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孙备，陈华，金钢，等.胰体尾切除术后胰腺残端闭合方式与技术[J].中国实用外科杂志,,38(7):-.

胰体尾切除术后胰腺残端

闭合方式与技术

孙备，陈华，金钢，欧阳柳，郝继辉，戴梦华

中国实用外科杂志,,38(7):-

孙备，陈华（哈尔滨医院普外科）胰腺残端的处理是预防术后胰瘘发生的关键环节之一。目前，胰腺残端的处理方式众多，但尚无一种被广泛认可的方法。

手工缝合法是胰体尾切除术中最传统、最经典、也是最被广泛接受的胰腺残端闭合方式，适用于各种质地和厚度的胰腺。笔者中心在开放胰体尾切除术中常规采用手工缝合法。具体操作为：于预定胰腺切面的右侧0.5cm处上、下缘各缝一牵引线（4-0薇乔线），于其左侧1cm处以0号丝线结扎，离断胰腺时用电刀的电切档位，尽量不用电凝，以便于寻找主胰管。胰腺断面出血应用双极电凝确切止血。切断胰腺后于残端寻及主胰管，以3-0丝线作“8”字缝合，确切结扎主胰管。而后对残端胰腺断面自上而下以4-0薇乔线行“U”形缝合，这既可保证胰腺断面的确切止血，又可减少断面毛细胰管的渗漏。行“U”形缝合时避免每一针缝合的跨度太大，一般以0.8cm为宜。无论缝扎主胰管还是缝合胰腺断面，打结时须适度用力，既要防止力度过大缝线切割主胰管或胰腺组织，又要避免线结过松，起不到有效的闭合作用。确切寻及主胰管并进行结扎，是手工缝合法闭合胰腺残端的最关键之处，也是其相较于其他胰腺残端闭合方式的最大优势。遇寻找主胰管困难时，可以用肠钳暂时夹闭胰腺断面数分钟，待主胰管内胰液积聚一定压力后，开放肠钳，观察胰液流出位置，以此来寻找主胰管。另外，熟悉主胰管在胰腺内的走行规律，了解不同离断位置时主胰管在胰腺断面的大体区域，同时结合术前磁共振胰胆管造影（MRCP）与CT检查图像，可提高寻找主胰管的成功率。笔者在临床中发现，80%的病例可在胰腺断面寻及主胰管，但如遇主胰管细小，确实无法找到主胰管时，可对胰腺断面以4-0薇乔线行“U”形缝合，每相邻两针间有部分重叠形成交锁缝合，这有很大的机会能够缝闭主胰管。

目前，随着腹腔镜技术的发展，其在胰腺手术中的应用越来越广泛，尤其是腹腔镜胰体尾切除术已在各大型胰腺中心得到普及。腹腔镜下缝合有一定操作难度，且打结难于掌握合适的力度，笔者中心常规采用器械闭合（endocutter）来处理胰腺断面。年，欧洲的DISPACT研究证实，器械闭合与手工缝合法相比，术后胰瘘发生率差异无统计学意义（32%vs.28%）。但如器械操作不当，则会增加术后胰瘘的发生率。笔者主张，须根据胰腺组织厚度及纤维化程度选择相应钉高的钉仓；夹闭胰腺过程须缓慢并均匀用力，夹闭后应保持Endo-GIA位置固定，勿牵拉提拽胰腺；间隔30s以上激发离断胰腺；仔细检查胰腺残端，若见到明显的胰管，应予以可吸收夹夹闭或3-0薇乔线缝合；如果钉仓处理不满意，断面仍有出血，胰腺残端可加用4-0prolene血管缝线连续缝合。术毕，无论开放或腹腔镜手术，胰腺断面与脾窝处均各放置1根黎氏引流管，以备术后发生胰瘘时冲洗使用；同时，于胰腺断端和放置引流管处覆盖大网膜，以便起到包裹与隔离作用。

综上，对于胰体尾切除术胰腺残端的闭合，笔者提倡在开放手术中采用手工缝合法，在腹腔镜手术中应用器械闭合。

金钢，欧阳柳（海军医院胰腺肝胆外科）胰体尾切除术胰腺残端的闭合方法多种多样，有手工缝合、直线切割闭合器、胰肠吻合、正常器官或组织覆盖、应用纤维蛋白胶以及使用超声刀和双极电刀等能量器械凝闭等，也有联合应用几种技术的报道。尽管很多比较上述方法优劣的研究结果不尽相同，但大部分显示不同方法的差异无统计学意义。

影响胰体尾切除术胰腺残端闭合效果的因素很多，除了胰腺残端的闭合方式和技术外，还有病人及胰腺本身的因素，包括BMI、胰腺断端的厚度、胰腺的质地及脂肪含量、是否合并胰腺炎以及剩余胰腺体积等。术者应根据病人及胰腺组织的具体情况选择自身熟悉的闭合方法，可能有助于减少术后并发症发生。

笔者中心目前主要采用手工缝合法、直线切割闭合器以及直线切割闭合器联合手工缝合加强3种主要方式处理胰体尾切除术中胰腺残端。

1手工缝合

游离胰腺，充分暴露胰腺拟离断处，注意保护胰腺包膜，使用电刀或超声刀由浅入深逐层离断胰腺，在预计靠近主胰管时采用手术刀切开胰腺腺体，辨别清楚主胰管开口位置后继续使用电刀或超声刀离断剩余胰腺；用4-0或5-0prolene线“8”字缝扎闭合主胰管，然后用3-0或4-0prolene线间断或连续缝闭胰腺残端，针距5mm，边距10mm。建议胰腺表面的进针和出针缝在胰腺包膜上；缝合不能过密，结扎不宜过紧或过松，过密会影响胰腺残端血运，过紧易导致胰腺实质撕裂，过松则胰腺断端闭合不佳，均会增加术后胰瘘等并发症的发生。

2直线切割闭合器

充分游离胰腺，注意保护胰腺包膜，根据拟切断处胰腺的厚薄选用不同钉仓高度的直线切割闭合器；闭合时先用闭合器缓慢预压榨胰腺2～3次，每次15～20s，使切割闭合部位的胰腺组织内水分逐渐受压排出，压扁拟闭合处胰腺组织；经预压榨后缓慢关闭钳口，再等待约60s后开始缓慢击发，击发时切割闭合器应尽量保持稳定，以避免钳口处胰腺组织挫裂。击发完成后缓慢松开钳口，仔细检查胰腺断面成钉情况及是否有出血等并做相应处理；

3直线切割闭合器联合手工缝合

如果应用直线切割闭合器闭合后并不满意，或者存在病人营养状况不佳、合并胰腺炎、胰腺断端较厚、胰腺质地软等术后发生胰瘘的高危因素，可以考虑手工缝合加强。先预估主胰管可能的位置并行“8”字缝合，然后行胰腺闭合断面的连续或间断缝合，缝合注意事项见上述手工缝合法。

郝继辉（医院）胰腺残端闭合技术主要包括手工缝合、切割闭合器、胰空肠吻合等。笔者在临床工作中常使用超声刀离断或切割闭合器离断闭合两种方法。前者可以利用超声刀能量设备的高频振动达到良好的凝结效果，切除的同时还可以封闭胰腺残端的微小胰管和主胰管，牢靠确切，且减少了术中出血；而后者通过物理直接切割闭合的方式，3排钉仓闭合后止血及结扎封闭胰管的效果较可靠。在上述技术应用的基础上再进行主胰管的缝合结扎、胰腺残端用prolene线间断缝合加固、止血生物材料的覆盖及大网膜的包裹，有助于降低术后胰瘘发生率。此外，为观察及预防可能发生的胰瘘带来的并发症，笔者常规在胰腺残端附近放置1根引流管。目前，胰体尾切除术后进行胰空肠吻合在笔者单位已不再是常规做法，故在此不做推荐；而电刀离断胰腺易发生出血，并造成创面焦黑，止血及闭合胰管均不确切；LigaSure的离断闭合效果也值得肯定，但须根据不同中心的器材供应而定。关于围手术期管理方面，胰体尾切除术术后均须预防性给予抗生素治疗，但不常规使用生长抑素类似物制剂，并于术后3、7d分别检测腹腔引流管淀粉酶，如出现腹腔引流液淀粉酶3倍血清淀粉酶，则暂时不予拔除引流管，待病人正常进食后，观察腹腔引流量连续3d20mL再行拔除。须注意，影响胰体尾切除术闭合方式选择的因素较多，其中还包括胰腺疾病的性质、胰腺切除的范围、胰腺质地及血运、是否联合器官切除等，如质地较软、炎症较轻、肿瘤性质偏良性的胰腺发生胰瘘的风险较高。综上，笔者认为胰腺残端的离断和闭合的方法选择是影响胰瘘发生的关键因素。目前，由于相关实验设计和样本量的不足，仍无大宗前瞻性病例对照研究，仍需要更加合理的随机对照试验来进一步证实多种闭合方式对于胰瘘预防的有效性。

戴梦华（中国医医院基本外科）胰体尾切除术后胰瘘的发生率远高于胰十二指肠切除术，其主要原因是尚无更好的方法处理胰腺断端以避免胰瘘的发生。

1闭合器使用技巧

选择直线切割闭合器处理胰腺断端时，可根据胰腺质地及厚度，选择不同长度的钉仓。对于正常胰腺组织，通常采用蓝色钉仓，钉仓闭合高度为1.8mm；而对于慢性胰腺炎，由于胰腺质地韧且较厚，建议采用钉仓闭合高度大的绿色钉仓，闭合高度为2.3mm。另外，离断胰腺的位置与胰瘘发生有关，胰颈部通常较胰体尾部薄，故选择在胰颈部离断胰腺更易发生胰瘘，但对于胰体尾部良性胰腺肿瘤，在胰颈部离断胰腺需要切除更多的正常胰腺，而导致术后糖尿病发生。有文献报道，采用生物膜包埋胰腺断端的闭合器可能有助于降低胰瘘的发生率，但由于费用高昂并没有广泛使用，且缺乏随机对照研究证实。目前，亦有文献报道，采用镰状韧带包埋胰腺断端可减少胰瘘发生，笔者对该方法进行了比较研究发现，采用镰状韧带包埋并未明显减少胰瘘的发生。采用直线切割闭合器离断胰腺，建议采用缓慢夹闭方式，可以缓慢挤压胰腺使之变薄，有利于胰腺组织的闭合，通常挤压胰腺时间3min，其原理和缓慢挤压气球使之塑形相似，突然的暴力压榨可能导致胰腺组织损伤而引发胰瘘。对于闭合胰腺后加用手工缝合是否降低胰瘘的发生，目前尚无相关的对比研究。笔者团队的研究结果显示，是否加用缝线缝合与胰瘘发生率无明显相关性。另外，对于胰腺断端较厚，无法使用闭合器的病人，可以利用锐性器械离断胰腺后，采用间断缝合方法关闭胰腺断端，采用“U”形全层缝合关闭胰腺断端的方法。如果术中找到胰管，须缝合关闭胰管。胰腺断端游离1～2cm即可，过多游离会导致胰腺断端缺血而发生胰腺坏死，导致胰瘘的发生。

2引流管的管理

笔者团队进行的单中心RCT研究结果显示，对于胰腺手术（包括胰体尾切除术）后第1天和第3天腹腔引流液淀粉酶U/L者，早期拔除腹腔引流管会显著减少胰瘘的发生，而不增加腹腔出血及腹腔感染等并发症的发生。因此，胰腺术后腹腔引流的管理与术后胰瘘的发生密切相关。

尽管胰体尾切除术后胰瘘的发生率显著高于胰头切除术，但大多为A级（生化漏），对于术后腹腔引流液淀粉酶U/L的胰瘘病人，保持引流管通畅引流即可，无需任何治疗，病人通常可带管回家，待引流液5mL/d即可退管，每次退管3cm直至引流管侧孔露出拔除为止。

（-05-15收稿）

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本文为《中国实用外科杂志》原创文章。其他媒体、网站、







































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