ERAS（enhancedrecoveryaftersurgery）即加速康复外科，采用有循证医学依据的一系列措施，尽量减少围术期应激、肠道功能障碍、医源性感染及术后疼痛，促进早期恢复。这些多模式策略贯穿于术前、术中和术后病人管理过程。早期结直肠手术患者ERAS策略随机对照试验的结果表明，与标准治疗相比，ERAS策略管理的患者明显受益，能显著降低并发症发生率，加速术后恢复。一项对6项试验的荟萃分析显示，实施ERAS管理的患者30天并发症率减少52％（0.36-0.73,95％CI），住院时间减少2.5天（3.9-1.％CI）。尽管多项研究表明ERAS有效地改善了手术预后，但很难实施。其原因可能在于一些组成部分偏离了传统的外科手术，并且实施过程需要多学科团队的持续协作。此外，所采用的ERAS组成也和指南存在差异。最后，对接受腹腔镜手术的患者实施ERAS是否存在额外益处仍不清楚。Mary-Anne团队探讨了ERAS各组成部分的依从性能否改善结肠直肠手术患者的恢复情和ERAS干预对腹腔镜手术与开腹手术患者的相对益处，其结果发表于年的AnnalsofSurgery杂志。

加速康复外科（ERAS）采用循证实践，以尽量减少围手术期压力，肠道功能障碍，促进早期康复。但是，不知道哪些成分的作用最大。本研究旨在确定ERAS计划的各组成部分对结肠直肠手术患者的恢复影响程度。

ERAS指导策略

ERAS指南基于最佳循证证据。并在多伦多大学普外科最佳实践项目的支持下，取得了麻醉师、普外科医生、外科住院医师、护士、物理治疗师、医院管理人员的共识。该指南分为术前、术中和术后干预策略，旨在规范、易于遵循、医院资源。该指南的实施是一项多管齐下的知识转化（KT）战略，医院的多学科团队。该策略包括教育患者和医护人员的书面材料和视频，管理团队的所有成员（包括住院医生、护理人员、麻醉师、外科医生）通过教育轮次和研讨会的协作。还针对早期短期并发症（如肠梗阻和尿潴留）制定了应急计划。医院的依从性进行审核和反馈。

患者

在对参与单位进行针对该指南的宣传和教育后，连续纳入年9月至年4月期间在加拿大安大略省的15医院中年龄大于18岁并接受择期结直肠手术的患者。如果患者接受多脏器切除术、回肠造口术、肠道回转术（无肠切除）或仅进行小肠手术，则予以排除。

结局及定义

前瞻性地收集有关基线人口统计学、ERAS依从性和结果的数据，包括手术后30天内的并发症、住院时间、死亡率和术后再入院率。记录所有患者住院期间的活动情况、口服摄入量和疼痛评分。每天由各个站点的专人收集。出院后30天对患者进行跟踪随访，收集有关紧急和再入院的数据以及出院后并发症。分别评价ERAS程序的每个组成部分的依从性。例如指导策略实施率达75％（ERAS指南中建议75％），则认为患者的符合术前、术中或术后ERAS管理策略。这种依从性的定义允许个体化定制具体方案，允许部分措施对患者是不适用的。

住院时间定义为患者在初次手术后的住院天数。再入院被定义为在术后30天内患者再次进入外科或医疗病房或重症监护病房。并发症定义为手术后最初30天内发生的所有并发症，并使用ClavienDindo评分进行分层。主要并发症为需要有创治疗、手术、需要重症监护或导致死亡的并发症（ClavienDindo评分3-5）。吻合口瘘需影像学或再次手术时明确诊断。最佳术后恢复定义为手术后5天内出院，且未发生严重并发症、吻合口漏、再次入院、术后30天内死亡。

数据分析

使用平均值和标准差来汇总连续型数据和频率以及分类因子的比例。考虑到不同研究单位内患者的聚类，使用设计矫正的独立样本t检验进行跨顺应性的连续因素的比较。同样，使用经过设计矫正的卡方检验对依从性水平或恢复水平的分类因素进行比较。使用多变量对数二项式广义估计方程来模拟对顺应性的最佳恢复，调整患者和疾病相关特征。相对风险和95％置信区间用于证明依从ERAS的患者与未依从ERAS的患者之间存在差异。用分离模型评估术前、术中、术后不同时间段ERAS策略的独立影响，并根据术式不同进行了分层（腹腔镜或开放手术）。所医院的集群效应进行了矫正，并且使用了可交换协方差矩阵。

收集了例患者的数据，其中52.2％为男性，64.7％进行结肠切除，52.9％进行腹腔镜手术。在这组患者中，38.7％（n=）发生轻微并发症，8.9％（n=）发生了主要并发症。这包括4.9％（n=）心脏或血管事件，吻合口瘘2.4％（n=14），肺部事件0.5％（n=14），15人死亡（0.5％）。住院时间中位数为5天，范围为1至天。30天再入院率为8.2％（）。49.7％（）的患者实现最佳恢复。

对个性化ERAS指南的依从率变化很大。一半患者的ERAS策略依从率达到了70%或更高。最容易被接纳的是患者术前咨询及患者教育手册、术后住院时间内的指导。依从性最差的是术后ERAS指导策略，依从率约为50%。总共有74.7％的患者按照术前ERAS策略过程进行管理，56.6％符合术中ERAS策略，只有40.3％符合术后ERAS策略。只有20.1％的患者完全按照术前、术中和术后ERAS策略进行管理。

分析显示，几乎所有ERAS途径组成部分均与最佳恢复显著相关（表3）。在多变量分析中，控制疾病和患者特征平衡后，与最佳恢复显著相关的可变因素包括使用腹腔镜方法和总体符合ERAS建议（表4）。与最佳恢复相关的其他疾病因素包括进行结肠手术而不是直肠手术，进行癌症手术而非炎性肠病或憩室疾病。贫血、年龄较大、ASA评分大于II级、有造口形成与延迟恢复相关（表4）。

单因素分析时，遵守术后ERAS策略对最佳恢复的影响最大，依从术后策略与最佳恢复的2倍可能性相关[RR=2.12（95％CI:1.81-2.47）]，与腹腔镜手术或开放手术无关（表5）。表6评估腹腔镜手术和开放手术对最佳恢复的独立影响，同时控制患者因素和疾病因素。依从术后ERAS策略与腹腔镜手术[RR=1.81（95％CI:1.48-2.22）]或开放手术[RR=2.51（95％CI:2.01-3.13）]患者的最佳恢复显着相关（表6）。然而，开放手术组的患者ERAS依从性影响显着更大（P=0.）。

术后ERAS策略是最难实施的，但与最佳恢复最相关。ERAS对腹腔镜手术的患者有显著影响，但其对接受开放手术的患者影响更大。

该研究是迄今为止评估ERAS策略依从性及其对择期结直肠手术患者预后的影响的最大型研究。该研究所采用的ERAS指导策略根据不同参与单位的实际情况制定，并且没有占用额外的临床资源和产生额外的费用，所有资金用于计划的制定、数据的收集、反馈等。使得这项研究得以顺利进行，值得国内的研究团队借鉴。

加速康复外科（ERAS）的主要目的是采用有循证医学依据的一系列措施，尽量减少围术期应激、肠道功能障碍、医源性感染及术后疼痛，促进早期活动和恢复。该研究的结果显示术后依从性最难实现却与最佳恢复最相关。其中，依从性最低的是早期拔除导尿管，尽管有证据表明早期拔除可减少尿路感染，并且不会导致尿潴留，但依然难以实现。一项研究表明，难以早期拔除导尿管的原因主要在于外科医生。以往患者的术后管理主要由外科医生作为主导，其余部门协作。随着围术期医学的发展，麻醉医生应更多地参与到患者术后恢复的管理中来。

该研究还另外发现两个可能影响患者预后的因素：手术技术和术前血红蛋白水平。纠正贫血可以减少术中输血需求、降低术后并发症及缩短住院时间。而相对于腹腔镜而言，开放手术的患者更需要ERAS策略管理。

ERAS的实施是符合医疗流程发展趋势的：即从治病本身逐渐向关心患者恢复健康回归社会整个过程过渡。

（周小欣编译苏殿三审校）

参考文献

AartsMA,RotsteinOD,PearsallEA,etal.PostoperativeERASInterventionsHavetheGreatestImpactonOptimalRecovery:ExperienceWithImplementationofERASAcrossMultipleHospitals.AnnSurg.Jun;(6):-.

“醉翁之艺”系列回顾

1.醉翁之艺开篇辞——李金宝

2.围术期低血压与老年患者预后系列之一：患者术中低血压与术后急性肾损伤相关

3.围术期低血压与老年患者预后系列之二：老年患者术中低血压与术后心肌损伤相关

4.围术期低血压与老年患者预后系列之三：老年患者术中血压波动与术后谵妄相关

5.围术期低血压与老年患者预后系列之四：患者术中非严重低血压与术后30天死亡率相关

6.“围术期低血压与老年患者预后”系列之五：综述：术中低血压对非心脏手术患者预后的影响

7.“ERASForElderly”系列之一：ERAS策略在老年结直肠手术中的应用

8.“ERASForElderly”系列之二：术前贫血和内科夹杂症影响高龄患者全膝/全髋关节置换术后康复

9.ERASForElderly系列之三：







































白癜风好了要注意什么
北京中科医院十二年专注白癜风医学


转载请注明:http://www.qojkg.com//mjccyy/9488.html