文章刊于

中华肝脏外科手术学电子杂志,,8(3):-.

作者:计嘉军梁超杰付建柱栗光明伍冀湘

作者单位:首都医科医院肝胆外科

1摘要

目的比较腹腔镜保脾胰体尾切除术中脾血管保留(Kimura法)和脾血管切除(Warshaw法)的临床疗效。

方法检索年8月1日以前Pubmed、EMBASE、CNKI和万方数据库的文献。英文检索词包括laparoscopic、pancreatectomy、pancreaticneoplasms、spleen、Kimura、Warshaw;中文检索词包括腹腔镜、胰腺切除、胰腺肿瘤、脾脏、Kimura、Warshaw。对纳入研究的文献提取包括手术时间、术中出血量、总并发症发生率、胰瘘发生率、脾梗死发生率、住院时间数据进行Meta分析。

结果共纳入12篇文献共计例患者,其中Kimura法例,Warshaw法例。Meta分析结果显示,Kimura法术后脾梗死发生率较Warshaw法低(OR=0.13,95%CI:0.08~0.23;P0.05)。Kimura法与Warshaw法在住院时间、术中出血量、手术时间方面差异无统计学意义(SMD=0.31,-0.12,-0.05;P0.05)。两种方法术后总并发症发生率、胰瘘发生率差异亦无统计学意义(OR=0.65,0.87;P0.05)。

结论Kimura法术后脾梗死发生率较Warshaw法低,Kimura法在腹腔镜保脾胰体尾切除术中更有优势,可作为首选术式。

腹腔镜远端胰腺切除术自年首次报道后逐渐发展普及[1]。近几年随着机器人应用的逐渐增多,微创远端胰腺切除术取得了长足的进展。近期文献显示包括腹腔镜及机器人在内的微创远端胰腺切除术较开腹手术具有更好或相当的围手术期效果[2-5]。传统观念中术者常对胰体尾肿瘤切除时一并切除脾脏,但通过进一步研究了解到脾功能及脾切除术后的各种并发症,尤其是脾切除术后凶险性感染、血小板增多症及癌症风险增加[6-7]。近年来学者提出保脾胰体尾切除术可能获得更好的围手术期效果。目前主流的保脾胰体尾切除术式有两种,一种是保留脾血管的Kimura法,另一种是保留脾脏但不保留脾血管的Warshaw法[8-9]。对于腹腔镜手术而言,保脾胰体尾切除术的手术难度更大,目前关于腹腔镜保脾胰体尾切除术Kimura法和Warshaw法的临床疗效仍存在争议,本研究通过Meta分析比较这两种方法的临床疗效。

2资料与方法

一、文献检索策略

按照Cochrane系统评价中临床试验的检索策略,采用主题词和自由词相结合的方法进行检索。检索年8月1日以前Pubmed、EMBASE、CNKI和万方数据库的文献。英文检索词包括laparoscopic、pancreatectomy、pancreaticneoplasms、spleen、Kimura、Warshaw;中文检索词包括腹腔镜、胰腺切除、胰腺肿瘤、脾脏、Kimura、Warshaw。

二、文献纳入及排除标准

1.纳入标准:(1)术前通过影像学及实验室检查等明确诊断为胰体尾部肿瘤患者,为局限性病灶不存在远处转移。(2)均行腹腔镜胰体尾切除术。(3)术前未进行新辅助放化疗。(4)试验组为Warshaw法,对照组为Kimura法,纳入研究类型为随机对照试验和非随机对照试验。(5)文献中观察指标应至少包括手术时间、术中出血量、总住院时间、总并发症发生率、胰瘘发生率及脾梗死发生率中的一项。

2.排除标准:(1)病例报道、会议论文、综述等。(2)观察指标不明确或无上述纳入标准的任何一项。(3)数据无法获取。(4)两组基线不平衡。(5)重复发表的选择近期且质量较高的一篇。

三、数据提取与文献质量评价

文献检索严格按照检索策略及纳入排除标准,由两名研究人员独立完成检索纳入及数据提取,在纳入及排除过程中如果产生争议,则通过另一名研究人员再次审阅并决定是否纳入。文献质量按照Cochrane系统评价手册推荐的Newcastle-OttawaScale(NOS)评分进行文献质量评价。

四、数据提取

在文献被纳入后,从各研究中提取以下数据:一般信息,包括作者、期刊、样本量等。研究指标包括手术时间、术中出血量、总并发症发生率、胰瘘发生率、脾梗死发生率、住院时间。

五、统计学方法

采用STATA14.2统计软件进行数据分析。对于连续性资料采用标准均值差(standardizedmeandifference,SMD)并取95%CI表示,而对于二分类资料采用OR并取95%CI表示。采用I2检验分析不同研究之间的异质性,若P≥0.10或I%,采用固定效应模式,反之采用随机效应模式。偏倚风险评价采用Begger漏斗图分析或敏感性检验。以P0.05为差异有统计学意义。

3结果

一、文献检索及质量评价结果

最终纳入12篇文献。纳入文献均为临床研究文献,其中2篇中文文献,10篇英文文献。英文文献其中4篇来自欧美国家,6篇来自亚洲国家。共纳入例患者,其中Kimura法例,Warshaw法例。纳入研究的基本特征如表1所示。纳入的文献经过NOS质量评价系统评价均在6分以上,属于中高质量文献。

二、Meta分析结果

1.手术时间:共纳入11篇文献例患者,文献异质性检验结果提示纳入的研究存在异质性(I2=73.6%,P0.05),采用随机效应模式。分析结果提示,Kimura法与Warshaw法手术时间比较差异无统计学意义(SMD=-0.05,95%CI:-0.43~0.33;P0.05)。

2.术中出血量:共纳入10篇文献例患者,文献异质性检验结果提示纳入的文献存在异质性(I2=69.1%,P0.05),采用随机效应模式。分析结果提示,Kimura法与Warshaw法术中出血量比较差异无统计学意义(SMD=-0.12,95%CI:-0.48~0.24;P0.05)。

3.住院时间:共纳入10篇文献,纳入文献数据存在异质性(I2=63.8%,P0.05),采用随机效应模式。分析结果提示,Kimura法与Warshaw法住院时间比较差异无统计学意义(SMD=0.31,95%CI:-0.04~0.65;P0.05)。

4.总并发症发生率:共纳入6篇文献,文献异质性检验结果提示纳入文献无明显异质性(I2=0,P0.05),采用固定效应模式。分析结果提示,Kimura法与Warshaw法总并发症发生率比较差异无统计学意义(OR=0.65,95%CI:0.42~1.02;P0.05)。

5.胰瘘发生率:共11篇文献例患者纳入分析,纳入文献无明显异质性(I2=0,P0.05),采用固定效应模式。分析结果提示,Kimura法与Warshaw法胰瘘发生率比较差异无统计学意义(OR=0.87,95%CI:0.57~1.33;P0.05)。

6.脾梗死发生率:共8篇文献纳入研究,文献异质性检验结果提示纳入文献无明显异质性(I2=0,P0.05),采用固定效应模式。分析结果提示,Kimura法与Warshaw法在脾梗死发生率方面差异有统计学意义(OR=0.13,95%CI:0.08~0.23;P0.05),在脾梗死发生率上Kimura法优于Warshaw法(图1)。

三、偏倚风险分析

通过Begger漏斗图检验偏倚风险显示,手术时间、术中出血量、住院时间、总并发症发生率、胰瘘、脾梗死无发表偏倚(Z=0.00,1.79,1.43,0.75,0.00,0.37;P0.05)。

4讨论

胰体尾切除术适用于胰腺体尾部的良性或低度恶性病变,该手术分为保留脾脏及联合脾脏切除两种术式。考虑到脾脏血管与胰腺的密切关系以及在手术过程中保留脾动脉存在肿瘤激活的风险,远端胰腺切除通常涉及脾切除[22]。然而,保留脾脏有利于降低术后感染、腹腔内脓肿以及脾切除术后恶性肿瘤的风险,近年来符合手术适应证的保留脾脏胰体尾切除术的数量不断增多。保脾手术又分为两种方法:一种为Kimura法,通过仔细结扎和切除血管小分支以保留脾动脉和脾静脉来保留脾脏;另一种为Warshaw法,将脾动静脉离断,留下胃短血管和胃网膜左血管所提供的脾血供来保留脾脏。因Kimura法需要细致分离胰腺的多个血管小分支,故技术难度更大,特别是在腹腔镜保脾胰体尾切除中实施Kimura法,有研究提示保留脾静脉术后存在发生脾静脉闭塞和门静脉高压症的风险[23]。有研究表示对于较大的肿瘤或因胰腺病变压迫脾血管的患者行Kimura法保留脾血管变得异常困难,这时行Warshaw法可能会相对简单,但有报道提示Warshaw法可能会增加术后脾梗死及胃周血管曲张的风险[24]。到目前为止尚未见关于腹腔镜保脾手术Kimura法和Warshaw法的随机对照实验,故本文通过Meta分析对比两者的临床疗效。

本研究结果Meta分析表明,腹腔镜保脾胰体尾切除术中Kimura法和Warshaw法的手术时间、术中出血量、住院时间及总并发症发生率、胰瘘发生率方面差异均无统计学意义,而在脾梗死发生率方面Kimura法较Warshaw法低。然而,本研究也有一定的局限性:(1)首先纳入的文献样本量较小,且纳入的临床随机对照实验数量有限,使得分析的可信度降低。(2)本研究仅对比两种术式在住院时间、术中出血量、手术时间及总并发症发生率、胰瘘发生率及脾梗死发生率的差异,而其他一些指标,如腹腔感染、胃静脉曲张及远期观察指标未纳入分析,因此还需纳入更多高质量大样本量文献从多方面比较二者的临床疗效。

总之,Kimura法术后脾梗死发生率较Warshaw法低,Kimura法在腹腔镜保脾胰体尾切除术中更有优势,可作为首选术式。

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