备主症２项和次症２项参考舌脉，即可诊断。

4西医治疗

1、西医治疗原则　

胆囊切除术是急性结石性胆囊炎的根本治疗手段。任何抗菌药物治疗都不能替代解除胆囊管梗阻的治疗措施，不同严重程度的急性胆囊炎手术治疗方法不同，应遵循个体化原则，正确把握手术指征和手术时机，选择正确的手术方法。急性非结石性胆囊炎的治疗原则是尽早行胆囊引流治疗。

2、非手术治疗

（1)一般对症治疗：早期治疗包括禁食、稳定内环境和对症支持治疗等，并给予抗感染和镇痛处理，必要时监测生命体征。当临床症状和体征进一步加重，出现其他脏器功能不全或衰竭时，应给予适当的器官支持治疗，呼吸和循环管理，同时积极准备急诊胆囊切除术或经皮胆囊穿刺引流。对老年患者，应监测血糖及心、肺、肾等器官功能，治疗并存基础疾病。治疗期准备密切注意病情变化，随时调整治疗方案，如病情加重，应及时决定手术治疗。

（2）抗感染治疗：①社区获得性轻、中度急性胆囊炎：胆囊切除术后２４ｈ内可停用抗生素。若存在气肿改变和手术中探查到有胆囊坏死征象者，抗生素推荐使用４～７ｄ。②社区获得性重度急性胆囊炎：若感染源已被控制，抗生素使用疗程推荐为４～７ｄ；若为革兰阳性球菌感染，如肠球菌、链球菌等，抗生素至少使用２周。③医疗机构获得性急性胆囊炎：若为革兰阳性球菌感染，如肠球菌、链球菌等，抗生素至少使用２周。抗生素治疗过程中，应进行致病微生物和药敏检测，根据结果调整抗生素使用方案。

（3)解痉止痛：建议应在早期阶段开始使用止痛剂，但强调严密监测病情变化的基础上使用。

（4)预防治疗:非甾体抗炎药（ＮＳＡＩＤ）对于预防急性胆囊炎是有效的。因此其也常被用于早期治疗。ＮＳＡＩＤ可预防胆囊炎发展为急性胆囊炎，减轻疼痛。但在使用前，应注意患者是否有潜在的相关心血管、哮喘和消化道出血风险。虽然ＮＳＡＩＤ对改善慢性胆囊炎患者的胆囊功能是有效的，但没有报告显示ＮＳＡＩＤ对缩短急性发作后胆囊炎的病程有帮助。

3、手术治疗

（1)手术时机的选择:患者一旦诊断明确，且一般状况稳定，建议应尽早手术处理，无论病程长短。手术最佳时机为症状出现７ｄ内，尽可能在７２ｈ以内。对于非手术治疗有效的患者，可采用延期手术，一般在６周之后进行。

（2)轻度急性胆囊炎：根据ＣＣＩ（Ｃｈａｒｌｓｏｎ共病指数）和ＡＳＡ－ＰＳ（美国麻醉师学会身体状况分类）评分表明患者能够承受手术，最好在发病后立即进行腹腔镜胆囊切除术。如果确定患者无法承受手术，应首先进行保守治疗，一旦治疗生效，应考虑延迟手术。

（3)中度急性胆囊炎：根据ＣＣＩ和ＡＳＡ－ＰＳ评分表明患者能够承受手术，则最好在发病后立即进行ＬＣ。然而，应特别注意避免医源性损伤，并应根据术中情况酌情考虑改用开腹或次全胆囊切除术，或胆囊造瘘术。若患者无法耐受手术，则应考虑保守治疗，当抗菌治疗、对症支持治疗无效时应行经皮肝胆囊穿刺置管引流术。

（4)重度急性胆囊炎：应确定器官功能不全的程度，并尝试通过器官支持来恢复功能，同时使用抗菌药物。医生应研究预测因素，即在开始治疗后，循环功能障碍或肾功能不全迅速恢复，并进行ＣＣＩ或ＡＳＡ－ＰＳ评分；如果确定患者可耐受手术，可进行早期ＬＣ，且该环境允许重症监护管理。如果确定患者无法耐受手术，应采取保守治疗，包括综合管理。如果无法控制，应考虑早期经皮肝胆囊穿刺置管引流术，以减轻严重的局部炎症反应。

5中医辨证治疗

1、急性期

（1)胆腑郁热证

治法：清热利湿，行气利胆。

主方：大柴胡汤（《伤寒论》）药物：柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳实、大枣、大黄。加减：身目黄染者，加茵陈、栀子；心烦失眠者，加合欢皮、炒酸枣仁；恶心呕吐者，加姜竹茹；壮热者，可加生石膏、蒲公英、虎杖。

（2)热毒炽盛证

治法：清热解毒，通腑泻火。

主方：茵陈蒿汤（《伤寒论》）合黄连解毒汤（《外台秘要》）药物：茵陈、栀子、大黄、黄连、黄柏、黄芩。加减：小便黄赤者，加滑石、车前草；大便干结者，加火麻仁、芒硝；身目黄染重者，加金钱草。

2、缓解期

（1)肝阴不足证

治法：滋阴清热、利胆排石。

主方：一贯煎（《续名医类案》卷十八）加减。药物：生地黄、沙参、麦冬、阿胶、赤芍、白芍、枸杞子、川楝子。加减：咽干口燥、舌红少津者，加天花粉、玄参；阴虚火旺者，加知母、黄柏；低热者，加青蒿、地骨皮。

（2)瘀血阻滞证

治法：疏肝利胆、活血化瘀。

主方：膈下逐瘀汤（《医林改错》）加减。药物：灵脂（炒）、当归、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、乌药、玄胡索、甘草、香附、红花、枳壳。加减：瘀血较重者，可加三棱、莪术、虻虫；疼痛明显者，加乳香、没药、丹参。

6中成药治疗

1、胰胆舒颗粒：

（1）组方为姜黄、赤芍、蒲公英、牡蛎、延胡索、大黄、柴胡。具有散瘀行气，活血止痛之功。用于急、慢性胰腺炎或胆囊炎属气滞血瘀，热毒内盛者。具有镇痛、抗菌、利胆、护胰和改善心境的作用，可用于急性胆囊炎、胆管炎，也可用于预防胆源性胰腺炎及ＥＲＣＰ术后胰腺炎。

（2)用法用量：开水冲服，１０ｇ（１袋）／次，２～３次／ｄ。

2、茵陈退黄胶囊：

（1)组方源自茵陈蒿汤，由茵陈、苦参、龙胆、黄芩、郁金、神曲、大黄、山楂８味药材构成。具有清热解毒、利湿退黄之功。用于急、慢性肝炎肝胆湿热证引起的小便红赤、头晕口苦、食少纳呆等。可用于急性胆囊炎所致黄疸的治疗。

（2)用法用量：５粒／次，３次／ｄ。

7中西医结合治疗要点

1、清热解毒防治感染：

急性胆囊炎患者多并发胆囊积脓和积水、胆囊穿孔以及胆瘘，为防止以上并发症出现，应加强感染的监测，采集感染患者的标本进行血清或胆汁细菌培养、积极获取药敏结果指导抗生素选择；同时进行中药清热解毒、利胆消炎等法进行治疗，协同控制感染的发生率，降低后期病死率。

2、针刺治疗降低患者疼痛程度：

急性胆囊炎是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症；其典型临床特征为右上腹阵发性绞痛，伴有明显的触痛和腹肌紧张。针刺可起到暂时解痉镇痛作用，降低患者急诊手术的机率，为患者择期手术提供一定条件。

3、中西医结合防治并发症，降低手术率：　

急性胆囊炎术后可能出现切口感染、腹腔感染，胆瘘以及败血症等多种并发症，不利于患者恢复，可能引发严重病变而增加手术率和病死率。因此，需要根据不同并发症及其原因进行针对性辨证论治处理，以降低手术率，改善预后。

4、加强急性胆囊炎病因管理以“治未病”：　

加强急性胆囊炎患者的病因管理，有效减少复发，减轻家庭和社会经济负担。出院前需要结合患者的具体病因进行健康教育和必要的干预，包括戒烟戒酒、忌高脂油腻食物，改变饮食习惯和饮食结构，并坚持长期的门诊随访复查，最终有效减少复发。

由吉林省德商药业股份有限公司生产的胰胆舒颗粒，具有散瘀行气、活血止痛的功效，用于治疗急、慢性胆囊炎或胰腺炎。

胰胆舒颗粒由姜黄、赤芍、蒲公英、牡蛎、延胡索、大黄、柴胡组方而成，源自经典名方《急腹症方药新解》“清胆汤”和《济阴纲目》“延胡索散”。其君药姜黄有几千年的药用和食用历史，是欧美最常用的治疗胆道和胰腺疾病的天然药物。

胰胆舒颗粒具有镇痛、抗菌、利胆、护胰、改善患者心境五重作用，是唯一具有肝胆胰三腑同治的特效中成药，能够有效缓解急慢性胰腺炎或胆囊炎各种临床症状，并可阻止胆胰损伤，预防疾病进一步发展。

胰胆舒颗粒尤其是填补了目前临床上慢性胰腺炎的用药空白，是目前临床上治疗慢性胰腺炎的一线中成药品种!

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易水

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