向日本学习标准手术，向欧美学习新辅助化疗和辅助化疗策略，通过多学科的力量综合提高诊治水平，让更多患者受益。

记者丨光亚

整理丨渝小苏

来源丨医学界肿瘤频道

我国是胃癌高发国家，发病和死亡例数均约占世界的50%，胃癌诊治存在发病人群特征不均一、地区治疗水平差异较大等棘手难题。我国胃癌治疗该如何理性借鉴国外经验？最新的日本胃癌处理规约和指南对我国医生有何启示？如何看待目前的“转化治疗热”？

肿瘤防治周来临之际，《医学界》专访天津医院梁寒教授，听听他对这些问题的个人看法。

《医学界》：日本在胃癌方面因其诊疗先进性，且人群特征与我国相似，非常值得我们借鉴。最新的日本《胃癌处理规约》自年10月发布，有哪些重要更新？

日本《胃癌处理规约》自年第1版开始，经过多次修订，去年10月已经出版至第15版。规约的内容丰富，主要基于日本医生（外科为主）遇到的实际临床问题进行研究并阐述，可谓日本胃癌诊治的“金标准”。为了方便国际交流，第15版规约的TNM分期与UICC（国际抗癌联盟）/AJCC（美国癌症联合会）分期保持一致。就本规约而言，以下2点更新值得临床医生注意：

对No.6淋巴结进行了重新定义：日本早期胃癌群体占80%左右，因此其治疗重心在微创治疗和保留功能的外科手术上。对于早期胃中段癌，日本常采取保留幽门的胃切除术，为了方便描述和进一步研究，第15版最新规约将No.6淋巴结细分为3个亚组：No.6a（沿胃网膜右动脉淋巴结）、No.6i（沿幽门下动脉分布的淋巴结）、No.6v（胰头前表面沿胃网膜右静脉和幽门下静脉分布的淋巴结）。此次细分对于保留幽门的胃切除术而言可能有一定的指导意义，对我们有前瞻性指导作用。

对No.14v淋巴结和No.13淋巴结的地位进行了调整：在第14版中，No.14v（肠系膜上静脉旁）淋巴结阳性定义为远处转移，而第15版规约将其均纳入区域淋巴结中，但是不推荐做常规清扫。

我们的研究显示，对于远端进展期胃癌患者（尤其III期以上），No.14v淋巴结的转移率能够达到18-19%，No.13淋巴结转移率为9%，D2手术加No.14淋巴结清扫可能存在一定价值。

此外，如果No.6淋巴结怀疑转移或明确转移，由于它和No.14v解剖距离仅2cm左右，也主张做No.14v清扫。至于日本最新规约为何不建议No.14v清扫，考虑可能为手术切除难度大或进展期胃癌患者少有关。

另外，新版规约明确了当肿瘤侵犯十二指肠时，如发生No.13（胰头后表面）淋巴结转移，应视为区域淋巴结。我们的研究显示，远端局部进展期胃癌No.13淋巴结转移发生率为9%，D2联合No.13清扫可以改善这组患者的远期生存。

《医学界》：第5版日本《胃癌治疗指南》的更新内容在上月召开的第90届日本胃癌年会进行了介绍，其中根据最新临床研究结果对部分临床问题进行了更新，您对这些更新要点有何看法？

《日本胃癌指南》从第4版开始转变了编写风格，将教科书式写作转变为以临床问题为导向。今年新版指南阐述了26个临床问题，10个是涉及外科的，每个问题的回答都有多中心随机性临床研究的支持。这次指南更新中有3个问题值得注意：

1.IV期胃癌患者是否需要姑息手术？

针对这一问题，内外科医生之间一直争议不断。17年发表于《柳叶刀肿瘤学》的REGATTA研究显示，姑息手术加化疗无法改善晚期胃癌病人生存，似乎给姑息手术划上终结的句号。

但是该研究结论仍有值得探讨的余地，例如姑息手术未进行淋巴结清扫，实验组并未进行手术术式的分层，未区分全胃切除和远端姑息切除，而这两者手术术后患者的化疗耐受性明显不同，远端姑息切除+化疗似乎有生存获益的趋势，因此我认为还有待更深入分层的研究给出答案。

2.近端胃癌是否需要预防性清扫脾门淋巴结或切脾？

对于这一争议性话题，根据年发表的JCOG研究显示，近端非大弯侧胃癌进行切脾不能带来病人远期生存，相反还增加胰瘘、感染等并发症，因而最新指南不建议切脾，同时也认为全胃切除和近端胃切除的标准根治术没有必要清扫No.10（脾门）淋巴结。

我国黄昌林教授团队的回顾性分析发现，近端胃癌No.10淋巴结转移率大约6%，同时基于JCOG的结果来看，进行预防性脾门淋巴结切除对于手术经验不多的医生而言易增加手术并发症发生率，是否能提高病人生存尚无明确证据。

3.cT3和T4a患者是否需要预防性网膜囊切除？

既往普遍认为对T3、T4a（尤其胃大弯侧后壁胃癌）做预防性切除可以提高生存获益，但是年新出的JCOG研究却给出了阴性的结果，并且发现预防性网膜囊切除可能造成腹腔复发率增多，因此新版指南不推荐做预防性网膜囊切除。

但是，JCOG研究给出的结果中似乎缺乏分层分析，因为对于T4a而言，穿透浆膜后游离癌细胞腹腔种植概率非常高，这部分患者的预防性切除获益尚有待研究揭示。

《医学界》：胃癌精准分期非常重要，术中精准淋巴结分检有助于精准分期，有效避免分期偏移。您所在中心在此方面做了很好的探索，能否分享有效完成这份工作的经验，以推进胃癌诊断精准化？

胃癌精准分期的问题非常重要，它与手术标准和质量密切相关。根据日医院sano教授主导的国际胃癌分期项目显示，不同国家之间胃癌手术淋巴结平均检出数有很大差别，日本、韩国、欧洲和亚洲其他地区（我国为主）分别为39枚，33枚，29枚和24枚，这也造成了不同国家的N分期亚组生存率的较大差异。

分析其中原因后我们发现，日本和韩国的淋巴结分检是由外科医生亲自负责，而我国和欧洲则主要交由病理科医生进行，更容易存在分检不到位的情况，影响了精准分期。

针对这一问题，医院学习医院先进经验，引进日本外科医生术中体外精准淋巴结分检技术，年我们的平均检出淋巴结数量达到40枚，研究显示我们的亚组生存率和日本接近，各亚组生存率差别相差不到5%，能够有效避免分期偏移。

综合而言，所谓的标准手术质控需要注意两方面：一是做标准手术，淋巴结清扫要到位，二是强调淋巴结的精细分检。只有二者结合，才是一台“完美”的胃癌手术。

《医学界》：目前国际上对胃癌辅助治疗、新辅助治疗有不同的声音，这些争议对我国临床现状有何提示？

美国、欧洲、日本及我国的胃癌治疗策略存在一定差别，这与胃癌发病人群特点、手术水平技巧等存在一定关系。

NCCN（美国国立综合癌症网络）指南是美国23医院联合发布的指南，更新较快，而美国胃癌发病率低，呈现散发性，手术治疗很难达到D2，因此胃癌治疗以内科治疗为主，NCCN指南中推荐的是手术治疗+术后放化疗。

ESMO（欧洲肿瘤内科学会）同样以内科为主，它的治疗模式目前倾向于紫杉三药联合化疗为主的新辅助化疗+手术+辅助化疗。年ASCO大会公布的德国FLOT4研究显示，FLOT（多西他赛、奥沙利铂和氟尿嘧啶/亚叶酸）三药联合化疗方案能够延长局部进展期胃癌患者的中位生存期，病理完全缓解率达到16%。

与欧美不同，亚洲的通用治疗模式则是标准手术+术后辅助化疗，强调标准淋巴结清扫。

我国是胃癌大国，发病率差别大，8/10万到50/10万不等，且不同地区治疗水平有较大差异。因此我们不得不“东张西望”：向日本学习标准手术，向欧美学习新辅助化疗和辅助化疗策略，参考国外临床证据，以弥补标准手术可能做不到位的情况。

基于这些国内外争议点，我们必须意识到，我国的胃癌诊治现状有自己的特点，临床研究刚起步，需要对每个病人做个性化的具体分析。在目前循证医学、精准医学的治疗时代，我们应该充分重视MDT讨论，通过多学科的力量综合提高诊治水平，让更多患者受益。

例如，关于围手术期放疗的问题，既往韩国ARTIST研究显示，不支持根治性切除和扩大D2淋巴结清扫术患者在术后辅助化疗的基础上加放疗。考虑到术后放化疗本身依从性差的问题，我们目前国内很多单位也正在尝试术前放化疗，并且有研究表明该方法依从性更好，部分患者能够达到缩小肿瘤范围进行根治性切除的目的。

《医学界》：我国无法手术的晚期胃癌患者人数众多，您能否介绍日本最新指南中IV期胃癌的分型，以及针对此类人群的转化治疗研究现状和意义？

第5版《日本胃癌指南》将IV期胃癌分4种类型：

1.仅No.16淋巴结转移，根据临床研究结果，建议用SP方案（替吉奥联合顺铂）进行新辅助治疗+标准手术+扩大淋巴结切除；

2.肝脏寡转移，推荐同期标准手术+转移灶切除（弱推荐）；

3.微（minimal）腹膜转移，推荐标准手术+局部转移灶切除；

4.腹腔癌细胞阳性，推荐标准手术+辅助化疗。

胃癌转化治疗是指通过化疗等手段将不可切除的晚期胃癌转变为可以做到R0切除，从而延长无进展生存期和总体生存率，也是最近2-3年非常热门的话题，既往PHOENIX研究、FLOT-3研究等也都进行了很好的尝试。

年ASCO年会期间，医院程向东教授就阿帕替尼用于晚期不可切除胃癌转化治疗的Ahead-G研究进行了报告，初步显示晚期胃癌病人可以从阿帕替尼联合S-1/紫杉醇的转化治疗中获益，治疗方案安全性良好。

正如上海交通大医院朱正纲教授所言，10例不可切除的晚期胃癌患者中若能够筛出4例进行转化治疗，术后有2-3例能够长期生存，对于我国胃癌患者生存期的延长都有重要的意义。

专家简介

梁寒教授，医院胃部肿瘤科科主任，中国抗癌协会胃癌专业委员会候任主任委员，中国医师协会肿瘤外科专业委员会候任主任委员，中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）胃癌专家委员会副主任委员，中国抗癌协会理事，天津抗癌协会胃癌专业委员会主任委员，卫生部全国肿瘤规范化诊治专家委员会首席专家。

临床方面主要从事胃癌外科工作，在国内率先开展了活性炭吸附MMC防治进展期胃癌腹腔播散，成果通过鉴定达到国际先进水平，在国内较早开展进展期胃癌的腹腔热灌注化疗，积极推广胃癌标准根治术。作为项目负责人主持国家级、省部级等各项课题10余项，曾获国家科技进步二等奖；中华医学会、国家教育部科技进步一等奖；湖北省科技进步一等奖、天津市科技进步三等奖；中国抗癌协会三等奖。出版专著8部，发表论文余篇，其中SCI论文余篇。

（本文为医学界肿瘤频道原创文章，转载需经授权并标明作者和来源。）

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