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近来，胰腺微创手术逐渐成为胰腺外科手术的主流，包括胰十二指肠切除手术在内的各类切除或重建手术数量剧增，腹腔镜下远端胰腺切除保留或不保留脾脏、肿瘤剜除和假性囊肿内引流等手术现已成为胰腺疾病的首选术式。后腹腔镜胰腺手术是胰腺微创手术的一种新术式，具有一定优势，也存在一些不足。

笔者将达芬奇机器人系统和后腹腔镜手术联合，利用机器人操作精细的优点，部分优化了后腹腔镜胰腺手术，完成一例机器人后腹腔镜胰岛素瘤剜除术；经文献检索，为国际首例机器人后腹腔镜胰腺手术报道，现介绍如下。

一资料与方法

一、一般资料

患者为中年女性，58岁，BMI25.64kg/m2，反复低血糖发作3年余，血糖最低2.1mol/L。CT（图1）、DSA、超声造影和MRI检查均提示胰尾实性占位，直径约1.0cm，早期强化。综合病史和检查，诊断为胰腺单发胰岛素瘤，并排除MEN-1，决定行机器人后腹腔镜胰岛素瘤剜除术。患者既往有下腹部手术史，术前签署患者知情同意书。

二、方法

患者取完全健侧卧位，抬高腰桥，将髂嵴和左侧肋弓完全伸展，于髂嵴上3cm横行开口，大弯钳钝性分离皮下组织和肌肉，直至腹横筋膜深面，手指钝性分离扩大腹膜后腔，放入皮下球囊扩张器，充气ml，于第12肋和髂嵴连线中点水平的腋前线处和竖脊肌处分别戳孔放入8mm机器人Trocar，作为机器人1臂和2臂操作通道，助手孔位于1臂腹壁戳孔处下方。

图1术前CT增强扫描提示肿瘤位于胰尾背侧，类圆形，直径约1.0cm，紧靠脾动静脉

手术操作参考后腹腔镜胰腺手术（后侧入路法）。首先清理腹膜外脂肪，向下翻转，显露肾周筋膜、侧锥筋膜和腹膜反折，打开肾周筋膜，向左侧肾上腺方向分离，扩大前内侧肾周间隙，于肾上腺对侧打开肾前筋膜，显露脾动静脉及远端胰腺背侧，于胰尾背侧发现胰岛素瘤，直径约1.5cm，突出胰腺表面（图2），镜下使用4-0prolene线缝合牵引，超声刀完整剜除肿瘤，肿瘤主供血管使用可吸收夹夹闭，确定无活动性出血后，标本放入一次性取物袋，于助手孔取出（图3），留置乳胶引流管1根，退出和撤除达芬奇机器人床旁操作系统，皮内缝合侧腹壁切口（图4）。

图2术中通过后侧入路清晰显露远端胰腺背侧、脾静脉、肿瘤等重要解剖结构。

图3肿瘤包膜完整，直径1cm

图4侧腹壁Trocar布置：1为机器人1臂所在位置，2为机器人2臂，C为镜头孔，A为助手孔

整个手术实际操作时间30min，术中解剖精细、间隙正确，无出血。术后1d拔除胃管，进食，引流管术后4d拔除，术后4d出院，围手术期无任何并发症发生，短期预后佳。

二讨论

后腹腔镜胰腺手术最早于年应用于临床。经验表明，对比传统经腹腹腔镜手术，后腹腔镜胰腺手术具有一定优势，该手术入路更为直接、顺应解剖，术后经腹膜后引流胰腺区域通畅，胰瘘继发性并发症发生率低，手术安全性高。受限于狭小的腹膜后操作空间，目前后腹腔镜手术仍多用于局限胰腺尾部小体积切除性操作和胰腺坏死物清除置管引流术中，在操作胰腺部分区域时会有不便，器械活动范围和角度受限明显，影响手术效率和安全性。

达芬奇机器人手术系统作为腹腔镜手术的延伸和进步，在狭小空间需精细操作（如心脏手术、前列腺手术）和复杂重建手术（如中段胰腺切除、胰十二指肠切除手术）中优势较为显著。目前机器人在后腹腔镜胰腺手术中尚无临床报道，本例手术直接证实了机器人后腹腔镜胰腺手术的安全性和可行性，有发展潜力。

腹膜后入路下可经肾周间隙直达胰腺背侧，即肿瘤所在位置，通过简单分离操作将远端胰腺背侧、脾动静脉等重要解剖结构清晰显露，为胰腺切除操作提供理想的操作“环境”，机器人通过多自由度的灵活操作，可在狭小的范围内完成精确地解剖、缝合、打结等操作，确保胰腺部分操作的安全性。此外，经腹膜后通畅的引流进一步确保患者术后安全。对比传统经腹机器人手术和后腹腔镜手术，机器人后腹腔镜胰腺手术理应具有优势，限于有限临床病例，真实价值有待进一步研究。

作者:刘荣，赵国栋，马鑫，等.医院肿瘤外二科

来源:中华腔镜外科杂志：电子版，,9(1)

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