烧伤是指热力致使的皮肤和其他组织的损伤。烧伤不但可使皮肤全层遭到伤害，而且还会伤及肌肉、骨骼和内脏，并可引发神经、内分泌、呼吸、排泄系统的一系列生理改变，大面积严重烧伤是引发全身性伤害的复杂疾病，对烧伤患者及时公道地补充营养物质，是增强机体免疫功能、减少并发症、增进机体康复的关键。
代谢特点
大面积烧伤可引发机体代谢改变，通常烧伤后天出现短时间的基础代谢下降，相当于休克期；然后出现代谢旺盛反应，也称超高代谢，此期可持续较长时间，相当于感染期；随后烧伤创面大部分愈合，机体合成代谢加强，相当于康复期。超高代谢反应主要表现为分解代谢增强，耗氧量及产热增加，蛋白质过度分解，和由于肌肉、脂肪、水份消耗而至的体重明显下降等一系列变化。
1、能量代谢大面积深度烧伤时，基础代谢率增加幅度可达50%-%，明显高于甲状腺机能亢进、感染和其他严重创伤时的增加程度。患者同时伴随体温升高和心率加快，严重烧伤者体温可℃，心率达次/分。代谢旺盛阶段的长短与烧伤的程度有关，严重烧伤患者可持续数月。烧伤后代谢率随烧伤面积的增加而升高，烧伤面积分别为30%与60%时，基础代谢率分别增高70%与98%。代谢率的增加一般在伤后天到达高峰，以后随创面修复和感染的控制，逐步恢复到正常水平。
2、蛋白质代谢患者烧伤后第2天即表现为尿素氮排出量增加，可持续数日至数周，轻、中度烧伤逐日丢失尿氮达g，严重烧伤时达g，在合并败血症时，逐日可排出g。中度烧伤时分解代谢可持续30天，分解的蛋白质积累达12kg。患者除尿氮排出量增加外，从烧伤创面也可丢失一定数量的氮。机体蛋白质的过度分解和氮的大量丢失，使患者很快处于负氮平衡状态。另外，在医治进程中的每次手术切痂、植皮，和并发败血症时，尿氮排出量也会显著增加。
3、脂类代谢大面积烧伤患者在初期可出现血浆内游离脂肪酸升高，且与烧伤程度呈正相干，而血浆甘油三酯则相对无变化。烧伤创面水肿液中也含有甘油3酯、胆固醇、磷脂和未酯化脂肪酸。患者体内儿茶酚胺、甲状腺素、胰高血糖素、肾上腺皮质激素分泌增加，增进了组织内甘油3酯分解为甘油和脂肪酸的脂解作用。同时，在代谢旺盛期，脂肪成为机体的主要能量来源，体内产热总量的80%来自脂肪氧化。严重烧伤患者，逐日脂肪丢失量可高达g以上。
4、碳水化合物代谢烧伤后患者常出现轻度或中度高血糖，大面积烧伤患者中有半数在伤后2小时内出现高血糖症，血液中葡萄糖来源于肝糖原分解。血糖浓度与烧伤程度呈正相干。烧伤患者糖耐量水平下降，其产生机制与肝脏和细胞内出现的胰岛素抵抗有关。
在烧伤的应激状态下，肾上腺皮质激素、儿茶酚胺及胰高血糖素的分泌都增加，增进了糖原异生，而胰岛素是增进合成代谢的激素，抑制糖原的异生和分解。儿茶酚胺可刺激胰高血糖素的分泌，抑制胰岛素的分泌，故严重烧伤时胰岛素与胰高血糖素的比值较低，致使蛋白质分解和糖原异生，使血糖升高。胰高血糖素有增进肝糖原分解的作用，以致血糖进一步升高。
5、矿物质代谢在烧伤初期，组织细胞的破坏可引发血清钾和其他矿物质含量的升高，在分解代谢旺盛期，因创面丢失和尿中排出量增加，以致血清中含量下落。钾、磷代谢常与氮代谢平行出现负平衡；钙仅能保持在正常值的低限水平，尿中排出量依然较高。
许多酶和蛋白质含锌，丢失蛋白质的同时也丢失锌。烧伤后粪锌排出量基本不受影响，而尿锌与创面渗出增多是烧伤后锌大量丢失的主要途径。烧伤面积10%-33%和34%-77%的患者，平均逐日尿锌排出量分别是正常人的2倍和5倍。尿中锌的排出量增加可持续2个月。
镁的变化与锌类似，尿中铜排出量的增加也会延续较长时间。
6、维生素代谢烧伤后患者体内的水溶性维生素从尿液和创面丢失量很多，加上体内物资代谢旺盛，需要量增加，血浆中各种维生素含量均下降。
7、酸碱平衡变化烧伤易致使酸碱平衡紊乱，常见的有以下3种情况：
代谢性酸中毒大面积烧伤后，休克、感染等都可致3羧酸循环产生障碍，碳水化合物、蛋白质和脂肪氧化不全，产生的乳酸、丙酮酸、酮体等酸性物资在体内积聚，引发代谢性酸中毒。代谢性酸中毒常见于严重烧伤的初期，其产生的缘由是：①血容量下降、血管收缩、微血栓形成和肺功能障碍等因素，致使细胞乏氧及无氧酵解加强，酸性产物增多；②有效血容量减少、血压偏低和抗利尿素分泌增加引发尿量减少，酸性代谢产物不能迅速排出；③合并肝、肾脏功能不全。
呼吸性酸中毒严重烧伤时的呼吸道阻塞和肺部并发症，可引发呼吸不顺畅，二氧化碳在体内过度积聚，产生呼吸性酸中毒。另外，烧伤后患者出现的脑水肿、感染及药物引发的呼吸抑制，也是致使呼吸性酸中毒的重要因素。
急性缺钾性碱中毒烧伤患者在出现负氮平衡的同时，细胞内钾离子渗出，而细胞外的钠离子和氢离子则进入细胞内，结果使细胞外液中的氢离子浓度下降，当pH7.5时便出现碱中毒的临床表现。
营养医治原则
烧伤后，机体对能量和蛋白质等营养素的需要量显著增加，如不加强公道的营养医治，会致使感染等并发症，影响预后。
1、能量烧伤后机体产热和耗氧量增加，能量需要量远高于正常状态，烧伤面积达50%以上患者的逐日能量需要可按以下公式计算：
成人能量需要量(kJ)=×体重(kg)+×烧伤面积(%)
8岁以下儿童能量需要量(kJ)=×体重(kg)+×烧伤面积(%)
热氮比以-kJ（~kcal）∶1g氮为好。
2、蛋白质烧伤后的不同时期，机体对蛋白质的需要量有很大差异。烧伤后天时蛋白质需要量最多，逐日为3..94g/kg。分解代谢旺盛期，患者对蛋白质的需要量很大，应供给充足，宜占总能量的20%左右。成年烧伤患者逐日蛋白质摄取量应到达-g，优良蛋白质应占70%以上。烧伤患者的蛋白质需要量计算公式以下：
成人蛋白质需要量(g)=1.0×体重(kg)+3.0×烧伤面积(%)
儿童蛋白质需要量(g)=3.0×体重(kg)+1.0×烧伤面积(%)
并发肾功能不全、消化功能严重紊乱，和血液中尿素氮异常升高时，应适当减少蛋白质供给量。
另外，某些氨基酸具有特殊作用，也应适当补充。谷氨酰胺是应激状态下小肠粘膜的唯一能量来源，对保持胃肠道粘膜完整性及其正常功能、预防肠源性感染具有重要作用。蛋氨酸可转变为半胱氨酸而具有解毒作用，可保护肝脏。蛋氨酸的甲基可用于合成胆碱，有抗脂肪肝作用。色氨酸、苏氨酸、胱氨酸和赖氨酸也都有抗脂肪肝作用。精氨酸代谢后在肠道内产生较多的氮气，可抑制肠道细菌的生长繁殖，预防患者产生肠源性感染。最近的研究认为，使用高浓度支链氨基酸溶液可改良能量供应不足，减轻分解代谢反应，增进蛋白质合成，恢复免疫功能。
3、碳水化合物碳水化合物是能量最丰富的来源，还具有保护肝肾功能、预防代谢性酸中毒和减缓脱水的作用。逐日应供给碳水化合物-g。
4、脂肪供给脂肪要选择含必须脂肪酸、磷脂丰富的食品，如大豆制品和鸡蛋等，以满足组织细胞再生的需要。逐日脂肪供给量可占总能量的20%-30%。成年患者逐日供给量通常按2g/kg计，重度烧伤者增至g/kg。并发胃肠功能紊乱及肝脏伤害时，需适当减少脂肪供给量。
5、维生素维生素的需要量，约为正常供给量的10倍，烧伤面积越大、程度越重，需要量越多，具体量见下表。
烧伤患者的逐日主要维生素需要量
烧伤面积VitA(IU)VitB1(mg)VitB2(mg)VitB6(mg)VitC(mg)
30%
30%~50%
50%
引自：《烧伤治疗学》，黎鳌主编，年
6、矿物质
钠血清钠在烧伤后常出现波动，休克期钠离子浓度下落，以后逐步升高，伤后10天左右到达平衡。但也有患者在并发高渗性脱水或败血症时，出现高钠血症。对产生水肿和肾功能障碍者，需限制钠盐。
钾在烧伤初期血钾升高，但在全部烧伤病程中，由于尿中和创面渗出液均丢失钾，故较多出现低钾血症，常与负氮平衡同时存在。在供给大量蛋白质的同时需补充钾，以增进机体对氮的有效利用。每供给1g氮，应同时补充-mg（mmol）钾。
锌机体含锌总量的大约20%散布在皮肤，多与蛋白质结合。烧伤时皮肤伤害不但直接丢失锌，蛋白质分解代谢也丢失锌。烧伤后尿锌排出量增加，乃至可持续2个月。口服硫酸锌可提高血清锌水平，缩短创面愈合时间，锌对创伤愈合具有明显的增进作用。口服补锌量一般应到达正常人推荐量的10倍。
磷磷可使二磷酸腺苷（ADP）进一步磷酸化为3磷酸腺苷（ATP），对能量代谢很重要。血清磷下降时，应立即补充。
另外，对镁、铁、铜、碘等容易缺少的元素也应及时补充。
7、水烧伤初期，大量水份从创面丢失，约为正常皮肤水份丢失量的4倍。长时间发热进一步增加水份丢失。对严重烧伤患者，逐日应供给-ml水。
营养支持的选择
应根据病情、病程、烧伤部位、胃肠道功能及并发症，采取适合的途径供给各种营养素，避免产生营养不良，增进患者康复。
食品的选择
1、休克期该期病程为天，严重烧伤时乃至可在伤后半小时产生。轻度烧伤患者多数不产生休克。休克期患者应激反应严重，此时以静脉补液为主，主要补充多种维生素，不强调能量和蛋白质。可以少许供给米汁、牛奶、绿豆汤、梨汁、西瓜水、维生素饮料等。休克期患者胃肠蠕动减弱，喷门松弛，胃肠功能遭到抑制，不宜经肠摄取过量食品，特别要避免因大量饮水而引发呕吐和急性胃扩张。为了保护胃肠结构和功能，可以用肠内营养泵控制鼻-空肠导管延续供给适当营养均衡型营养制剂，临床经常使用安素、立适康等。
2、感染期一般在烧伤2天后患者进入代谢旺盛期，此时创面坏死组织逐步脱痂，很容易产生创面细菌感染，乃至出现全身感染。此期应供给高维生素膳食，并逐步增加蛋白质和能量，纠正负氮平衡，增进创面修复。开始时应以肠外营养为主，胃肠功能基本恢复时，逐步供给半流食和软食，包括各种粥、面条、鱼、虾、肉类、牛奶、鸡蛋、鲜嫩蔬菜、水果。口服有困难时，可用管饲。
3、康复期患者安稳度过感染期后转入康复期，此时创面愈合良好，机体功能开始恢复。康复期的长短主要取决于烧伤创面的深度和机体感染的程度。此期要全面加强营养，增强机体抵抗力，增进机体快速康复。应给予高蛋白、高能量、高维生素和多种矿物质的平衡营养膳食，包括各种面食、米饭、肉、鱼、虾、牛奶、鸡蛋、新鲜蔬菜和水果等。
支持途径的选择
1、经口摄食经口摄食完全符合正常生理，是营养医治的首选途径。经口摄食必须由少许试餐开始，逐步增加数量，以避免产生急性胃扩张和腹泻。烧伤面积大于40%的深度烧伤患者，多有胃肠道功能减弱，故应禁食1~2天。待胃肠道蠕动恢复后，可给予少许流质试餐，如米汤或绿豆汤，每次50~ml，逐日3次。患者适应后再顺次供给流食、半流食和软食，少许多餐，逐日6~8次。最新研究认为，肠内营养时，肠道内细菌就难以构成菌落和产生细菌毒素，可预防肠源性感染，避免出现烧伤后菌血症和毒血症；尽早进食还可刺激胃肠蠕动，保护胃肠黏膜，预防应激性溃疡的产生。
烧伤患者试餐饮食、流质饮食举例见下表。
烧伤试餐食谱
第1次冲藕粉9g（白糖10g）
第2次鸡蛋白20g（白糖10g）
第3次大米汤（大米10g），食盐1g
能量0.66MJ(kcal)蛋白质3.g(7.8%)脂肪0.1g(0.6%)碳水化合物36.g(91.6%)
烧伤流食食谱
第1次牛乳ml（白糖20g）
第2次瘦猪肉20g，豆腐脑g，豆油2g，食盐1g
第3次鸡蛋40g，橘子g，白糖30g
第4次鸡肉30g，淀粉9g，豆油3g，食盐1g
第5次红枣50g，白糖20g
第6次猪肝50g，淀粉9g，橘子g
能量4.9MJ(kcal)蛋白质43.9g(15%)脂肪33.9g(26%)碳水化合物.4g(59%)
2、管饲营养口脸部严重烧伤而不能口服，或谢绝经口摄食时，可采用管饲营养。最经常使用的方法是鼻-胃管饲。开始时浓度要低，输入速度要慢，成人为40~50ml/h，7天后可增加到~ml/h。管饲膳食不宜太稠，则会引发恶心、呕吐，蛋白质过多时还可致使高渗性脱水。
上消化道烧伤，可行空肠造瘘，经瘘管进行管饲。开始应先滴注米汤、果汁等，待患者适应后再给予脱脂奶、混合奶。肠内营养液最好在输液泵控制下24h延续输入，开始为40ml/h，以后增至ml/h，温度要保持在40~42℃。烧伤用混合奶食谱举例见下表。
烧伤用混合奶食谱举例
牛乳0ml富强粉30g
全脂奶粉g麦乳精50g
鸡蛋g白糖g
巧克力30g青菜汁g
黄豆粉30g食盐1g
能量9.95MJ(kcal)蛋白质88g(15%)脂肪93g(35%)碳水化合物g(50%)
3、肠外营养经口摄食或管饲营养不能满足患者需要时，可同时采取肠外营养，经周围静脉输注等渗营养液。临床实践证明，将4%氨基酸溶液和4%~6%葡萄糖溶液同时输注，效果最好。
严重烧伤患者常常全身多处皮肤受损，浅表静脉利用较困难，一般选择头静脉或较粗大的大隐静脉或股静脉输注营养液。对严重消耗及由于胃肠道功能紊乱和并发应激性溃疡、消化道大出血、败血症、肠梗阻、长时间腹泻而不能采取肠内营养的患者，需实行完全胃肠外营养（TPN）。采取TPN可经中心静脉插管输入以高渗葡萄糖（25%）和高浓度氨基酸（4.25%）溶液为主的静脉营养液。在烧伤的分解代谢期，逐日可通过中心静脉供给12.55~20.92MJ（0~kcal）能量和~g蛋白质。
长时间采取TPN时，要注意补充必须脂肪酸、多种维生素和矿物质，必要时加入ATP、辅酶A和胰岛素。一般可采用GIKC合剂，G是10%葡萄糖溶液，I是胰岛素（葡萄糖与胰岛素的比例为1、IU胰岛素∶4~5g葡萄糖），K是15%氯化钾溶液，补钾浓度为为0.3%，C是维生素C。在实行TPN进程中，应逐日检测尿氮、尿糖、血清离子、血糖及肝功能等。
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