医学从未止步，循证探索真相。循证的逻辑美学帮助我们找寻前辈的足迹，独立思考的光指引我们前进的路。

■EBM·循证医学

前情回顾：

EBM：胰腺癌术后最佳辅助治疗的循证医学探讨

EBM：局部晚期胰腺癌放射治疗的循证医学回顾

从局部晚期胰腺癌放射治疗的循证医学回顾我们发现同步放化疗或化疗在不可切除局部晚期胰腺癌治疗中的地位仍存争议。其实同期放化疗在其他的肿瘤均观察到了显著的疗效，但是否与同步化疗方案的选择相关呢？又或许是因为胰腺癌放疗的剂量偏低呢？关于不可切除局部晚期胰腺癌循证医学回顾叙述至此，我们是否应该调转枪口从系统化疗、新的靶向治疗、免疫治疗或更新的治疗技术寻找突破口呢？接下来我们继续我们局部晚期胰腺癌的循证医学之旅。

01ChTregimenTrialsofCCRT为探讨CCRT不同同步化疗药物或方案对局部晚期胰腺癌治疗疗效的影响，我们收集了以下四项研究，其中3项为III期研究，1项为II期研究。GITSGTrial年GITSG一项研究发表在《Cancer》，该研究表明胰腺癌在切除后给予氟尿嘧啶为基础的CCRT可以延长患者的生存期。大约20%的局限期胰头癌患者无法通过手术切除。在MayoClinic进行的一项随机研究中，64例局部不可切除的胰腺腺癌患者接受CCRT治疗后，中位生存期显著延长达到10.4个月。在GITSG的另一项研究中，发现给予rad+5-Fu的患者比给予rad+5-Fu的患者的生存优势无差异（P=0.19）。但两组患者的生存率均显著高于单纯放疗组（P0.01）。因此，针对局限性但不可切除的胰腺腺癌患者GITSG提出对这两种治疗模式的对照研究：(1)总剂量rad分成2段放疗，同步和维持化疗为5-Fu；(2)总剂量rad连续放疗，同步和维持化疗未ADM。放疗技术采用2D-RT技术。CCRTwith5FU+MC：放疗：rad×3，每段间隔2周；同步化疗：5-Fumg/m2d1-3，每一个放疗阶段；维持治疗：放疗结束后4周，给予5-Fumg/m2ivqw，直至病情进展。CCRTwithADM+MC：放疗：rad，连续放疗；同步化疗：ADM15mg/m2d1，然后每周一10mg/m2，至少给予5剂；维持化疗：放疗结束4周，给予ADM60mg/m2q3w×3，q4w×5，ADM维持化疗后4周给予5-Fumg/m2qw×2ys。参与实验共例患者，死亡例，实验观察到治疗相关生存无明显差异（p＞0.8）。ADM组的毒副反应更大，疼痛缓解率为为31%，氟尿嘧啶组为35%。TaipeiTrial年台北Chung-pinLi等在《IntJRadiatOncolBiolPhys》发表了另外一篇关于局部晚期胰腺癌不同诱导化疗方案化疗后CCRT的研究（吉西他滨vs氟尿嘧啶）。年1月至年12月期间入组共34例不可手术切除的局部晚期胰腺癌被纳入到该研究。GEMCCRT（18例）：GEMmg/m2/w×65-FUCCRT（16例）：5-Fumg/m2/dd1-3q2w×6放疗（3D-CRT）：50.4–61.2Gy，所有患者维持治疗：GEMmg/m2q3/4w，所有患者放疗结束4周后开始研究结果，GEM组与5-FU组mOS分别为14.5movs6.7mo（p=0.），mPFS分别为7.1movs2.7mo（p=0.），生活质量调整生存时间分别为11.2±0.5movs6.0±0.3mo（p＜0.）。两组反应率分别为50%（4例CR，5例PR）vs13%（2例PR）（p=0.），疼痛控制率分别为39%vs6%（p=0.43）。3-4级不良反应两组（GEM组vs5FU组）比较：粒细胞减少（34%vs.19%），血小板减少（0%vs.7%），恶心（33%vs.31%），呕吐（17%vs.19%），每月住院天数（7.4±1.7daysvs.8.0±1.3days）。GEMCCRT患者和5-FUCCRT患者接受全剂量放疗比例（78%vs.75%）。研究结论，与5-FUCCRT相比，GEMCCRT对局部晚期胰腺癌更有效，耐受性更好。GERCORGEM是晚期胰腺癌的标准治疗，基于GemOX联合治疗的II期临床研究表现出的良好疗效，2年Louvet等继续完成了GERCORIII期临床研究，研究发表在《JClinOncol》。纳入研究的病例均为不可切除或转移性外分泌胰腺癌。例患者随机分配为GemOX组（例）和Gem组（例）。晚期胰腺癌患者CCRT后分别给予GemOX或GEM单药进行诱导化疗，具体方案如下：GemOX组：GEMmg/mmin-ivd1,OXAmg/m22h-ivd2,q2w，至少3mo治疗。Gem组：GEMmg/mmin-ivd1,7/8wks,then3/4wks，至少3mo治疗。治疗疗程：转移性胰腺癌维持化疗直到疾病进展或患者拒绝或副反应不能耐受，局部晚期胰腺癌接受至少3个月的治疗。诱导化疗后然后给予同步放化疗，放疗方案为：放疗剂量：DT45Gy/25f（最后10Gy/8f为肿瘤病灶局部推量）；同步化疗方案：5-Fu25mg/m2/dciv。研究结果显示GemOX组与Gem组RR分别为26.8%vs17.3%（P=0.04），转移性胰腺癌的RR分别为26.4%vs18.3%，局部晚期的RR分别为27.4%vs14.9%；两组的PFS分别为5.8movs3.7mo（P=0.04），转移性胰腺癌的PFS分别为4.6movs3.0mo，局部晚期的PFS分别为7.4movs5.3mo；两组的临床获益分别为38.2%vs26.9%（P=0.03），转移性胰腺癌的临床获益分别为34.9%vs23.9%，局部晚期的临床获益分别为45.1%vs34.0%GemOX组均表现出较Gem组更高的RR、PFS、临床获益。两组的mOS分别为10.3movs10.3mo（P=0.13）。GemOX联合化疗耐受性较好，尽管试验观察到3-4级不良反应发生：GemOx与Gem主要不良反应有血小板减少（14.0%vs3.2%）、呕吐（8.9%vs3.2%）、周围神经炎（19.1%vs0%）。GERCOR研究证明了GemOX联合治疗的有效性和安全性，但OS无获益。该研究是第一个证明GemOX联合治疗比较GEM单独化疗临床获益的试验，研究者认为因针对该方案进一步研究。SCALOP(phaseII)在此之前的研究已经证明，对于不能手术的、局部进展的、非转移性的胰腺癌放化疗是一种可接受的治疗选择，吉西他滨、氟尿嘧啶或卡培他滨均可作为同步化疗药物。年Mukherjee等《LancetOncol》发表SCALOP研究，这是一项II期临床研究，目的是评估局部晚期胰腺癌患者诱导化疗后给予吉西他滨或卡培他滨同步放化疗的有效性、安全性和可行性。入组病例为肿瘤直径≤7cm的局部晚期胰腺癌，年12月24日至年10月25日共28个英国医学中心参与研究。Gem组与Cap组均进行12周诱导化疗，诱导化疗后患者病情稳定或治疗有反应（肿瘤直径≤6cm），PS0-1分的患者随后进入CCRT，具体方案如下：Gem组：IC：GEMmg/m2d1,8,15q4w×3；CCRT：GEMmg/m2qwCap组：IC：CAPmg/m2/bid/dd1-21q4w×3；CCRT：CAPmg/m2/bid/dd1-5qw放疗剂量：3DRT/IMRT50.4Gy/28fGem组比Cap组发现更多的3-4级血液系统不良反应（18%vsnone,P=0·），非血液系统反应则相似（26%vs12%,p=0·12）。该研究由Hurt等继续进行，并于年SCALOP研究的数据更新发表在《BrJCancer》。中位随访时间为10.9mo（2.9-18.7mos），Gem组比Cap组mOS分别为14.6movs17.6mo（P=0.），mPFS分别为10.4movs12.0mo（P=0.）。使用放疗开始时的研究模型分析OS和PFS，CAP-CRT、年龄≥65岁、较好的PS评分以及CA19-9＜46IU/ml可能与更好的预后相关。研究结论提示CAP-CRT疗效相对较好，SCALOP还观察到诱导化疗后CA19-9＜46IU/ml更能从CCRT中获益。02单独化疗Gemvs5FU大多数的晚期胰腺癌因为肿瘤相关性疼痛及症状严重影响患者的生活质量。时至今日，仍然没有显著扭转这种现状的方法。早期的研究证明了吉西他滨可以对胰腺癌相关症状的改善。基于这些发现，Burris等进行了一项III期随机研究以评估吉西他滨在新诊断的晚期胰腺癌患者中的有效性，研究于年发表在《JClinOncol》。例并于症状的晚期转移性胰腺癌患者纳入研究，随机分配到Gem组（63例）和5-Fu组（63例）。Gem组：GEMmg/m2qw×7，休息1周，然后qw×3，随后每4周一次。5-Fu组：5-Fumg/m2qw。研究的首要终点为临床获益率，通过对疼痛评估（止痛剂的消耗和疼痛强度）、PS评分和体重综合判定。临床获益需要持续4周改善至少一个指标，同时其他观察指标处于稳定状态。次要终点为包括应答率（RR）、疾病进展时间和生存率。研究结果，Gem组与5-Fu组临床获益率分别为23.8%vs4.8%（P=.），mOS分别为5.65movs4.41mo，1y-OS分别为18%vs2%。所有患者耐受性良好。研究结论：吉西他滨在减轻晚期胰腺癌患者的相关症状方面比5-FU更有效，且吉西他滨也有一定的生存优势。UKPVI5FUtrialMaisey等进行了一项5-Fu持续静脉注射（PVI）对比PVI5-Fu+MCC治疗晚期胰腺癌的随机研究，研究年发表在《JClinOncol》。共有例患者入组，其中38%为局部晚期胰腺癌，62%为转移性胰腺癌。随机分配为PVI5-Fu组和PVI5-Fu+MCC组。PVI5-Fu组：5-Fumg/m2/dciv最给予24w。PVI5-Fu+MCC组：5-Fumg/m2/dciv最给予24w；MMC7mg/m2q6w×4。研究结果，PVI5-Fu组和PVI5-Fu+MMC组RR分别为8.4%vs17.6%（P=0.04），mFFS分别为2.8movs3.8mo（P=0.14），mOS分别为5.1movs6.5mo（P=0.34）。两组毒副反应相似。PVI5-Fu+MCC组中性粒细胞减少发生率较高（P＜0.01），感染发生率相似，没有患者出现溶血性尿毒综合征。24周后PVI5-Fu+MCC组QOL较基线水平明显改善，尽管这种改变与PVI5-Fu组无统计学差异。研究结论，PVI5-Fu+MMC较单独PVI5-Fu可以提高晚期胰腺癌治疗的反应率，但这种反应率没有转化成生存获益。ExatecanTrialExatecan是一种拓扑异构酶抑制剂，基础研究证明其单独或联合吉西他滨治疗晚期胰腺癌有效。年Abou-Alfa等在《JClinOncol》上发表了一篇Exatecan+吉西他滨联合治疗晚期胰腺癌的研究，这是一项多中心、随机对照III期临床研究。年8月至年1月期间，共例患者纳入研究，入组的患者为不可切除局部晚期或转移性胰腺癌，对于局部晚期胰腺癌允许给予单独给予放射治疗。随机分配为Exatecan+Gem组（例）和单独Gem组（例）。Exatecan+Gem组：Exatecan2.0mg/m2d1,8q3w，GEMmg/m2d1,8q3w。Gem组：GEMmg/m27/8wks×1，然后3/4wksq4w。研究结果，Exatecan+Gem组与Gem组mOS分别为6.7movs6.2mo（P=0.52），RR（CR）分别为1%vs1%、（PRs）分别为6.3%vs4.6%。3-4级副反应，粒细胞减少分别为30%vs15%，血小板减少分别为15%vs4%。研究结论，晚期胰腺癌一线使用Exatecan+吉西他滨对比吉西他滨单药并无明显优势。SwissTrial年Herrmann等在《JClinOncol》发表III临床研究对比了吉西他滨+卡培他滨与单独吉西他滨治疗晚期胰腺癌的疗效。年6月至年6月期间共有例患者被随机分配到GemCap组与Gem组。GemCap组：CAPmg/m2bidd1-14，GEMmg/mmin-ivw1,8q3w。Gem组：GEMmg/m27/8wks，然后3/4wks。研究结果，GemCap组与Gem组mOS分别为8.4movs7.2mo（P=0.），KPS良好（90-分）患者的事后分析mOS分别为10.1movs7.4mo（P=0.）。3-4级不良反应两组相似，所有患者中性粒细胞减少是最常见的反应。研究结论，GemCap与单独吉西他滨比较没有显著改善晚期胰腺癌患者OS，GemCap组与GEM安全性相似。亚组分析中，在体能状态良好的患者中OS明显延长。GemCap是一种实用的治疗方案，可以考虑作为单药Gem的替代方案，用于治疗晚期/转移性胰腺癌患者，具有良好的疗效。UKTrialCunningham等也进行了一项与Herrmann等类似的研究，也是比较吉西他滨+卡培他滨与单独吉西他滨治疗晚期胰腺癌的疗效，但卡培他滨的给药剂量有所不同。研究年发表在《JClinOncol》，研究的主要终点为OS，同时对之前已发表的研究进行了Meta分析。年5月至2年1月期间共例患者纳入到该研究，随机分配为Gem-CAP组（n=）和GEM组（n=）。Gem-CAP组：GEMmg/mmin-iv3/4wksq4w，CAPmg/m2/d（mg/m2bid）3/4wksq4w。GEM组：GEMmg/m27/8wks×1，然后3/4wksq4w。研究结果，Gem-CAP组和GEM组ORR分别为19.1%vs12.4%（P=0.），PFS有升高的趋势（HR,0.78;95%CI,0.66-0.93;P=0.），Gem-CAP组OS也显示出延长的趋势（HR,0.86;95%CI,0.72to1.02;P=0.08），根据调整后的基线分层因素（分期和体能状态）分析，在不同的预后亚组中GEM-CAP的OS获益趋势保持一致。研究同时纳入另外两个研究（n=）进行Meta分析显示Gem-CAP联合治疗OS明显获益（HR,0.86;95%CI,0.75-0.98;P=0.02）研究者认为通过该试验和Meta分析，GEM-CAP应该被认为是局部晚期和转移性胰腺癌的一线标准选择之一。PRODIGE4年Conroy等在《NEnglJMed》发表一项FOLFIRINOX对比吉西他滨治疗晚期胰腺癌的研究。研究共纳入例患者，研究对象为转移性胰腺癌。FOLFIRINOX组：OXA85mg/m2d1，CPT-mg/m2d1,5-Fumg/m2ivd1,5-Fu2mg/mh-civd1-2,q2w。Gem组：GEMmg/m2qw7/8wks,然后qw3/4wks。两组在有反应的患者中治疗持续6个月。研究结果，FOLFIRINOX组与Gem组ORR分别为31.6%vs9.4%（P＜0.），mOS分别为11.1movs6.8mo（P＜0.），mPFS分别为6.4movs3.3mo（P＜0.），更多的不良事件在FOLFIRINOX组发生。研究结论，FOLFIRINOX与吉西他滨比较具有生存优势，但增加了毒性。FOLFIRINOX可以是体能状态良好的转移性胰腺癌另一个治疗选择。Conroy等研究探讨是转移性晚期胰腺癌的治疗，但在此之前没有关于局部晚期胰腺癌的随机对照研究，FOLFIRINOX方案化疗在一线不可切除局部晚期胰腺癌的疗效尚不清楚。在此之前FOLFIRINOX治疗局部晚期胰腺癌的病例已发表，但是因为这些报道的样本量太小以至于无法得出明确的结论。所以，为回答这一问题，年Mustafa等进行了一项系统回顾及患者水平的Meta分析，并发表在《LancetOncol》。这篇Review中纳入的研究，1项为前瞻性非随机II期研究，1项为前瞻性队列研究，其余11项为回顾性队列研究。这13项研究共包括了例患者，其中53%（例）为局部晚期胰腺癌。除此之外，其他患者为可切除或边缘可切除、转移性和复发性胰腺癌。在8个研究中，有57%的患者FOLFIRINOX方案化疗后接受了放疗或同步放化疗，合并后放疗所占患者术为63.5%。在12个研究中心，28%（91/例）患者术后接受了FOLFIRINOX方案化疗。Meta分析结果显示，FOLFIRINOX方案和吉西他滨单药治疗局部晚期胰腺癌的mOS分别为24.2movs6~13mo，或许未来应该有更多的随机对照试验进行探索。Nab-paclitaxelTrail年VonHoff等将新药白蛋白紫杉醇（Nab-paclitaxel）联合吉西他滨用于胰腺癌的研究，并在《NEnglJMed》上发表了一篇III期对照研究。在I/II期研究中发现，白蛋白紫杉醇联合吉西他滨在晚期胰腺癌中观察到积极的疗效。这项研究共纳入例没有接受过化疗的转移性胰腺癌患者，随机分配到Nab-paclitaxel联合组和Gem单药组。Nab-paclitaxel组：nabPTXmg/m2d1;GEMmg/m2d1,8,15;q4w。Gem组：GEMmg/m27/8wks×1，然后以d1,8,15q4w维持治疗研究结论，白蛋白紫杉醇联合吉西他滨明显改善了转移性胰腺癌的OS、PFS和RR，但是骨髓抑制及周围神经炎的副反应也随之增加。JapanTrial2年日本的研究者另外一项实验发表在《CancerChemotherPharmacol》。早期的JASPAC-01研究及其他的II期临床研究吉西他滨联合S-1（GS）作为胰腺癌的术后辅助治疗均显示出有效性。Sudo等进行了一项多中心、前瞻性的随机对照临床研究以评估GS方案在局部晚期和转移性胰腺癌治疗的有效性和安全性。研究共有例患者入组，被随意分为GS组和Gem单药组。GS组：S-mg/m2d1-15;GEMmg/m2d8,15；q3w。Gem组：GEMmg/m2d1,8,15；q4w。维持治疗直至疾病进展或副反应不能接受或患者拒绝治疗。研究结果，GS方案显著改善了PFS（P=0.），但没有改善OS（P=0.）。GS组和Gem组的ORR分别为21.6%vs6%（P=0.），3-4级中性粒细胞减少分别为44%vs19.6%（P=0.）和血小板减少分别为26%vs8.7%（P=0.），GS组副反应较单独吉西他滨组更重。研究结论，吉西他滨联合S-1改善了晚期胰腺癌的PFS和ORR，治疗副反应可接受。03SBRT±ChT局部晚期胰腺SABR±化疗的研究目前没有III随机对照研究发表，但在临床实践、众多病例报道及回顾性研究中观察到SABR±化疗治疗胰腺癌具有明显的疗效。※一例局部晚期胰腺癌SBRT治疗前后疗效对比本文收集到两篇高质量的II期临床研究，这些研究结果可以给临床实践以参考。PhaseIITrail年Herman等在《Cancer》发表一项多中心II期临床研究，该研究旨在研究局部晚期胰腺癌（LAPC）吉西他滨联合立体定向放疗（SBRT）的疗效，入组研究共49例患者，中位随访时间为13.9mo。研究方法，LAPC先给予GEMmg/m2qw×3，然后休息一周后给予SBRT33.0Gy/6.6Gy/5f，SBRT后患者给予GEM维持治疗直至病情进展或副反应不可耐受。所有患者均完成欧洲癌症研究和治疗组织的生活质量调查问卷（QLQ-C30）以及在SBRT前和SBRT后4周和4个月胰腺癌特异性QLQ-PAN26量表。在模拟定位之前，患者在内镜超声引导下将金基准点植入胰腺肿瘤，在模拟定位过程中，患者接受口服和静脉造影剂，平卧位、双臂向上放在AlphaCradle或类似的固定装置中。GTV或内靶区体积（FB）外扩2-3mmmargin为PTV（呼吸门控或ABC），避开十二指肠和胃。在这些情况下，可以接受不一致的“修改PTV”（mPTV）边界扩展，以确保满足GTV剂量限定。如果胰周淋巴结＞1.5cm则区域淋巴引流区应包括在PTV，并满足剂量的限定。如果患者在4D-CT上有超过3毫米呼吸动度，则使用运动管理技术，根据各治疗单位具体情况给予包括门控、主动呼吸控制（ABC）或腹部压迫等措施。如果患者的呼吸小于3mm，则采用基于自由呼吸（FB）呼吸周期0-60%时段的内靶区治疗。为了验证SBRT前的肿瘤位置，患者根据X光透视、CBCT或kV级的图像，将每束的胰腺基准标记物与患者的胰腺基准标记物对齐。所有患者均采用直线加速器治疗，在斯坦福大学接受治疗的患者接受容积调强技术治疗。研究结果，主要终点急性和晚期2级胃炎、瘘管、肠炎和溃疡的发生率分别为2%和11%。QLQ-C30量表评分从基线水平到SBRT后保持稳定（基线为67分，中位变化值为0，P＞0.05）。QLQ-PAN26问卷报告患者在SBRT后4周胰腺疼痛有显著改善（P?=?0.）。SBRT后（中位时间为4.2wks）患者血浆中位CA19-9值明显下降（vs62U/ml，P＜0.），mOS为13.9mo，1年局部无进展生存为78%。4例（8%）的患者手术切缘阴性和淋巴结清扫阴性。研究结论，SBRT联合GEM治疗局部晚期胰腺癌急性及晚期反应较小，研究者认为未来的研究应该更积极的将SBRT与多药化疗结合起来研究。年Rao等又继续将该研究的更新数据发表在《PractRadiatOncol》，仍然使用QLQ-C30和QLQ-PAN26量表对研究对象进行评估。最终研究结论：吉西他滨和联合SBRT治疗局部晚期胰腺癌不会降低整体生活质量评分。在本探索性分析中，患者体验到胰腺癌临床相关特异性症状的短期改善。前期研究结果结合这些良好的生活质量数据表明，SBRT可以与其他系统治疗相结合，可能是LAPC患者的一个潜在的治疗标准选择之一。Population-baseTrail虽然传统的分割放射治疗（CFRT）最近在LAPC中显示具有治疗获益，但疗效有限。立体定向体放射治疗（SBRT）是一种新兴的放疗方法，显现出令人鼓舞的疗效。由于迄今还没有研究SBRT与CFRT用于LAPC治疗的对照研究，Zhong等利用美国国家癌症数据库进行了一项研究，旨在比较这两种治疗模式的在晚期胰腺的疗效，文章年发表在《Cancer》杂志上。纳入研究的病例为年至年诊断的胰腺癌（cT2-4N0-1M0,AJCC）。放疗分割的方式，CFRT为2Gy，SBRT为4Gy，研究使用使用倾向评分匹配。在例患者中，例（92.5%）使用CFRT，例（7.5%）使用SBRT。CFRT和SBRT组每分次的中位剂量和分数的中位数分别为1.8Gy和28f，8Gy和5f。SBRT队列中T4肿瘤的比例较低（SBRT组为43.7%，CFRT组为49.0%；P=0.），但肿瘤大小无明显差异。CFRT队列包含了较多淋巴结阳性的患者（32.3%withSBRTvs37.0%withCFRT;P=0.02），且两组具有相似的切除率（10.8%withSBRTvs9.2%withCFRT;P=0.41），接受根治性手术的患者中，92%为SBRT患者，84%为CFRT患者的手术切除率（P=0.）。SBRT队列比较CFRT队列2-ysOS分别为20.3%vs16.3%（P0.）。采用倾向评分匹配，共匹配例患者，每组例患者。SBRT队列比较CFRT队mOS本别为13.9movs11.6mo，2-ysOS分别为21.7%vs16.5%（P=0.4）。研究结论，在这项使用大型国家数据库的回顾性研究中，与CFRT相比，SBRT与LAPC的OS更高，这些发现在倾向匹配分析中仍然显著，但需要进一步的前瞻性研究来证实。04ICIsNophaseIIItrialsofICIsarefoundby.5.5.05ICIs+SBARNophaseIIItrialsofICIsarefoundby.5.5.06小结关于胰腺癌CCRT最佳同步化疗方案探讨的四项研究中，GITSG研究对比5FU与ADM单药同步化疗方案，二者对生存的影像无差异。台湾一项小样本的研究则对比了GEM与5-Fu作为同步化疗方案的疗效，认为GEM更有效。GERCORIII期研究证明了GemOX方案对比GEM单药诱导化疗后在个月5-Fu为基础的同步化疗表现出更高的RR、PFS，但OS无获益。一项二期研究SCALOP提示CAP-CRT较GEM单药PFS、OS有增高的趋势，但无统计学差异，且该研究还观察到诱导化疗后CA19-9＜46IU/ml的亚组CCRT的疗效更好。所以，这几个有限的研究表明，似乎支持将GEM单药作为局部晚期胰腺癌CCRT的标准同步化疗方案（GEM-mg/m2qw）。GERCORIII期研究则是第一个用它的研究设计方法证明GemOX联合治疗比较GEM单独化疗临床获益的试验。SCALOPII期研究则至少证明了CAP作为诱导化疗非劣效于GEM。晚期胰腺癌的化学治疗是研究的热点之一，围绕化疗方案的选择，研究者们进行了一系列的临床研究。年Burris等率先证明了吉西他滨在减轻晚期胰腺癌患者的相关症状方面比5-FU更有效，且GEM具有一定的生存优势，安全性和耐受性均良好。年英国的Maisey等研究在5-Fu持续维持作为同步化疗方案时加入MMC并没有改善总生存。Abou-Alfa等的研究也没有证明新药Exatecan比GEM更有优势。瑞士的Herrmann等认为GemCap（CAPmg/m2bid）可以作为GEM的替代同步方案。而英国的Cunningham等的研究在加大CAP的剂量后观察到了OS获益，甚至认为GemCap（CAPmg/m2bid）可以作为局部晚期和转移性胰腺癌一线标准方案的选择之一。PRODIGE4研究认为FOLFIRINOX与吉西他滨比较具有生存优势，但代价是副作用增加。同样的结论也在Conroy等Meta分析中得到证实。VonHoff等将新药白蛋白紫杉醇与GEM联合治疗转移性胰腺癌亦显示出较单药GEM更好的疗效。同样，日本的研究JASPAC-01也证明了S-1与GEM联合的优势。这些关于晚期胰腺癌化疗方案的研究，依然支持将GEM作为标准治疗。在体能状态较好的患者中，应用GemCap、FOLFIRINOX、GS等强度更大的联合化疗方案可能获得更好的疗效。SBRT是一种新的治疗局部晚期胰腺癌的方法，在一些II期或回顾性的研究中观察到了让人振奋的疗效，但尚需前瞻性的III期对照研究来证实。肿瘤治疗领域本世纪最惊艳的免疫治疗在其他癌种的治疗取得了显著的成就，但至年5月5日仍然没有关于局部晚期或转移性胰腺癌关于免疫治疗的III期研究发表。同时SBRT/SABR已经被证实具有激活免疫系统的作用，未来我们期待SBRT/SABR与免疫治疗在晚期胰腺癌的治疗领域碰撞出灿烂的火花。年NCCN指南推荐仍然推荐体能状态较好的局部晚期胰腺癌患者在给予4-6mo诱导化疗后给予CCRT/SBRT，或是直接给予CCRT/SBRT，同样在二线治疗如果患者之前未接受过放疗也推荐CCRT/SBRT，放疗推荐剂量为PTV45-54Gy。参考文献：上下滑动，显示文献

[1]GTSG.Radiationtherapy

转载请注明:http://www.qojkg.com//mjccwh/9980.html