当前位置： 胰瘘专科治疗医院 >> 胰瘘病因 >> 淋例尽致免疫治疗病例的讨论与分享
编者按
淋巴瘤是我国常见的恶性肿瘤之一,为提升临床医生的诊断思维与治疗理念,给淋巴瘤患者带来更合理的精准化治疗方案,帮助患者实现更好的生存,由中国抗癌协会(CACA)与大医编医学媒体联合主办,百济神州赞助的“淋例尽致?淋巴瘤直播间”栏目于9月26日线上开展。本次会议由哈尔滨医院的张清媛医院的鲍慧铮教授担任主席，医院、上海交通大医院医院的多位专家进行病例分享，并就患者治疗方案预后情况进行讨论。
张清媛教授
主任医师、二级教授、博士生导师、省教学名师
黑龙江省肿瘤防治研究所所长
哈尔滨医院副院长
肿瘤学国家重点专科带头人
国家百千万人才工程入选者
国家突出贡献中青年专家
中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会候任主任委员
中国抗癌协会化疗专业委员会副主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专家委员会副主任委员
鲍慧铮教授
主任医师、研究生导师
吉林省卫计委拔尖创新人才、CSCO淋巴瘤联盟专家委员会常委
csco头颈肿瘤专家委员会委员、中国医药教育协会淋巴瘤分会主任委员
中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员
吉林省抗癌协会肿瘤精准医学及药物治疗专业委员会
中华医学会肿瘤学分会淋巴血液学组委员、中华医学会肿瘤学分会肿瘤转化医学学组委员
中国老年医学学会血液学分会老年血液综合评估诊疗学术工作委员会副主委
中国女医师协会血液专业委员会常委
吉林省医师协会血液科医师分会副主任委员
中国医师协会肝癌专业委员会委员
实体瘤病例分享和讨论（CHL）
哈尔滨医院的赵文辉教授带来了一例霍奇金淋巴瘤的病例分享。这个病例是经典霍奇金淋巴瘤结节硬化型。初诊时为ⅣB期伴有骨髓侵犯。一线治疗入组临床研究，分到ABVD组进行了8个疗程。最佳疗效是PR，PFS维持了9个月。二线ICE方案共三个疗程，SD，PFS维持了5个月。三线治疗入组PD-1治疗的临床研究，至今17个月，最佳疗效也是PR状态。对于该患者，化疗不敏感。免疫治疗使他获得了比较长久的生存。这位患者经历了三线治疗，入组两项临床研究。他既奉献于临床研究，也收益于临床研究。新的药物可能是给他新的希望。
最后有两个问题和各位老师一起讨论。一个是病人如果出现了疾病进展，下一步治疗将如何选择。PD-L1单抗治疗失败，是否还可以应用另外的免疫治疗药物如PD-1单抗？若病人化疗不敏感，他能否从ADC类药物BV当中获益？之前有骨髓侵犯的病人能不能做造血干细胞的移植？第二个问题是免疫性肝损伤的鉴别。免疫药物和化疗药物联合使用的时候，该如何判断irAEs？
[讨论环节]邢晓静教授：
我们院PD-L1单抗临床试验的入组排除标准中就有使用过PD-1抗体。这两个抗体虽然机理不完全相同，但靶点是相同的。这两种药物之间并没有严格的先后顺序。也有报道表示BV和PD-1抗体联合效果更好。但实际上患者的经济条件可能没有机会用这么豪华的方案。关于造血干细胞移植，若患者为CR状态，越早造血干细胞移植越好。但患者做了那么多周期的化疗后是否还能成功可能是最大的问题。如果这些都不考虑，晚期的患者若能够达到CR或PR，我觉得造血干细胞移植肯定是要考虑的。
张清媛教授：
从机制上来看，两种药物作用的位点不一样，可能还是有能够应用的可能。但是毕竟它们作用于同一条通路，所以可能往往PD-L1耐药的时候，PD-1耐药也会同时发生。当然我们如果有更好的药物选择，可以再考虑其他药物。
鲍慧铮教授：
现在有研究发现入组的霍奇金淋巴瘤PD-1耐药病人加入一个去甲基化药物后达到了很好的疗效。因为PD-1对应PD-L1和PD-L2两个靶点，所以PD-L1药物的靶点比PD-1更少。也有文献报道PD-1的药物加上化疗药物，疗效也不错，这些患者在自体干细胞移植之前能有70%左右达到CR。在移植之前，用过免疫检查点抑制剂的病人OS可能没有明显的提升，但是PFS有明显的差异。从目前的角度考量，霍奇金淋巴瘤患者PD-1治疗过后再续接自体干细胞移植治疗可能效果会比较好。
实体瘤病例分享和讨论（乳腺癌）
医院的许梦丹教授介绍了一例乳腺癌病例。患者为复发三阴性乳腺癌；术后10个月复发；术后未进行化疗，放疗。
这位患者的治疗过程：.9.6-.11.29行TA方案化疗4周期。多西他赛mg，表柔比星mg，4周期评效PD。.12.1-.2.23行安维汀+NP方案化疗4周期+胸壁放疗。安维汀mg+长春瑞滨40mg，d1，8+顺铂mg。4周期评效大PR。.3.2-.4.13行安维汀联合NP方案化疗5、6周期。安维汀mg+长春瑞滨40mg，d1，8+顺铂mg，6周期评效PD。患者耐药，疾病进展。
病例特点：40岁中年三阴性乳腺癌女患，乳腺癌术后10个月复发，蒽环类和紫杉类药物治疗失败，基因检测结果显示无匹配的靶向药。患者PDL1:TPS=40%，CPS=40；TMB：2.79；微卫星：MSS稳定；EBV阴性。
替雷利珠单抗是结构优化的PD-1单抗，其Fab段结构使其更彻底地阻断PD-1与PD-L1结合，其Fc段的独特改造使其最大程度消除了抗体依赖的细胞介导的吞噬作用（ADCP），避免效应T细胞数量减少，有效杀伤肿瘤细胞。
所以.5.6-.7.29给患者替雷利珠单抗联合TP化疗4周期。（替雷利珠单抗mg+白蛋白紫杉醇mg+奈达铂mg），4周期评效PR。
[讨论环节]张清媛教授：
在患者免疫功能好的时候相关抑制剂发挥的疗效更好，若到晚期，肿瘤浸润的免疫细胞已经是免疫抑制状态了，此时免疫治疗较难起效。现在很多关于PD-1抑制剂的研究很多都是在一线治疗中起效。联合化疗药，从理论基础来讲可能是通过细胞毒药物的杀伤使肿瘤信号释放。当然化疗肯定不能过于猛烈。另一方面在白紫和紫杉醇联合免疫治疗抑制剂的不同疗效上来看，说明除了白紫联合激素做预处理之外，这两个药在作用机制上可能也有所不同。现在很多三阴性乳腺癌的研究，联合白紫，还有其它一些化疗药物，一般使用6到8周期，或者到病人耐受化疗后，用免疫治疗药物单药进行维持。
鲍慧铮教授：
我也认为像PD-1这类的免疫治疗约放在前线效果越好。我们治疗过一例复发难治肺癌病人，用PD-1治疗后效果很好，目前维持在大PR水平，目前生存质量较好，我们也期待这类病人能有真正的治愈。
实体瘤病例分享和讨论（胰腺癌）
医院的夏洪教授介绍了一例胰腺癌病例。该病例为男性，61岁，低分化胰腺导管腺癌（PDAC），侵及胰腺周围纤维脂肪组织，分期：T2N0。于我院明确诊断为胰腺癌术后复发T2N0M14期，肝脏多发转移。
治疗过程：白蛋白紫杉醇联合吉西他滨联合帕博丽珠单抗，治疗6个疗程。考虑患者耐受性帕博丽珠单抗，治疗3个疗程。肝脏转移灶射频消融术两次。因CA治疗后显著升高，再次加入白蛋白紫杉醇和吉西他滨。
[讨论环节]·肝转移病灶是否要进行射频消融术？
会进行肝转移病灶的射频消融，但胰腺癌肝转移做的较少。肠、肺癌的若转移灶单发或病灶数量＜3个可介入科室评估。病人整体情况稳定的情况下处理局部病灶。
实体瘤病例分享和讨论（头颈癌）
医院的喻经纬教授介绍了一例头颈癌病例。该病例为男性，61岁，因“咽痛半月”入院，吸烟50余年，饮酒40余年。病理会诊结果：喉鳞状上皮乳头瘤伴不典型增生3级（原位癌变）。彩超结果：颈前偏右实性肿物，1.8cm*1.3cm*1.0cm。右中上颈部多发实性肿物，考虑转移瘤。
诊断：右梨状窝鳞状细胞癌，右咽喉侧壁。咽喉右后壁累及，颈部淋巴结转移。分期：T2N1M0。
治疗过程：博安霉素+TPF化疗2周期后PR，下沿癌广泛切除术+喉部分切除术+右上颈淋巴结清扫术。1个月后复发，之后局部调强放疗联合化疗，定期复查。之后出现食管器官瘘，3年后右舌鳞癌，之后反复复发。
后续治疗方案：TP方案化疗2周期PR后，替雷利珠单抗+TP方案4周期，持续PR。
[讨论环节]1，PD1单抗联合化疗还是放疗？
PD1单抗联合TP或紫杉醇用于治疗R/R头颈部肿瘤病人可以取得较好疗效。但该患者因范围太大，恐怕难以继续放疗
2，PD1单抗维持治疗？多长时间？
若患者可以耐受建议长期维持PD1进行治疗。
