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黄君教授团队邓方圆黄君彭红霞尹春梅杨百仞

通信作者：黄君

本文来源?中华消化外科杂志年3月第18卷第3期-页作者单位

四川医院普外科

摘要

目的探讨胃癌根治术后吻合口漏发生的危险因素，建立术后吻合口漏风险预测评分模型。方法采用回顾性病例对照研究方法。收集年2月至年12月四川医院收治的例行胃癌根治术患者的临床病理资料；男例，女例；年龄为(59±11)岁，年龄范围为48～70岁。观察指标：(1)随访情况。(2)影响胃癌根治术后吻合口漏发生的危险因素分析。(3)风险预测评分模型的建立及验证。(4)风险预测评分及不同评分患者术后发生吻合口漏的概率。采用门诊和电话方式进行随访，了解患者胃癌根治术后吻合口漏发生情况及有无因吻合口漏引起的二次手术或死亡情况。随访时间截至年6月。正态分布的计量资料以Mean±SD表示。计数资料以绝对数表示。单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归模型，应用Hosmer-Lemeshow检验和受试者工作特征(ROC)曲线检测模型的区分度和拟合优度。结果(1)随访情况：例患者中，例获得随访，随访时间为出院后1周、1、3、6个月。随访期间，75例患者发生吻合口漏，其中60例经保守治疗后痊愈，9例行二次手术后痊愈，6例因感染性休克和心肺衰竭相关并发症死亡。(2)影响胃癌根治术后吻合口漏发生的危险因素分析。单因素分析结果显示：患者术前合并糖尿病、术前肺功能不全、术前白蛋白水平及术中出血量是影响胃癌根治术后吻合口漏发生的相关因素(χ2=5.，4.，18.，35.，P0.05)。多因素分析结果显示：术前合并糖尿病、术前肺功能不全、术前白蛋白水平30g/L及术中出血量mL是影响胃癌根治术后吻合口漏发生的独立危险因素(比值比=2.，1.，3.，4.，95%可信区间为1.～4.，1.～3.，1.～6.，2.～7.，P0.05)。(3)风险预测评分模型的建立及验证。根据多因素Logistic回归结果建立风险预测方程：P=1/1+exp(4.-0.*X1-0.*X2-1.*X3-1.*X4)，采用Hosmer-Lemeshow检验检测回归方程的拟合优度(P=0.)。采用ROC曲线评价回归方程的区分度，曲线下面积为0.(95%可信区间为0.～0.，P=0.)。(4)风险预测评分及不同评分患者术后发生吻合口漏的概率。患者术前合并糖尿病、术前肺功能不全、术前白蛋白水平30g/L、术中出血量mL其胃癌根治术后吻合口漏风险评分分别为1、1、2、2分。风险预测评分总分为0、1、2、3、4、5、6分患者术后发生吻合口漏的概率分别为1.6%、3.2%、5.9%、10.1%、19.3%、31.8%、47.6%。评分≥3分患者发生吻合口漏的概率为13.7%，评分3分患者发生吻合口漏的概率为3.5%。结论术前合并糖尿病、肺功能不全、白蛋白水平30g/L及术中出血量mL是影响胃癌根治术后吻合口漏发生的独立危险因素。建立胃癌根治术后吻合口漏风险预测评分模型，能够有效识别胃癌根治术后发生吻合口漏的高风险患者。

关键词

胃肿瘤；胃癌；吻合口漏；危险因素；风险预测模型

吻合口漏是胃癌根治术的严重并发症，不仅延长了患者的住院时间，而且还与肿瘤的局部复发、围术期死亡和总生存时间密切相关[1-7]。关于胃癌根治术后吻合口漏的危险因素已有诸多报道。Tsou等[8]的研究结果显示：患者高龄、手术时间过长、术中高出血量是胃癌根治术后吻合口漏发生的危险因素。吴冠楠等[9]的研究结果发现：低蛋白血症、糖尿病及手术时间过长是胃癌根治术后吻合口漏发生的独立危险因素。引起胃癌术后吻合口漏的危险因素分为全身因素和局部因素。全身因素包括高龄、低蛋白血症、血氧浓度、糖尿病以及全身放化疗；局部因素包括吻合口血供不足，吻合肠管张力过大，吻合口水肿、出血及局部引流不畅等[10-13]。但目前尚缺乏一种简单、有效的评分模型用于制订吻合口漏的预防与控制方案。本研究回顾性分析年2月至年12月我院收治的例行胃癌根治术患者的临床病理资料，探讨胃癌根治术后吻合口漏发生的风险因素，建立术后吻合口漏风险预测评分模型。

1资料与方法

1.1一般资料

采用回顾性病例对照研究方法。收集例行胃癌根治术患者的临床病理资料，男例，女例；年龄为(59±11)岁，年龄范围为48～70岁。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。患者及家属均签署知情同意书。

1.2纳入标准和排除标准

纳入标准：(1)术前经内镜活组织病理学检查证实为胃癌。(2)术前影像学检查提示无肝、肺等远处转移。(3)既往无腹部手术史、腹膜炎病史。(4)手术方式为开腹或腹腔镜胃癌根治术。

排除标准：(1)术中探查发现肿瘤远处转移。(2)患者未行根治性切除。

1.3手术方式

手术方式分为开腹胃癌根治术和腹腔镜辅助胃癌根治术。根据肿瘤的位置又分为近端胃切除术、远端胃切除术及全胃切除术，必要时行联合脏器切除术。根据淋巴结清扫范围分为D1、D2及D3淋巴结清扫。

1.4观察指标和评价标准

观察指标。(1)随访情况：胃癌根治术后吻合口漏情况及有无吻合口漏引起的二次手术或死亡情况。(2)影响胃癌根治术后吻合口漏发生的危险因素分析：性别、年龄、BMI、术前合并高血压病、术前合并糖尿病、术前心功能不全、术前肺功能不全、幽门梗阻、术前Hb水平、术前Alb水平、术前行化疗、肿瘤直径、手术方式、胃切除范围、联合脏器切除、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫范围、肿瘤分化程度及TNM分期。(3)风险预测评分模型的建立及验证。(4)风险预测评分及不同评分患者术后发生吻合口漏的概率。

评价标准。吻合口漏的诊断需满足以下条件之一：(1)腹腔引流管引流出胃肠内容物。(2)口服碘油造影检查见造影剂渗入腹腔。(3)行腹部CT检查提示胃肠壁不完整、吻合口周围有积气和积液渗出。(4)口服亚甲蓝后从腹腔引流管引流出亚甲蓝。

1.5随访

采用门诊和电话方式进行随访，了解患者胃癌根治术后吻合口漏发生情况及有无因吻合口漏引起的二次手术或死亡情况。随访时间截至年6月。

1.6统计学分析

应用SPSS19.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以Mean±SD表示。计数资料以绝对数表示。单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归模型，应用Hosmer-Lemeshow检验和受试者工作特征(receiveroperatingcharacteristic，ROC)曲线检测模型的区分度和拟合优度。P0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1随访情况

例患者中，例获得随访，随访时间为出院后1周、1、3、6个月。随访期间，75例患者发生吻合口漏，其中60例经保守治疗后痊愈，9例行二次手术后痊愈，6例因感染性休克和心肺衰竭相关并发症死亡。

2.2影响胃癌根治术后吻合口漏发生的危险因素分析

单因素分析结果显示：患者术前合并糖尿病、术前肺功能不全、术前Alb水平及术中出血量是影响胃癌根治术后吻合口漏发生的相关因素(P0.05)。而性别、年龄、BMI、术前合并高血压病、术前心功能不全、幽门梗阻、术前Hb水平、术前行化疗、肿瘤直径、手术方式、胃切除范围、联合脏器切除、手术时间、淋巴结清扫范围、肿瘤分化程度及TNM分期不是影响胃癌根治术后吻合口漏发生的相关因素(P0.05)。见表1。

多因素分析结果显示：术前合并糖尿病、术前肺功能不全、术前Alb水平30g/L及术中出血量mL是影响胃癌根治术后吻合口漏发生的独立危险因素(P0.05)。见表2。

2.3风险预测评分模型的建立及验证

根据多因素Logistic回归结果建立风险预测方程：P=1/1+exp(4.-0.*X1-0.*X2-1.*X3-1.*X4)，采用Hosmer-Lemeshow检验检测回归方程的拟合优度(P=0.)。采用ROC曲线评价回归方程的区分度，曲线下面积为0.(95%可信区间为0.～0.，P=0.)。见图1。

2.4风险预测评分及不同评分患者术后发生吻合口漏的概率

根据多因素Logistic回归方程的回归系数对胃癌根治术后吻合口漏风险因素进行评分(表3)，建立参数模型。风险预测评分总分为0、1、2、3、4、5、6分患者术后发生吻合口漏的概率分别为1.6%、3.2%、5.9%、10.1%、19.3%、31.8%、47.6%。评分≥3分患者发生吻合口漏的概率为13.7%，评分3分患者发生吻合口漏的概率为3.5%。

3讨论

与欧洲国家、美国、日本、韩国不同，我国胃癌患者就诊时多数已处于中晚期，肿瘤体积大、肿瘤浸润深、淋巴结累及多且常伴有邻近脏器的受累[14-16]。上述因素导致我国胃癌根治术难度大、手术时间长、出血量多。本研究结果显示：术中高出血量(mL)是术后吻合口漏发生的独立危险因素。与既往研究报道一致，本研究结果也表明低蛋白血症是术后吻合口漏发生的独立危险因素[18-19]。研究者一致认为低蛋白血症是胃肠道术后发生吻合口漏的危险因素。已有的研究结果表明：合并低蛋白血症的患者，吻合口容易出现水肿，营养物质供应不充分，肉芽组织生长缓慢，吻合口愈合困难。另外，术前合并糖尿病、肺功能不全等导致的微循环障碍，组织修复能力不足也是吻合口漏发生的独立危险因素[20-24]。

胃癌根治术后吻合口漏一旦发生将造成严重后果，因此，建立一种简单有效的评分模型，提前预测吻合口漏发生的风险对胃癌手术患者围术期的管理具有指导意义。本研究分析了可能与胃癌根治术后吻合口漏发生相关的20项临床病理因素，建立Logistic风险预测方程，通过拟合优度及ROC曲线证明模型拟合效果好，该方程具有较高诊断价值。本研究对Logistic回归方程中4个独立危险因素进行权重分配，对患者术后发生吻合口漏的风险进行评分，进一步分析结果表明：评分≥3分的患者发生吻合口漏的概率高达13.7%，评分3分患者发生吻合口漏的概率仅为3.5%。

吻合口漏是胃癌根治术后不能回避的一个难题，预测吻合口漏发生的风险对胃癌根治术患者围术期的管理具有指导意义。在围术期管理过程中，对高危患者进行针对性处理，如：调整血糖、提前改善肺功能、改善低蛋白血症、提前预判手术难度风险等，为患者提供一整套治疗计划。笔者认为：做好术前评估、术中配合、术后治疗，对降低胃癌根治术后吻合口漏发生率具有重要意义。

利益冲突作者声明不存在利益冲突

参考文献

参考文献略

本文引用格式

邓方圆,黄君,彭红霞,等.胃癌根治术后吻合口漏发生的危险因素分析及建立风险预测评分模型［J］.中华消化外科杂志,,18(3):-.DOI:10./cma.j.issn.-2..03..

DengFangyuan,HuangJun,PengHongxia,etal.Riskfactorsofanastomoticleakageafterradicalgastrectomyforgastriccancerandestablishmentofriskpredictionscoringmodel［J］.ChinJDigSurg,,18(3):-.DOI:10./cma.j.issn.-2..03..

(收稿日期：-01-13)

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