一.小肝癌

小肝癌又称为亚临床肝癌或早期肝癌，临床上无明显肝癌症状和体征。小肝癌一般指肝细胞癌中单个癌结节最大直径不超过3厘米或两个癌结节直径之和不超过3厘米的肝癌称为小肝癌。患者常无临床症状。瘤结节多呈球形，边界清楚，切面均匀一致，无出血及坏死。我国的小肝癌标准是：单个癌结节最大直径不超过3厘米；多个癌结节数目不超过两个，其最大直径总和应小于3厘米。

病因

1.乙型病毒性肝炎（HBV）感染

研究表明，HBV与小肝癌有密切关系，两者相关率高达80%。人群HBV感染率与小肝癌地理分布一致。全球范围内的多项流行病学调查显示，小肝癌多发的地区，发病率一般在30/10万以上，这些地区正好也是HBV感染高流行区。有数据表明中国台湾地区从20世纪80年代开始对儿童普遍接种乙型病毒性肝炎疫苗后，小肝癌发病率也随之下降。所以说小肝癌的形成因素是病毒性肝炎。

2.黄曲霉毒素

进食黄曲霉毒素，也会引发肝癌。黄曲霉毒素是因谷类和豆类食物在炎热环境下霉变而产生，人通过进食被黄曲霉毒素污染的食物或者黄曲霉毒素污染谷物喂养的动物制品而摄人该毒素。黄曲霉毒素致小肝癌机制可能与影响正常肝细胞的结构和功能、抑制免疫系统等有关。所以说黄曲霉毒素是小肝癌发生的主要原因之一。

3.水污染

饮水污染一直是小肝癌的致病因素之一。大量流行病学调查已发现饮水污染与小肝癌密切相关。有调查显示：饮用宅沟水、塘水者其小肝癌死亡率明显高于饮用井水者，饮用深井水者小肝癌死亡率最低。水中的致癌物质，目前尚未完全弄清。饮水中的有机致癌物有六氯苯、苯并芘、多氯联苯、氯仿、二溴乙烷、二溴乙烯等。

4.过度劳累等相关因素

现代人的生活中，由于繁重的工作，上班一族和年轻的人们经常会熬夜，这就导致肝脏正常代谢的紊乱。夜晚10～11点是肝脏进行代谢的主要时间。长此以往就会导致肝脏功能的紊乱，再加上每日繁重的工作，会导致肝脏疾病的发生，这也就是小肝癌的形成原因。

临床表现

1.腹胀

多见于左叶增大，压迫胃部所致，表现上腹部胀满及消化不良症状，肝硬化明显者可因门脉高压导致胃肠道血液循环淤滞，从而出现腹胀，若出现腹水，可导致全腹膨胀。

2.发热

肝癌发热为自发性发热，大都在37.5℃～38℃之间，少数可以更高，患者常认为是感冒发热而就诊。体温高，但痛苦不明显。发热原因可能癌瘤内部缺血坏死，坏死产物被吸收，或肝功能不良，代谢紊乱产生致热原，抗生素治疗无效。

3.乏力消瘦

是小肝癌早期症状的临床表现之一。肝癌细胞进行增殖的消耗，癌组织代谢产物的刺激，饮食少进，导致营养不良都可引起消瘦。

4.肝区疼痛

肝区疼痛是小肝癌的首发症状，表现为右上腹部肝区间歇性、持续性钝痛或刺痛，不经治疗可自行缓解，有时误诊为胆囊炎、胆石症，或十二指肠球部溃疡，部分患者肝区紧绷或胀感。当位于包膜下的小肝癌破裂时，可突然出现疼痛，并伴有腹胀，血压降低，进而出现失血性休克，如不及时抢救，死亡率极高。

5.消化道症状

是小肝癌早期症状中常见的一种，主要是消化功能障碍，临床表现为胃肿大，肝脏受压迫，食欲下降等。由于消化吸收障碍，肠道感染，腹水导致肠功能紊乱而常引起腹胀、腹泻。

检查

1.甲胎蛋白（AFP）检测

AFP检测对于小肝癌检查的意义非常大，尤其对于高危人群，可以定期进行AFP做筛选检查，检查的结果如果是AFP呈现阳性并且不断升高，需要警惕小肝癌存在的可能。尚有30%～40%的肝癌患者AFP检测呈阴性，AFP均可不增高。因此，仅靠AFP不能诊断所有的肝癌。

2.CT扫描

多期动态增强CT扫描，目前是肝癌诊断和鉴别诊断最重要的影像检查方法，可以非常准确的发现小肝癌，是一种非常有效的检查小肝癌的首选方法。

3.超声检查

现在越来越多的亚临床小肝癌在超声检查中被发现，超声在普查中担任很重要的角色。超声检查无创伤，价格便宜，可反复检查，有经验的医师可检查出＜1cm的小肝癌。超声影像上小肝癌多为低回声声像，彩色多普勒上多数肿瘤可测到动脉血流。

诊断

小肝癌的诊断可通过病理学诊断或临床诊断获得，临床诊断根据临床表现及实验室相关检查加上动态影像检查，如CT或MRI进行诊断。

治疗

小肝癌的治疗方法有很多，包括手术切除、消融术、TACE（经皮选择性肝动脉插管灌注化疗及栓塞治疗）、放疗、生物免疫治疗、中药治疗等，首选根治性治疗手段，如手术切除或消融术。但是单一的治疗，如手术治疗，肝癌的复发率仍然很高，一般采用综合治疗效果更佳。

二、.胰瘘

胰瘘(pancreaticfistula)是急、慢性胰腺炎，腹部外科手术后特别是胰腺手术和外伤后严重的并发症之一。

克氏外科学中Yeo和Cameron的定义为：各种原因致胰管破裂，胰液从胰管漏出7天以上即为胰瘘。

胰瘘分为胰外瘘和胰内瘘。胰液经腹腔引流管或切口流出体表为胰外瘘；胰内瘘包括胰腺假性囊肿、胰性胸腹水及胰管与其他脏器之间的瘘，如胰气管瘘。

如果胰液流入腹腔但又为周围脏器组织所包裹，则形成胰内瘘，习惯上称胰内瘘为胰腺假性囊肿，但其实质仍是胰瘘。如胰液经破裂的胰管向前流入腹腔内无组织包裹则形成胰性腹水。胰管破裂后，胰液还会向后进入后腹膜，并向上进入胸腔形成胰性胸腔积液。

胰液还会进入空腔脏器，形成胰肠内瘘，但较为罕见。

对于胰外瘘，Howard的定义更为具体。他认为，术后腹腔液体经引流部位或切口流出超过5天，引流液中淀粉酶和脂肪酶的浓度3倍于血清值，液体量大于10ml/24h即可诊断为胰瘘。

胰外瘘的常见疾病依次为急性胰腺炎(45%)、壶腹部周围癌(29%)、慢性胰腺炎(13%)和创伤性胰腺炎(13%)。引起胰外瘘的手术依次是胰腺假性囊肿引流术、胰十二指肠切除术、坏死性胰腺炎清创术、脾切除术、胰腺远端切除术和保留十二指肠的胰头切除术。

1.胰腺内瘘胰腺与十二指肠或高位空肠形成内瘘以后，漏出的胰液直接进入肠道，可缓解原有的假性胰腺囊肿或感染的胰周脓肿带来的症状和体征，甚至自愈。如原来即无明显的临床表现，内瘘形成后未引起出血、感染等并发症，病人亦无特殊表现。形成结肠内瘘时，由于胰液丢失，可引起程度不同的低钠、低钾和低钙血症，以及消化不良、代谢性酸中毒、营养不良等。

2.胰腺外瘘大多数是在手术后发生，一般认为手术后1～2周是胰瘘的好发期。低流量胰瘘或小型胰瘘除可引起外瘘口周围的皮肤改变外，一般无其他临床表现。高流量胰瘘或中、大型胰瘘可以出现与结肠内瘘相似的临床表现。没有与消化道相通的、纯胰腺外瘘的漏出液是无色透明的清亮液体，胰淀粉酶含量＞2万U/L(索氏单位，下同)；混有淋巴漏出液时，淀粉酶含量为～U/L；漏出液呈混浊、带胆汁色、绿色或黑褐色时，表明胰液已经与肠液混合，胰酶被活化，其腐蚀性可能引起组织的破坏、大出血等并发症。如果并发出血、感染或肠瘘，则有相应的临床表现。当胰瘘引流不畅时，病人可出现腹痛、发热、肌紧张、白细胞增多等症状。

胰瘘的治疗原则首先是抑制胰腺分泌，包括体外营养支持、抑制胰酶活性和使用生长抑素类似物；其次是胰瘘引流，包括各种经皮置管引流、手术引流和经内镜引流。

1.一般处理禁食、胃肠减压能减少胃肠液对胰腺的刺激，在胰瘘的初期有良好作用。对高流量胰瘘者应注意纠正水、电解质失衡，维持体内稳态。

2.营养支持高流量胰瘘者常因大量胰液外溢，病人消化及吸收功能受影响，常发生营养不良。应给予积极补充热量、维生素、蛋白质以改善全身情况，促进胰瘘愈合。实践证明肿瘤坏死因子能抑制胰腺外分泌，减少胰瘘的引流量，缩短瘘管闭合时间。此外，肠内营养也越来越得到重视，因肠内营养可促进肠道功能恢复，保护肠黏膜屏障作用、防止细菌移位，有利于预防全身炎症反应综合征及多器官功能衰竭的发生。

3.防治感染胰瘘合并感染常致严重后果，且有较高病死率。引流液应常规做细菌培养及药敏试验，合理选择抗生素。在无培养结果时，可先经验性使用抗生素，一般感染开始多为革兰阴性菌及厌氧菌，首选头孢三代抗生素或氨基糖苷类抗生素加甲硝唑或喹诺酮类治疗。

4.生长抑素类似物胰瘘治疗中应用生长抑素类似物的主要作用为抑制胰腺分泌和松弛肠道平滑肌，其可显著减少胰瘘的发生和加快瘘口的闭合。在一项随机、前瞻性临床研究中发现，预防性地应用生长抑素可降低选择性胰腺切除术后胰瘘的发生率和死亡率。

Martineau等综合文献分析报道生长抑素类似物作为辅助治疗可减少术后胰瘘的发生，并具有加快瘘口愈合的作用，但对病程少于8天的近期胰瘘效果差。

5.经皮置管和手术引流胰瘘可经皮置引流管引流胰液，促使瘘口闭合，但由于胰瘘胰液对局部组织的消化腐蚀作用，存在引流时间长、瘘管愈合慢等问题，尤其对与主胰管相通的胰瘘效果欠佳。

6.胰内瘘的内镜治疗胰内瘘即胰腺假性囊肿。

7.胰外瘘的内镜治疗对与主胰管相通的胰瘘，可经内镜行鼻胰管负压引流，把胰液引流到体外促使瘘管闭合，亦可行内镜下胰管支架置放引流，促使瘘口闭合。

胰瘘吃哪些食物对身体好：饮食宜清淡为主，合理搭配膳食。

三、腹腔间隔室综合征

腹腔间隔室综合征是腹腔压力（intra-abdominalpressure，IAP）出现稳定升高并且20mmHg(伴或不伴有腹腔灌注压（abdominalperfusionpressure，APP）≤60mmHg，同时合并有新的器官功能障碍和衰竭。

腹膜和内脏水肿、腹腔积液致腹内压急剧升高引起腹腔室隔综合征时，可损害腹内及全身器官生理功能，导致器官功能不全和循环衰竭

临床表现：

腹腔室隔综合征临床特征包括：

1.腹膨胀和腹壁紧张是腹腔内容量增加导致腹腔高压的最直接表现。开腹减压可见肠管高度水肿，涌出切口之外，术毕肠管不能还纳。

2.吸气压峰值增加8.34kPa(85cmH2O)是横膈上抬、胸腔压力升高、肺顺应性下降结果。

3.少尿由肾血流灌注不足，醛固酮和ADH增高引起此时对液体复苏，使用多巴胺及髓襻利尿剂[呋塞米(速尿)]均不会使尿量增加。

4.难治性低氧血症和高碳酸血症因机械通气不能提供足够肺泡通气量，而致动脉血氧分压降低CO2潴留。开腹减压后，上述改变可迅速逆转

并发症：

心、肺、肾等重要器官功能不全是本病的主要并发症。

1.肾功能不全其特点是尿量减少甚至无尿，补充液体或给予多巴胺及呋塞米(速尿)等无效

2.呼吸功能不全早期表现为呼吸急促、Pa02下降，后期出现PaC02升高和气道压峰值增加。

3.循环功能不全最早出现心动过速，可代偿每搏输出量降低而维持心排出量；此后失代偿，由于回心血量不足则心排出量相应下降，血压下降但CVP和PCWP升高。

Melt

淋巴瘤

结肠癌杜克分期

Melt

淋巴瘤

结肠癌杜克分期

四、Melt淋巴瘤

MALT淋巴瘤约占NHL的8%，该小细胞淋巴瘤表现在结外部位。认识到这类淋巴瘤胃部表现与幽门螺杆菌感染有关是认识它作为独立疾病的重要一步。MALT淋巴瘤可以发生于胃部，眼眶，肠道，肺，甲状腺，腮腺，皮肤，软组织，膀胱，肾和中枢神经系统。MALT淋巴瘤大多数病人预后良好，5年生存率达75%。

要正确诊断MALT淋巴瘤，血液病理学专家要根据特征的小淋巴细胞浸润，该小淋巴细胞为单克隆B细胞而且CD5阴性。在某些病例，可以转变为弥漫大B细胞淋巴瘤，两者诊断都需要做活检。鉴别诊断包括良性结外器官淋巴细胞浸润和其他小细胞B细胞淋巴瘤。

五、结肠癌分期

国际上一般沿用改良的Dukes分期及UICC提出的TNM分期法。

我国Dukes分期：A期：癌局限于肠壁内；B期：癌穿透肠壁侵入浆膜或（及）浆膜外，但无淋巴结转移；C期：有局部淋巴结转移，其中仅限于肿瘤及肠旁淋巴结者为C1期，转移至系膜和系膜根部淋巴结者为C2期；D期：有远处转移或腹腔转移，或侵及邻近脏器无法切除者。

TNM分期：T代表原发肿瘤，Tx：无法估计原发肿瘤；T0：无肿瘤证据；Tis：原位癌；T1：肿瘤侵及黏膜下层或黏膜肌层；T2：固有肌层受累；T3：侵至浆膜下；T4：穿透浆膜层。Nx：元法估计淋巴结；N0：无淋巴结转移；N1：1～3个区域淋巴结转移；N2：4个及4个以上区域淋巴结转移。Mx：无法估计远处转移；M0：无远处转移；M1有远处转移。