目录
第一章绪论
第三章无菌术
第四章外科病人的体液失调
第六章外科休克
第一章绪论1．讲授内容：外科学的范畴，重点讲解如何学习外科学。2．自学内容：外科学的发展史及我国外科学方面的成就。3．重点与要求：（1）了解我国外科学方面的成就。（2）树立学习外科学的正确观点。
一、外科疾病
损伤，感染，肿瘤，畸形，内分泌功能失调，寄生虫病，其他（空腔器官梗阻，
血液循环障碍，结石病，大出血）。
二、发展史
华佗——麻沸散
第三章无菌术
1．讲授内容：无菌术的概念、常用的灭菌、消毒法。
2．重点与要求：
（1）掌握无菌术的概念及常用灭菌、消毒法。
（2）掌握洗手、穿无菌手术衣、戴无菌手套的方法。
（3）熟悉手术时的无菌原则。
（4）掌握清洁与感染手术区域皮肤的消毒及铺巾。
3．见习实习内容：
（1）见习常用之灭菌法和消毒法。
（2）熟练掌握现阶段洗手，穿无菌手术衣及戴无菌手套。
（3）熟练掌握常用手术部位的铺巾方法
第一节手术器械、物品的灭菌、消毒法
1.高压蒸汽灭菌法（autoclaving）4min
目前最多用，无菌期2周
2.化学气体灭菌法（28min）
适用：不耐高温、湿热的医疗材料
环氧乙烷气体法、过氧化氢等离子体低温法
3.煮沸法（15~20min）
适用：金属器械、玻璃制品、橡胶类
4.药液浸泡法（10h）
适用：锐利手术器械、内镜
5.干热灭菌法（30min）
适用：耐热，不耐湿，蒸气或气体不能穿透
6.电离辐射法
适用：无菌医疗耗材，药品
第二节手术人员准备
重点在于实际操作
手术铺巾：
先铺操作者对面或者相对不洁净区，最后铺靠近操作者一侧
Q1：1.05kg/cm2蒸汽压力下，灭菌的标准时间通常为21~25min
Q2：一般以手术切口为中心向四周涂擦，感染伤口或会阴肛门区手术从外周向伤口或会阴肛门区涂擦
第四章外科病人的体液失调
1．讲授内容：
高渗性、低渗性、等渗性缺水、水过多的病因、病生、临床表现诊断和防治，低血钾、高血钾的病因、病生、临床表现和防治。代谢性酸中毒与代谢性碱中毒病理、临床表现、诊断和治疗。水电解质和酸碱平衡失调的综合防治原则。
2．自学内容：体液正常代谢、体液平衡的调节、酸碱平衡的维持。
3．重点要求：
（1）掌握各型脱水、低血钾、高血钾的临床表现、诊断和防治方法。
（2）熟悉代谢性酸中毒和代谢性碱中毒病生、临床表现、诊断和治疗原则。
（3）了解水电解质和酸碱平衡失调综合防治原则。
4．见习内容：在病室内通过病人或典型病例，进行讨论提出治疗方案及练习各种计算公式。
第一节概述
1.离子
主要+主要-
细胞外液Na+Cl-
细胞内液K+HPO42-
2.钠、钾、水
钠：多进多排、少进少排、不进不排
钾：多进多排、少进少排、不进也排
水：多进多排、少进少排、不进也排
3.渗透压：~mOsml/L
PH:7.35~7.45
第二节水、钠代谢紊乱
一、脱水
低渗性脱水
高渗性脱水
等渗性脱水
病因
①大量消化液丢失只补充水分（常见）
②液体在第三间隙集聚
③长期连续应用排钠利尿剂
④经皮肤丢失
①摄入水分不足
②水丧失过多
③呕吐、腹泻及消化道引流等可导致等渗或含钠低的消化液丢失
④中枢性或肾性尿崩症
⑤过度通气
①消化液急性丧失
②体液丧失在感染区或软组织内
③大量抽放胸水，腹水，大面积烧伤
临床
表现
一般无口渴感，有恶心、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力、起立时易晕倒
分三度
一般有口渴
分三度
不口渴，恶心，厌食，乏力，少尿
诊断
①尿液检查：1.以下
②血钠测定：以下
③红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值升高
①尿比重和尿渗透压高；
②血钠：以上
③红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高
据病史和临床表现可确诊
红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容明显升高
治疗
首先处理原发病
补钠=（-血钠）*体重*0.6（女0.5）
积极治疗原发病，控制钠摄入，纠正细胞外液容量异常，若有液体持续丢失应予以持续性补充
治疗原发病
原则：见尿补钾
2.水中毒
（1）病因：
抗利尿激素分泌过多
肾功不全
摄入水分过多或输注液体过多
（2）临床表现
发病急骤，皮下水肿
脑细胞水肿，引发颅内压增高的表现
慢性水中毒无力、恶心、嗜睡
（3）治疗
脱水、利尿
第三节钾代谢紊乱
一、指标
浓度：3.5~5.5mmol/L
肾脏调节
二、疾病
低钾血症
高钾血症
病因
①摄入不足
②排出增多
③分布异常
④补量不足
①摄入太多
②排出减少
③分布异常
④横纹肌溶解
临床
表现
①早期出现肌无力，表现四肢乏力、肠蠕动缓慢、腹胀
②碱中毒，反酸尿
③心电图改变，T波低平、倒置、U波（不典型）
①高钾血症在心脏毒性发生前通常无症状
②进行性高钾血症的心电图变化呈动态性
＞5.5mmol/LQT间期缩短和高耸,对称“T”波峰
＞6.5mmol/L交界性和室性心律失常,QRS波群增宽，“P”波下降、消失
进一步升高QRS波异常、心室颤动或室性停搏
7mmol/L以上都会出现
诊断
血钾3.5,心电图辅助
血钾5.5,心电图辅助
治疗
见尿补钾，缓慢慎重，中心为上；
严重时：高浓度氯化钾（肾中毒用枸橼酸钾），3%中心静脉输入，禁忌周围静脉；
静脉补钾：“三低一见一禁”（低速，低量，低浓度，见尿，禁推注）
首先停用含钾药
促使钾离子转入细胞内（首选措施10%葡萄糖加入静脉补液滴注）
利尿剂
阳离子交换树脂
透析疗法
第四节钙代谢紊乱
高钾血症常见于甲亢；
钙制剂禁止注射
第五节酸碱代谢紊乱
四种酸碱失衡
代谢性碱中毒
代谢性酸中毒
呼吸性碱中毒
呼吸性酸中毒
病因
酸性物质丢失过多
碱性物质摄入过多
氢离子向细胞内移动
代谢性产酸太多：
缺血、缺氧—乳酸性酸中毒
急性肾功能衰竭：排H+过程受阻
高氯性酸中毒（医源性，较少见）
机体丧失碱性物质过多：肠瘘、胆瘘、胰瘘
癔症、疼痛、焦虑、发热、颅脑损伤或病变致过度换气
人工呼吸机辅助呼吸时，通气过度
呼吸道梗阻
支气管痉挛
急性肺水肿
呼吸机使用不当及麻醉过深
临床表现
呼吸变浅变慢，神经系统兴奋
深快呼吸、酮味（最突出），腹泻、肠瘘、休克、严重感染等病史
呼吸急促
心率加快
眩晕、麻木及抽搐
严重患者预后不良
呼吸急促
呼吸困难
明显的神经系统症状
治疗
治疗原发病
纠正碱中毒
低氯性碱中毒：输生理盐水及葡萄糖
低钾性碱中毒：补钾（尿量40ml/h）
严重者：用精氨酸溶液，稀释的盐酸溶液（中心静脉）
处理并发症：
低钾、低钙
治疗原发病
休克所导致的酸中毒可通过补液得到纠正
补充HCO3-（10mmol/L）
根据补充HCO3-
5%NaHCO3（mmol)=（HCO3-的正常值（mmol/L）-测定值（mmol/L）×体重（kg）×0.4
常应用5%碳酸氢钠溶液纠酸：首次剂量一般为-ml
补碱时注意防止纠酸后的低血钾与低血钙发生
边观察边治疗，逐步纠酸（宁酸勿碱）
治疗原发病
去除过度通气的原因
治疗原发病
改善通气功能
排出二氧化碳
note1：血钙浓度——2.25-2.75mmol/L
note2：补钾量-mmol/L/d
note3：低渗性缺水，血清钠尚未明显降低之前，尿钠可出现减少
note4：低钾血症补钾后无改善，首先考虑缺乏镁
note5：水盐代谢和酸碱平衡失调的诊疗原则和补液方法
诊疗原则：①病史、查体；②积极治疗原发病；③制定纠正水、电解质酸碱失衡的治疗方案
补液方法：①生理需要量：全补；②继续丢失量：可测知全补；③既往丢失量：按缺水类型和程度计算，头24h补1/2~2/3。全日补液由以上三条组成
第六章外科休克
1、重点要求：
（1）熟悉外科休克的本质及分类。
（2）了解休克的病理生理变化。
（3）掌握休克的诊断、监测和预防。
2．讲授内容：
（1）休克的概论。
（2）低血容量性休克。
（3）感染性休克。
一、概论
休克是有效循环血量减少，组织灌流不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程
1.分类：低血容量性（创伤、失血）、感染性、心源性、神经源性、过敏性
2.病理生理
（1）微循环的变化
微循环收缩期：只出不进
微循环舒张期：只进不出
微循环衰竭期：血液瘀滞，发展DIC
（2）代谢
①代谢性酸中毒
乳酸增多
②能量代谢障碍
蛋白质合成减少，分解增加
血糖升高（3）炎症介质释放和缺血再灌注损伤
（4）内脏器官的继发性损害
肺：毛细血管内皮细胞和上皮细胞受损；肺微循环栓塞；急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
肾：少尿，急性肾衰竭
心：心肌缺血；心肌局部坏死；缺血再灌注损伤；心律失常
脑：脑缺氧
胃肠道：肠源性感染
肝：缺血、缺氧损伤，肝合成、代谢功能障碍
3.临床表现
（1）休克代偿期
及时治疗纠正预后较好
（2）休克失代偿期
提示DIC，休克难治
4.休克监测
（1）一般监测
精神状态，皮肤温度、色泽，血压，脉率，尿量
（2）特殊监测
中心静脉压，动脉血气分析，动脉乳酸盐，DIC，Swan-Ganz漂浮导管
5.治疗
紧急治疗；
补充血容量；
积极处理原发病；
纠正酸碱平衡失调；
血管活性药物应用；
治疗DIC改善微循环；
皮质类固醇和其他药物
二、低血容量性休克
表现：CVP降低，回心血量减少，心排血量下降；低血压，心率加快，器官功能不全。
预后较好
失血性休克（最常见）
治疗：快速补充血容量和止血
创伤性休克
治疗：补充血容量（准确），积极处理原发病
三、感染性休克
预后较差
临床：存在原发病灶，全身炎症反应
治疗：休克未纠正，治疗休克和感染；休克纠正，治疗原发病
补充血容量
控制感染
纠正酸碱失衡
心血管药物
皮质激素
其他治疗：营养支持
karlond
