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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会

年03月18日（周一）下午14:00-17:00，医院门诊七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第90次研讨会，会议由普外科主任邵成浩教授主持，与会者包括消化内科曾欣教授、消化内科胡平方主治医师、肿瘤内科焦晓栋主治医师、介入科刘洪超主治医师以及普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、介入科等科室的医生。此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，由普外四科郑明辉医师授课；第二部分为8例胰胆肿瘤患者的诊断和治疗讨论。

学术讲座

普外四科郑明辉医师LAMB3mediatesapoptotic,proliferative,invasive,andmetastaticbehaviorsinpancreaticcancerbyregulatingthePI3K/Aktsignalingpathway

层粘连蛋白亚基β-3编码基因（LAMB3）的蛋白产物在胰腺导管腺癌（PDAC）的肿瘤发生过程中至关重要，影响癌细胞的增殖、分化、侵袭、粘附、转移以及存活，但其在胰腺癌中的作用机制却还未探明。

近日《CellDeathDisease》上一项研究表明LAMB3在PDAC中表达上调，它能调节PDAC细胞分裂周期阻滞和细胞凋亡，通过PI3K/Akt信号通路来调节PDAC的上皮间质转化（EMT），从而改变癌细胞的增殖、侵袭和转移等生物学行为；同时LAMB3高表达的PDAC患者表现出相对更高级的TNM分期，因此LAMB3高表达可能是可切除胰腺癌患者的独立预后因素。

文章认为其揭示了PDAC中新的LAMB3分子作用机制。LAMB3有可能成为将来治疗PDAC的一个新型治疗靶点，应用PI3K/Akt信号通路抑制剂可以控制PDAC的侵袭和转移，改善胰腺癌患者的生存状况；LAMB3的表达情况作为术后的独立预后因素，也是选择合适个体化治疗方案的新临床依据。

病例讨论

一、普外四科侍力刚主治医师《胰腺炎后并发症一例》

患者43岁男性，因“反复恶心、呕吐10年余，加重伴腹胀1年”入院。患者-因“高脂血症、暴饮暴食”致胰腺炎反复发作。每次发作予以禁食、补液等保守治疗后缓解出院。年进食后上腹痛发作，诊断“急性重症胰腺炎”入院，期间继发胆总管下段狭窄，行PTCD，胰周脓肿、十二指肠瘘行穿刺置管引流，鼻空肠营养管替换为胃穿刺造瘘长期肠内营养支持。后逐步恢复，先后拔除各引流管。年10月出现梗阻性黄疸（最高TB：umol/L），在外院就诊，行ERCP留置胰管支架、PTCD留置胆道金属支架及胆道外引流导管，胆道梗阻解除，肝功能恢复。年底至今，逐渐出现进食后腹胀明显，催吐后明显缓解，症状反复。发病来，患者一般情况尚可，纳差，大小便正常，体重无明显变化。2型糖尿病病史4年，口服格列吡嗪，血糖控制可。入院查体未及明显异常，血常规提示Hb：99g/L↓，PLT：87*/L↓，肝功能：Alb33g/L↓，肿瘤标志物无明显异常。

介入科刘洪超主治医师：该患者反复的胰腺炎发作导致胆管狭窄，胆道置入金属支架，该类型支架可能会再次狭窄，不像恶性肿瘤会向支架内生长而导致胆管堵塞，这类良性疾病导致的梗阻多为外在的压迫，狭窄后可用球囊再次扩张，内套支架。

消化内科胡平方主治医师：通常情况恶性肿瘤如果不手术会放置金属支架，良性的肿瘤考虑放置塑料支架，塑料支架短期使用后可取出更换。此患者为良性疾病引起胆道狭窄，放置金属支架后会导致胆道周围炎症加重，如果支架再次发生狭窄，只能扩张后内套支架。

普外四科刘安安副主任：该患者胰腺炎反复发作，胰周炎症粘连导致相继出现胆道梗阻和十二指肠梗阻，对比前后的影像资料，胰后门静脉已出现部分受压狭窄，脾脏较前增大，目前胃周静脉未见明显扩张，说明门脉系统目前通畅，未出现门脉高压，如病情继续进展，会出现胰源性门脉高压，手术过程中极易出血。胆道狭窄可通过介入或ERCP解除，但十二指肠狭窄需要通过外科手术干预。另外该患者病程长，反复炎症刺激，需要警惕恶变可能，术中可送冰冻病理检查，根据结果决定是否行扩大切除。

普外科邵成浩主任：该患者胰腺炎诊断明确，病史较长，随着病程进展逐步出现胆道梗阻及十二指肠梗阻等并发症，目前较少见到此类病程复杂的胰腺炎患者。该患者胰腺炎反复发作的诱因明确，即高脂血症、暴饮暴食，多次发作后出现胰周脓肿，后经反复穿刺引流后导致十二指肠瘘，后续出现胆道梗阻，通过内科保守治疗，放置胆道支架，目前胆道梗阻尚能解除，但近期又出现十二指肠梗阻，反复出现恶心呕吐，不能进食，营养状况较差，内科保守治疗难以奏效，需要进行外科干预。手术方式分两种，一是仅行胃肠吻合术，此手术简单，可解决十二指肠梗阻，但该患者为良性疾病，后期可能还会出现门脉高压，且胆道支架不能终生放置，故不建议这种方式；另一种手术方式为胰十二指肠切除术，该手术可同时解决胆道梗阻和十二指肠梗阻，避免以后门脉系统出现问题，但手术难度大，操作困难，难点在于反复的胰腺炎发作，胰腺周围解剖结构紊乱，之后又多次穿刺引流、放置胆道支架，特别是肠系膜上动静脉及肝脏血管由于炎症受累，解剖困难，手术过程中需先分离出肠系膜血管，再考虑解剖肝门部，以免出现大出血。

二、普外四科侍力刚主治医师《胰头占位一例》

患者70岁男性，因“体检发现胰头占位伴胰管扩张2周”入院。患者因消瘦1年，体重减轻近15kg，医院体检，发现胰头占位，一般情况尚可，近期血糖升高，目前饮食控制，未接受药物治疗；年因肠镜检查结肠穿孔，行修补手术，术后出现脂肪泻，口服调节肠道菌群药物后症状消失。入院查体未及异常，血检验仅肿瘤指标异常（CEA：5.02ug/ml↑）。外院腹部MRI平扫+增强：胰头部胰管内占位性病变伴胰管扩张，考虑肿瘤可能；肝右叶部分部分肝内胆管轻度扩张；本院腹部CT平扫+增强提示：胰头多房囊性病变，伴胰管扩张，其以上肝内外胆管稍扩张，考虑肿瘤。

消化内科胡平方主治医师：该患者胰腺肿瘤并不典型，超声内镜提示乳头回声大致正常，未见胶冻样成分，胰头部回声稍增强，胆总管未见扩张，直径5mm，胰头部胰管内可见大小约28*22mm低回声占位，其远端胰管全程明显扩张，最宽处直径约14mm，胰腺体尾部胰腺实质萎缩，考虑主胰管型IPMN可能。

普外四科刘安安副主任：根据该患者影响资料，诊断考虑IPMN，通常胰腺IPMN多发于胰头部，可见十二指肠乳头内镜下鱼嘴样改变，分泌胶冻样液性成分，CEA会升高。主胰管型IPMN由于有较高的恶性潜能，均建议手术。对于分支胰管型IPMN如果肿瘤小于3cm可随访观察，但是肿瘤如果超过3cm，出现壁结节，主胰管扩张大于1cm，肿瘤指标异常等也需要考虑手术。

普外科邵成浩主任：同意以上意见，该患者诊断基本明确，考虑IPMN，超声内镜下见主胰管扩张，胰头部可见实性成分，腹部CT提示增强扫描后胰头部囊壁及分隔呈较明显强化，与超声内镜吻合，不排除出现异型增生甚至恶变可能，需要积极手术干预，术中常规快速冰冻病理检查，保证切缘阴性，必要时须扩大切除范围甚至行全胰切除术。

三、普外四科王展同医师《胰头占位一例》

患者52岁男性，因“反复左上腹隐痛2月余”就诊。患者于2月前进食后左上腹隐痛，向腰背部放射，医院检查提示血淀粉酶偏高（.3U/L），腹部MRI平扫+增强提示：胰腺头部占位，交界性或低度恶性肿瘤可能，主胰管扩张，后腹膜见淋巴结显示；胰腺炎征象。予以抗炎、抑酸、抑酶等对症处理后症状缓解。后症状再次发作，入我院消化内科，超声内镜提示“胰腺钩突部可见26*15mm均匀低回声团块；超声内镜引导下胰腺钩突部组织穿刺活检”，病理提示“少量腺样排列的粘液上皮，细胞轻度异型”。我院上腹部CT平扫+增强示“胰腺头部结节，胰腺尾部多发低密度结节。胰腺周围脂肪囊模糊，边缘模糊；腹内未见肿大淋巴结；腹腔内无积液，胰腺炎。”PET-CT提示胰腺炎改变，胰腺体尾部不规则FDG摄取稍增高，胰头部囊实性结节（实性部分FDG摄取增高）考虑肿瘤性病变可能性大。

消化内科曾欣教授：该患者胰尾部的胰腺炎应该是胰头部的占位导致，超声内镜提示胰头低回声病灶，同CT和核磁吻合，核磁提示主胰管有扩张，而且超声内镜穿刺提示细胞轻度异型，综合考虑符合胰腺IPMN诊断。

普外四科刘安安副主任：该患者反复胰腺发作临床病史，根据影像学提示胰尾部肿大、有炎症渗出，可能为胰头部主胰管梗阻导致。PET-CT提示胰头部囊实性结节FDG摄取增高，应该为穿刺后炎症导致。结合各项检查考虑诊断主胰管型IPMN，有手术指征。

普外科邵成浩主任：根据影像学可见该患者胰头部存在囊实性占位，其后方胰管有轻度扩张，胰尾出现囊性病灶，此为胰腺炎反复发作的临床诱因，主胰管的近端梗阻导致胰腺远端的局部胰腺炎，对比2个月前后的影像资料可见胰头部病灶未见明显增大，而胰尾部囊性病灶有扩张，说明主胰管近端梗阻持续存在，虽然超声内镜穿刺病理检查提示细胞轻度异型，但需要对主胰管梗阻进行干预，考虑行手术治疗。

四、普外四科梁兴主治医师《胰颈占位一例》

患者57岁女性，因“中上腹胀痛不适2周余”就诊医院，查肿瘤指标升高（CA72-4:20.95U/ml，NSE:16.21ng/ml），腹部CT平扫+增强提示：胰头部结节，MR平扫+增强提示：胰腺体尾部稍肿胀伴胰管略扩张。PET-CT提示：胰颈部饱满，胰腺体尾部胰管扩张，FDG代谢略增高，考虑MT可能。自发病以来患者一般情况可，体重无明显变化。入院查体及相关检验未及明显异常，IgG4:0.25g/L。

介入科刘洪超主治医师：该患者核磁提示胰颈后方主胰管扩张，CT平扫+增强提示胰头颈部结节，增强扫描可见持续强化，胰体尾部胰腺组织稍肿胀，考虑胰颈部占位导致主胰管梗阻，具体占位性质不明确。

消化内科曾欣教授：超声内镜下见乳头回声大致正常，胰腺回声大致正常。胰体近胰颈部可见一约2*1cm低回声占位，边界尚清，后方胰管扩张，直径约4.8mm。结合其他影响资料，胰体占位考虑胰腺神经内分泌肿瘤可能，不排除其它低度恶性肿瘤。

普外四科陈丹磊副教授：该患者影像资料提示胰体尾胰管扩张，说明近端主胰管梗阻，主胰管在胰颈部消失，说明梗阻出现在此部位，另可见胰体尾部胰腺稍肿胀，应该属于主胰管梗阻后导致的慢性炎症，同PET-CT结果吻合，胰体尾部FDG代谢略增高，考虑为炎症所致。胰颈部占位性质不明，考虑神经内分泌肿瘤可能性大，可考虑行胰体尾切除术。

普外科邵成浩主任：该患者胰颈部梗阻部位右侧胰腺动脉期呈持续强化，超声内镜表现为低回声，边界清，但CT增强可见其旁有一较小部分低密度区，具体为炎性肿块还是肿瘤目前不好区分，考虑神经内分泌肿瘤可能，但不排除其它胰腺恶性肿瘤可能。根据目前检查，有手术指征，具体性质需待术后病理明确。该患者肿瘤位于胰颈体部，比较靠近胰头侧，如果选择行胰十二指肠，胰腺断端需要偏向胰尾方向，此术式创伤大，手术风险高，术后并发症较多，且存在胰尾肿瘤残留可能；如行胰体尾切除，断端需要向胰头侧偏，以达到肿瘤完整切除，但断端靠近胰头侧，需注意避免损伤胰十二指肠上下动脉分支及胆总管。术中根据具体探查部位决定手术方式。

五、普外四科王伟恒医师《胰头占位一例》

患者45岁男性，体检发现胰头占位5天，伴上腹部疼痛2天。患者5天前体检时血指标异常（WBC：2.58*/L↓，LN：0.51*/L↓，血沉：25）腹部B超发现“后腹膜混合性团块，胰头占位可能”，腹部CT平扫+增强提示“胰头数个结节状软组织密度影”。2天前出现上腹疼痛，疼痛以夜间为重，予以口服镇痛药后稍缓解。患者一般情况可，纳差，大便3天未解，小便正常，体重未见明显减轻。入院查体：上腹轻压痛，无反跳痛，胸背叩击痛，余未及明显异常；血检验提示肿瘤指标异常（CA：52.85U/ml，NSE:16.3ug/L）。

介入科刘洪超主治医师：从该患者的影像学上分析，胰头及后方的肿瘤呈低密度，边界较清晰，强化不明显，融合成团块状，不同于典型的胰腺癌的乏血供特点，腹腔干及肠系膜上动脉均被包绕，血管管径未见明显缩窄，说明肿瘤组织比较软，诊断首先应该考虑淋巴瘤。同时需要与结核进行鉴别，但如此巨大的病灶，如果考虑结核的话影像学会提示环形强化及部分坏死，可行胸部CT检查，排除其他部位病灶可能。

消化内科曾欣教授：超声内镜下见乳头回声大致正常，胰头回声不均匀，钩突部可见约3.2*2.2cm片状低回声区，占位效应不明显，胰体近后腹膜可见约2.2*1.9cm低回声区，后腹膜腹腔干周围可见范围约5.6*4.9cm低回声占位，边界尚清。对肿瘤穿刺活检过程中发现肿瘤组织质地较软，不像胰腺恶性肿瘤组织较硬的质地，考虑淋巴瘤或结核可能，穿刺活检对结核诊断阳性率较高。

肿瘤内科焦晓栋主治医师：根据目前检查，如果怀疑淋巴瘤，病理诊断是主要手段。病理诊断的组织样本首选切除病变或切取部分病变组织。如病变位于浅表淋巴结，应尽量选择颈部、锁骨上和腋窝淋巴结。穿刺活检仅用于无法有效、安全地获得切除或切取病变组织的患者。初次诊断时，最好是切除或切取病变组织。对于复发患者，可以通过粗针或细针穿刺获取的病变组织来诊断。如果穿刺病理提示肿瘤恶性程度高，提示淋巴瘤可能性较大。另外可行PET-CT检查，这对于发现其他部位肿瘤、肿瘤分期、疗效监测、复发后的评估有意义。

普外四科陈丹磊副教授：该患者肿瘤已将腹腔干、肠系膜上动脉包绕，而血管并没有变形，说明肿瘤组织质地比较软，符合穿刺活检的表现，诊断倾向于淋巴瘤。目前没有手术指征，待病理结果回报后再行后续治疗。

普外科邵成浩主任：同意以上意见，该患者胰头及后腹膜团块影，呈均匀轻度强化，首先考虑淋巴瘤可能，但胰腺内部直接起源的淋巴瘤非常罕见；该患者已行穿刺活检，待病理结果回报后再重新评估；该患者腹腔重要血管已被完全包绕，暂无手术指征，在后续治疗前需再行PET-CT检查，以排除肿瘤其它部位起源可能。

六、普外四科冀蒙医师《胰尾占位一例》

患者44岁女性，因“体检发现胰尾占位半月”入院。患者年出现反酸，伴嗳气，当时查胃镜提示“胃息肉”，两枚，予内镜下切除，复查胃镜提示新发“胃息肉”，两枚，内镜下切除（两次胃镜及病理报告不详）。偶感右上腹、左上腹、腰背部疼痛，无恶心、呕吐，无明显腹泻、便秘，无呕血、黑便。饮食、睡眠良好，二便正常，体重稳定。既往无特殊，入院查体未及异常，血检验及检查均未见明显异常。外院上腹部CT平扫+增强提示胰腺病灶，考虑胰腺癌，MRI平扫+MRCP提示胰尾囊性占位。

消化内科曾欣教授：该患者超声内镜提示胰腺回声大致正常，胰管、胆总管未见明显扩张，胆总管内未见异常回声。胰尾近脾门可见一大小约25×22mm囊实性低回声，呈蜂窝状，未见壁结节，囊壁未见明显钙化，边界尚清。病变内未见明显血流信号。诊断考虑浆液性囊腺瘤（SCN）。

普外四科陈丹磊副教授：根据该患者胰尾占位影像学特点，首先考虑诊断胰腺囊腺瘤，核磁及超声内镜提示肿瘤呈多房囊性，蜂窝状，囊壁薄、未见明显钙化，边界清晰，此特点为SCN的影像学特征，此部位较小的SCN可考虑保守观察。

普外科邵成浩主任：根据该患者影像学特点，主要鉴别是在SCN和MCN（黏液性囊腺瘤）之间，通常SCN多发于老年女性，胰体尾部多见，影像学特点同上述为：多房囊性，呈蜂窝状，囊壁薄，囊肿中可见钙化灶及星状瘢痕，囊液稀薄，如果检测囊液CEA水平，一般不会升高；而MCN影像学特点多为单发，囊壁较厚，可见壁结节及蛋壳样钙化，囊液呈胶冻状黏液，囊液CEA水平通常会升高。该患者则符合SCN特点，而对于小于6cm的SCN，目前主张以保守观察为主，如果该类型肿瘤位于胰头部、出现相关症状，不能排除恶性可能，即使肿瘤小于6cm则建议积极手术。患者目前较为焦虑，跟患者充分沟通病情，建议保守观察。

七、普外四科冀蒙医师《胰头颈占位一例》

患者55岁女性，因“纳差、体重减轻2月余”就诊。患者近2个月出现纳差、体重减轻，医院，上腹部CT平扫+增强提示：肝左叶见团片状低密度影，胰头见一团块状软组织影；血指标提示血常规、肝功能未见明显异常，肿瘤指标升高（CA:.0U/ml↑、CEA:10.8ng/ml↑、CA:59.6U/ml、CA:.2U/ml）。患者近期一般情况尚可，体重减轻5Kg，既往无特殊。入院查体未及异常，血检验结果与院外相同。

介入科刘洪超主治医师：该患者与肝左外叶可见不规则低密度肿块，无包膜，肿块外周围特别是外侧叶可见扩张条索状密度影，增强扫描可见肿瘤周边环形强化，较正常肝组织密度高，延迟期强化明显，呈现慢进慢出的特点，此为肿块型胆管细胞癌的影像学特征，而胰颈附近肿块紧贴胰腺，从肝门部沿肝十二指肠韧带至胰颈上方均可见低密度影，不均匀强化。如果按一元论来说的话，胰颈上方肿块考虑为转移的淋巴结可能性大。如果从两元论来说，肝脏为胆管细胞癌，胰腺考虑胰腺癌，可加做MRI平扫+增强来加以鉴别。

消化内科曾欣教授：该患者在超声内镜下可见乳头回声大致正常。胰头部回声不均匀，胰头似可见低回声团块，边界清，占位效应不明显。胆总管、胰管未见明显扩张，胰体尾大致正常。肝左叶近肝门可见3.5*3cm低回声占位，边界尚清。超声内镜下分别对胰头旁低回声及肝左叶低回声区行穿刺活检，有待病理结果。

普外四科陈丹磊副教授：根据腹部CT平扫+增强的特点，结合肿瘤指标CA升高，左肝占位考虑胆管癌，肝外考虑转移灶，在动脉期可见沿肝动脉至胰颈上方的低密度不规则肿块，而且胰管未见扩张，不同于常见的胰颈部原发肿瘤，通常会有远端胰体尾部胰管受压扩张，同意行增强磁共振加以鉴别。由于目前肝动脉受侵，暂不考虑手术，可待肿瘤穿刺病理结果回报后再行后续治疗。

肿瘤内科焦晓栋主治医师：此患者肿瘤目前来源暂不明，如果肿瘤为胆管细胞来源，对于不能手术切除或伴有转移的进展期胆管癌，主要推荐吉西他滨（Gemcitabine）联合铂类抗肿瘤药（顺铂、奥沙利铂等）和（或）替吉奥的化疗方案，加用埃罗替尼（Erlotinib）可增强抗肿瘤效果。对不能切除的胆管癌应用基于上述方案的新辅助化疗，可能使肿瘤降期，获得手术切除的机会。

八、普外四科李传昌医师《胰头占位一例》

患者28岁女性，因“体检发现胰头占位半月余”就诊。患者于体检时超声发现：胰头实质性团块，进一步行上腹部CT平扫+增强示：胰头颈部占位，考虑胰腺实性假乳头状瘤（SPT）可能。自发病以来患者一般情况可，既往无特殊。入院查体未见明显异常，血检验、术前检查均正常。

介入科刘洪超主治医师：从该患者CT见胰头颈部一不规则混杂密度肿块影，边界欠清，密度不均，其内可见斑点状钙化灶，及散在囊变区，边缘可见包膜，增强后实性部分强化较明显，囊变区无明显强化，胰体尾未见明显异常，后腹膜未见肿大淋巴结，诊断考虑胰头部实性假乳头状瘤（SPT）。

普外四科陈丹磊副教授：SPT好发于年轻女性，多见于胰头部，为囊实性混合的肿瘤，边界一般较清晰，CT平扫期多可见钙化灶，此患者符合该肿瘤的相关特点。对于此类肿瘤首选手术治疗，预后良好，本患者肿瘤位于胰头部，体积较大，手术方式考虑胰十二指肠切除术。

普外科邵成浩主任：同意以上意见，诊断考虑SPT，CT典型征象为单发的、边界清晰、包裹良好、质地不均、血管密度低的占位病变，伴中央或散在坏死灶，囊壁多较厚并伴强化，约1/3患者可见不规则钙化，周围多见，部分瘤体坏死变性使病变呈囊实性，常伴囊内出血，由于坏死及出血程度不同，部分病变可完全呈实性或囊性。对于此类肿瘤均推荐手术，如果肿瘤较小，可行局部剜除术，由于此类肿瘤极少发生淋巴结转移，所以不需要行淋巴结清扫，本患者肿瘤较大，可行保幽胰十二指肠切除术；此类肿瘤完整切除后5年生存率超过95%，影响复发的因素主要在于肿瘤切除的完整性、术中肿瘤是否破裂、周围组织受累程度等，随访考虑每年进行一次影像学检查。

会议现场

作者：付志平编辑：彭俊峰

审校：陈丹磊总编：邵成浩

年3月18日

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