初次肿瘤细胞减灭术可明显延长大多数卵巢癌患者的生存期，然而，伴随初次肿瘤细胞减灭术的广泛应用，围术期常会出现大量失血和异体红细胞（RBC）的输注。手术患者围术期异体RBC的输注会产生许多术后并发症，包括增加感染风险、免疫抑制，甚至可降低肿瘤患者的生存率。因此卵巢癌患者需要一个新的治疗策略，来减少或替代初次肿瘤细胞减灭术中异体RBC的输注。年EdwardJ.Tanner等在《GynecologicOncology》杂志上发表了题为《Aprospectivetrialofacutenormovolemichemodilutioninpatientsundergoingprimarycytoreductivesurgeryforadvancedovariancancer》的前瞻性研究，观察了急性等容性血液稀释（ANH）在晚期卵巢癌初次肿瘤细胞减灭术中应用的安全性和有效性，现介绍如下。

背景

有研究证实，在高失血风险手术术前行急性等容血液稀释(ANH)策略，可以减少术中异体RBC的输注，尤其适用于出血量大于mL的中大型手术。卵巢癌初次肿瘤细胞减灭术作为常见的中度失血手术类型，是对ANH策略进行疗效评估的理想手术类型。本研究旨在确定ANH是否可降低晚期卵巢癌患者初次肿瘤细胞减灭术中异体RBC的输注，并评估其安全性。

方法

患者入选标准：术前高度怀疑晚期原发性卵巢、输卵管或原发性腹膜癌（IIIC期或IV期）、经过腹部和骨盆CT或MRI确诊、近一个月内血红蛋白≥10mg/dL、计划行剖腹探查和初次肿瘤细胞减灭术的患者。排除标准为（1）血清白蛋白3g/dL，（2）已进入妇科肿瘤组2期临床试验，（3）活动性冠脉疾病，（4）脑血管病史，（5）肾功能不全，血清肌酐1.6mg/dL，（6）控制不良的高血压史，（7）阻塞性或限制性肺部疾病，（7）充血性心衰，（8）活动性感染，（9）怀孕，（10）拒绝接受输血，（11）术前一个月内有输血史或计划献血，（12）计划先行腹腔镜评估开腹可行性，（13）外科医生高度怀疑肿瘤细胞减灭术不能达到理想手术结果（残留病灶1cm）。

ANH方法

根据术前血红蛋白、血液稀释后的靶血红蛋白和患者估计的血容量，通过已建立的公式计算ANH需要采集的血液容量。血液提取后存储在标准采集袋内待用。为保证等容量，采集血液一半溶剂采用胶体1:1（5%白蛋白）代替，另外一半采用晶体液1:2代替。

VL=EBV×H0一HF／HAV

（VL为允许失血量，EBV为全身血容量，H0初始血红蛋白值，HF为患者可接受的最小血红蛋白值，HAV为H0和HF的平均值。其中H0为8.0g/dL，VL上限为3L。）

输血方法

术中每小时检测一次血红蛋白，在术中血红蛋白降至7.0g/dL或在手术完成时，将血液按采集时间倒序进行输注。如果手术终止、术中血红蛋白未达到7.0g/dL，或在采血后8小时内手术未完成，则全部血液回输给患者。

术后管理

术后每天常规抽血采集实验室数据，包括血生化全项、全血细胞参数和凝血指标。术后住院治疗期间，血红蛋白8.0g/dL或血红蛋白≥8.0g/dL但合并血流动力学改变如低血压、心动过速的患者，给予2个单位的同种异体血输注。术后随访30天记录并发症，并根据标准对其进行分类和分级。

转归

本研究首要目标是观察ANH策略采用后，晚期原发性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌（IIIC期或IV期）患者行初次肿瘤细胞减灭术中和术后异体RBC输注的比例与历史基线比较是否改善。次要目标是量化术后30天内3级或以上的并发症发生率（尤其是吻合口瘘）。

结果

共有41例择期行肿瘤细胞减灭术的晚期可疑卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者同意接受ANH治疗。患者的基本人口统计和术前特征见下表：

术前血液采集容积平均为mL（-mL）。术中平均输注液体mL（-mL），其中包括晶体液（平均mL）和胶体液（平均mL）。收缩压从手术开始到结束没有明显的变化。平均估计失血量mL（-2mL）。14例患者（34%）分别在术中（5%）和术后（29%）进行异体RBC输注。术后≥3级并发症发生率(20%)类似于历史控制水平，处于安全范围。28例同时接受结直肠吻合的患者中，2例（7%）发生了吻合口瘘，明显低于12%的预定安全临界值。

详见下图。

因此，结果表明，对于接受瘤体减灭术的晚期卵巢癌患者，ANH可减少同种异体RBC输血率，并且不增加围手术期并发症。

“论肿道麻”点评

越来越多的研究证实ANH策略减少围术期异体RBC输注的可行性和安全性。此项研究确定了ANH在卵巢癌患者初次肿瘤细胞减灭术中的应用，发现其可以减少32%的异体RBC输注比例。Zhou等人的一项涉及63项研究共计例患者的Meta分析显示：与标准治疗方案相比，ANH可减少26%的异体RBC输注风险（RR:0.74;95%CI:0.63–0.88），感染风险降低（RR:0.64;95%CI:0.42–0.97），与该队列研究结果相吻合。

前期有关ANH的研究发现：ANH可减少肝脏切除术中异体RBC的输注，然而对胰十二指肠切除手术并无此作用。相对于减少异体血的输注，ANH反而会明显增加胰十二指肠切除手术后吻合口瘘的发生率（21.5%versus7.7%;P=0.），该并发症发生率增高的原因可能是因为胰十二指肠切除术中相对增加了2L的液体输注，然而后续的临床试验并未发现胰十二指肠切除术中常规补液和限制性补液的差异。一项有关结直肠手术的随机临床研究显示：围术期液体输注的增加并不影响术后吻合口瘘的发生率。ANH对吻合口瘘发生率的影响一直存在争议。尽管68%的患者同时进行了结直肠的切除，但结果并未发现吻合口瘘发生率的增加。由此可见，ANH与超量输液对结直肠吻合和胰十二指肠吻合的影响机制是不同的，ANH可在肿瘤细胞减灭术中安全应用。唯一潜在的问题是ANH的操作有20%的概率会延迟手术的开始时间，但与ANH带来的益处相比，外科医生表示可以接受且值得提倡。

近年来快速康复理念的提出大大改善了患者的预后和康复。此项研究结果提示：ANH是可以改善围术期转归的一个潜在策略。然而本研究缺点是：未设置标准对照组或者未对参与病例进行随机设计，而是和历史记录的数据进行对比，可能会受到手术条件人员和设备等因素的影响。

该研究证实了ANH在卵巢癌患者初次肿瘤细胞减灭术中应用的安全性。ANH是众多减少围术期异体RBC输注策略中的其中一种，其它的方法还包括：术中止血方法的改善、医院输血方案的制定和实施、术前氨甲环酸的使用和血液回收机的使用等等。以上各种方法在围术期的使用各有利弊，使用前必须充分权衡各方法的优缺点，选取最合适理想的方案，实现手术转归和预后最佳化。

（编译张祥；审校缪长虹）

原始文献：

TannerEJ,FilippovaOT,GardnerGJ,LongRocheKC,SonodaY,ZivanovicO,FischerM,ChiDS.Aprospectivetrialofacutenormovolemichemodilutioninpatientsundergoingprimarycytoreductivesurgeryforadvancedovariancancer.GynecolOncol.Oct15.pii:S-(18)-X.

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