目录

1、重症医学科收治病人的标准

2、重症监护内容

3、ICU病人的护理

4、血流动力学检测

5、危重病人营养支持

6、水、电解质代谢失调

7、脓毒症

8、休克

9、多脏器功能障碍综合征病人的监护

10、弥漫性血管内凝血(DIC)

重症监护室收治病人的标准

几乎所有需要检测及脏器功能支持、随时有生命危险的病人都可作为重症监护室收治对象。对晚期肿瘤、脑死亡和临终状态以及急性传染病、精神病病人应该排除在外。

[重症监护的收治对象]

1、凡因呼吸、循环或代谢紊乱，须连续进行监护和紧急处置的病人。

2、虽病情不很严重，但须借助仪器才能维持生命的病人。

3、虽然病情暂时稳定但其发展随时有生命危险的病人。

4、各种类型休克、严重创伤、重大手术后病人。

5、严重液体、电解质代谢紊乱、酸碱失衡病人。

6、各种脏器功能衰竭的病人，如心、肺、肾、肝、凝血机制障碍等。

重症监护内容

[体温监测]

包括皮肤温度和中心温度，将测温电极置于食管、鼻咽部、直肠，所测中心温度与拇指或足趾所测温度之间的温度差，可显示末梢循环和机体代谢状况。

[循环系统监护]

1、包括临床观察、心电监护、动脉血压、中心静脉压及血流动力学监测等。

2、动脉血压：分有创和无创血压监测。影响动脉血压的因素有每搏量、心率、外周阻力、大动脉管壁的弹性、循环血量和血管容积等。正常成人的血压范围在90-/60-90mmHg。

3、中心静脉压：代表右心房和上、下腔静脉胸腔段的压力，正常值为5-12cmH20。

意义：过高而血压正常提示容量过重，考虑右心衰竭，给予强心、利尿、控制补液量。过低而血压低提示血容量不足，给予补充血容量。

4、肺毛细血管嵌压(PCWP)：反映左房平均压及左室舒张末期压，正常值为6-12mmHg。意义：升高见于左心功能不全、二尖瓣狭窄、血容量过多及心源性休克，给予利尿、扩血管，大于18mmHg时出现肺淤血，大于30mmHg时出现肺水肿。降低见于心脏前负荷降低、血容量不足，给予扩容。

5、心排量(CO)：指心脏每分钟排血量。正常值为4-6L/min。

6、心排量指数(CL)：CICO/BAS(体表面积)，正常值为2.6-4.OL/(min*m2)。CI低于2.2L/(min+m2)见于心源性休克。

[呼吸系统监护]

1、包括临床观察、呼吸动力学监护、动脉血气分析、肺功能监护及呼吸机工作状态监护。

2、动脉血气分析：

1）PH：正常值为7.35-7.45，PH7.45为碱中毒，PH7.35为酸中毒。

2）动脉血氧分压(Pa02)：正常值为95-mmHg，低于60mmHg是诊断低氧血症的指标。

3）动脉血二氧化碳分压(PaCO2)：正常值为35-45mmHg，大于50mmHg是诊断呼吸衰竭的指标。

4）剩余碱(BE)：正常值为-3-+3mmo1/L，BE增高提示代谢性碱中毒，BE降低提示代谢性酸中毒。

5）Sa02：正常值为93-98%。

3、肺功能监测：

1）潮气量(Vt)：指平静呼吸时每次吸入或呼出的气体量。正常成人平均为毫升。潮气量降低反映机器通气不足，潮气量升高反映机体通气过度。

2）每分肺泡通气量（VA）：VA=（潮气量-生理死腔量）*呼吸频率。正常值为4L/min。VA下降会引起缺氧和CO2潴留。

3）通气/血流比值（V/A）：V/Q0.8表示通气不足。VA0.8说明肺部血流灌注不足。

[肾功能监护]

1、尿量与比重：正常成人每天尿量为0-毫升。24小时超过2毫升为多尿；少于毫升为少尿；少于毫升为无尿。尿比重波动在1.-1.之间，夜尿增多是肾功能衰竭的阜期表现。休克病人一般留置导尿管，以观察尿量。如尿量低于25亳升/小时，而比重増加、说明肾血流量减少、血容最不足。

2、内生肌酐消除率(Ccr)测定：指肾脏在单位时间内将若干毫升血浆中的Ctr全部清除的能力。正常值为80-ml/min。

3、血清尿素氯(BUN)：正常值为3.2-7.1mmol/L，BUN升高对肾衰竭和尿毒症有诊断价值。

4、血肌酐(Cr)：正常值为88.4-.8mmol/L，Cr升高表示肾实质受损。

[神经系统监护]

1、一般监护，观察意识状态、精神状态、语言表达、面部表情，观察双侧瞳孔大小、形状、对光反射。检查深浅感觉、运动功能和生理、病理反射，生命体征的变化。

2、颅内压监护，正常成人平卧位颅内压为70-mmH20，超过mmH20为颅内压増高。

3、(GLS)昏迷评分法：根据病人睁眼、语言、及对刺濑的不同反应打分，CLS满分为15分，13-15分为轻度意识障碍，9-12分为中度意识障碍，3-8分为重度意识障碍。8分以下为昏迷，3分为最低値。

[血液系统监护]

1、临床观察：观察皮肤颜色、粘膜有无出血点，观察仝身状况如出血的部位、程度、是局部出血还是渗血。

2、生命体征的观察。

3、注意观察尿色和粪便的性质、颜色，进行隐血检查。

ICU病人的护理

[ICU患者的护理要点]

护理工作基本要求：

熟悉ICU能使用的各种设备，熟悉掌握各种仪器的基本操作方法、故障排除及保管方法。对急性病症，必须时刻观察患者的病情，生命体征的变化，不失时机的做出准确到断，并详细记录患者的全部情况。

熟悉各种急救技术，迅速及时施行最紧急的治疗处理，是复苏成功的首要条件，决定抢救的成功。

建立严格的监测体系和完备的复苏器械，仪器管理制度、药品管理制度及各种应急的技术操作常规和护理常规。

实施心理护理创造安静舒适的环境，尊重病人的人格，细致观察病人的态度和情绪，加强与病人的沟通。帮助病人对特殊环境的认识。与病人家属保持沟通。

[基础护理要求]

1、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，协助患者保持安全、舒适的体位。

2、严格无菌操作技术：保持输液管、各种引流管通畅，进行无菌操作时，应严格遵守操作规程，以防交叉感染。

3、准确记录24小时液体出入最：对了解病情、协助诊断、决定治疗，特别是在维持水、电解质及酸碱平衡方面起重要作用。

4、加强生活护理：注意眼睛、口腔、皮肤等护理，使病人身体清洁舒适，保持其功能位置，预防并发症的发生。

5、对已脱离危险期，病情处于稳定阶段的患者，要帮助其进行日常生活能力锻炼，以达到恢复独立生活的能力。

血流动力学检测

[中心静脉压测定]

中心静脉压(CVP)是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力，正常值为0.4-1.18千帕(4-12厘米水柱)，是反映右心功能和血容量的常用指标。

测量方法：

1、选择静脉穿刺或静脉切开途径，常选用锁骨下静脉、颈内静脉，穿刺前两处时以右侧首选。

2、备好中心静脉压测定装置，固定测定管使零点与右心房中心在同一水平面上(患者仰卧时与腋中线水平)。

3、转动三通开关使测压管与静脉导管相通，测压管内液体迅速下降，至一定水平不再下降时，液平面的读数即中心静脉压

[动脉压检测]

动脉压分有创和无创两种。无创测压时应注意袖带宽度、松紧合适。有创测压是利用桡动脉或股动脉穿刺管测压。

中心静脉压与血压关系的临床意义

中心静脉压

血压

临床意义

低

低

高

高

正常

低

正常

低

正常

低

血容量不足

血容量轻度不足

心功能不全，容量相对多

容量血管收缩，肺循环阻力高

心输出量低，容量血管过度收缩

危重病人营养支持

[危重病人营养支持的目的]

供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能：通过营养素的药理作用调理代谢紊乱。调节免疫功能，増强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。

[营养支持的途径]

在营养支持途径上，目前有经肠道内途径和肠外途径两种，肠内营养支持(EN)可以经口服、鼻胃管、鼻空肠营养管、胃造瘘管或空肠造瘘管和经内镜胃穿刺造口等方式进行，肠外营养支持(PN)则可通过外周静脉或中心静脉进行营养支持，经外周静脉放置导管至中心静脉(PICC)实施。一般的选用原则仍首选肠内营养，其次为部分肠内营养+部分肠外营养，第三选择为肠外营养。

[肠内营养的适应证]

1、高代谢疾病肠内营养支持在高分解代谢和高应激状态患者的治疗中具有重要地位。经口摄食不足的患者，可单独应用EN或与PN相结合，以维持机体营养需求和内环境稳定，有利于降低肠源性感染及相关并发症。

2、胃肠道疾病某些胃肠道疾病应用肠内营养除了可得到营养支持外，还有治疗作用。

[肠内营养支持并发症]机械性并发症、胃肠道并发症和代谢性并发症

[肠内营养的监测]

1、导管的监测，确定肠内营养导管的位置可通过抽吸胃肠内容物观察其性质、测定PH值、X线透视、导管造影等方法进行。观察导管在体外的标记亦是了解导管有无移位的重要方法。

2、胃肠道的耐受性，胃内喂养初期时应每隔3h～4h测定胃残液量一次，其量不应大于前1h输注量的2倍，如发现残液量较多，说明胃耐受性较差，应停止肠内喂养或降低输入量。肠内喂养时注意观察有无腹胀、腹痛、腹泻、肠鸣音亢进，以了解肠道耐受性。

3、营养代谢方面的监测，应定期测定血钾、钠、镁、磷、钙、血浆蛋白、尿素氮、血糖、尿糖、凝血酶原时间等，定期观察和记录体重、氮平衡及其他营养参数。

[肠外营养支持途径与选择原则]

肠外营养支持途径可选择经中心静脉和经外周静脉营养支持，如提供完整充分营养供给，ICU病人多选择经中心静脉途径。营养液容量、浓度不高，和接受部分肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径。经中心静脉途径包括经锁骨下静脉、经颈内静脉、经股静脉和经外周中心静脉导管(PICC)途径。

[肠外营养的适应症]

不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持(TPN)的途径，包括（1）胃肠道功能障碍的重症病人（2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人（3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。对于肠内营养禁忌的重症病人，如不及时有效的给予PN，将使其死亡的风险增加3倍。

[经肠外补充的主要营养素]

碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸/蛋白质、水、电解质的补充、维生素与微量元素

水、电解质代谢失调

[体液代谢失调]

一、高渗性缺水

又称原发性缺水。水和钠同时去失，但缺水多于缺钠，故细胞外液呈高渗状态。

血清钠mmol/L

（一）病因：

1、水摄入不足：如禁食、给水不足、鼻饲高浓度的要素饮食或静注大量高渗盐水溶液。

2、水分丧失过多：如高热大量出汗、烧伤暴露疗法糖尿病昏迷、气管切开等。

（二）临床表现：按症状轻重分为三度。

轻度缺水：缺水量占体重的2%-4%。病人主要表现为口渴，尿量减少。

中度缺水：缺水量占体重的5%-9%。病人极度口渴，乏力，口干舌燥，反映弹性降低，眼窝凹陷。尿量进一步减少，可出现氮质血症和代谢性酸中毒。

重度缺水：缺水量占体重的10%以上。除上述症状外，病人出现意识障碍，表现为狂躁、幻觉、澹妄、昏迷，血压下降，甚至休克。

（三）实验室检查：

（1）尿比重高；

（2）红细胞计数、血红蛋白量、红细胞比容轻度增高；

（3）血清钠高于mmol/L以上。

（四）治疗：

尽早去除病因，使病人不再失液。轻度缺水病人饮水后即可纠正；不能口服以及中度以上缺水的病人宜从静脉补充5%葡萄液或0.45%氯化钠溶液。

二、低渗性缺水

又称慢性缺水或继发性缺水。水和钠同时缺水，但缺水少于缺钠，细胞外液渗透压降低。血清钠mmol/L。

（一）病因：

1、胃肠道消化液持续性丧失：如反复呕吐、胃肠道长期吸引或慢性肠梗阻、肠瘘。

2、大创面慢性渗液。

3、肾排钠过多：如应用排钠利尿剂(噻嗪类、利尿酸等)。

（二）临床表现：根据缺钠程度分为三度。

轻度缺钠：血清钠-mmol/L。每公斤体重缺钠0.5g。表现为疲乏、头晕、尿量正常或増多，尿比重低。

中度缺钠：血清钠-mmol/L。每公斤体重缺钠0.5-0.75g表现为食欲不振、恶心呕吐，尿量减少，表情淡漠，血压下降至12KPa以下，视力模糊，倒立时晕倒。

重度缺钠：血清钠mmo1/L。每公斤体重缺钠0.75-1.25g，表现为神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，甚至昏迷。

(三)实验室检杏：

(1)尿钠、氯减少；

(2)红细胞计数，血红蚩白量、红细胞比容、血非蛋白氮和尿素均有增高，而尿比重常在1.以下；

(3)血清钠低于mmo1/L。

(四)治疗：积极处理致病原因。根据不同情况，采用含钠溶液或高渗盐水。

三、等渗性缺水

(一)病因

1.消化液的急性丧失；如急性肠梗阻，大量呕吐、严重腹泻等。

2.体液严重丧失；如大面积烧伤。

(二)临床表现

病人出现口渴、尿少、乏力、头晕、血压不稳或下降等症状。

(三)实验室检查

(1)红细胞计数、血红蛋白量、红细胞比容明显增高；

(2)血钠、血氯一般无明显降低；

(3)尿比重增高

(四)治疗

首先处理引起等渗性缺水的原因，减少水钠的丧失。等量输入含钠液体和葡萄糖液，先尽快输入平衡盐溶液或等渗盐水。

[电解质代谢紊乱]

一、低钾血症血钾浓度3.5mmol/L

(一)病因

1.摄入不足：如禁食；

2.丢失过多：如腹泻、呕吐、持续胃肠减压、长期使用利尿剂；

3、钾体内分布异常：大量输入葡萄糖溶液、代谢性碱中毒。

(二)临床表现

1、神经-肌肉应激性减退：表现为四肢软弱无力，严重时波及呼吸肌；胃肠道平滑肌张力降低；出现恶心、呕吐、腹胀等；

2、循环系统改变：出现心悸、心动过速、血压下降。

(三)治疗

病因治疗：治疗原发病，去除缺钾原因；

补充钾盐：常用10%氯化钾溶液。

二、高钾血症血钾浓度5.5mmol/L。

(一)病因

1、摄入过多：静脉输入钾盐过多、浓度过高或输入大量库血；

2、排出减少：见于严重休克、急性肾衰等；

3、细胞内钾外溢：酸中毒、大面积烧伤、重度溶血等。

(二)临床表现

1、早期症状不明显，仅心电图异常；

2、血钾7mmol/L时，出现神经肌肉传导障碍；

3、高血钾对机体最严重的危害是对心脏的危害，出现心率减慢、心律紊乱、传导阻滞。

三、肾功能不全

(一)临床表现：呼吸深快是最突出的症状。有时呼吸中带有酮味。常伴有面部潮红、嗜睡、恶心、呕吐、血压下降甚至昏迷。

(二)实验室血气分析：血PH值和(HC03)明显降低，Pac02正常，二氧化碳结合力降低。尿液检查呈酸性反应。

(三)治疗：轻者给予病因治疗，重者须选用5%碳酸氢钠溶液。

[酸碱平衡失调]

一、呼吸性酸中毒：是指肺通气障碍引起的高碳酸血症。

(一)病因：

1、呼吸道梗阻、呼吸道异物；

2、肺本身疾病：如肺气肿、肺不张、肺炎等；

3、肺换气功能不足：胸部或腹部手术后使呼吸变浅；

4、呼吸中枢受抑制：如麻醉过深、重度脑损伤、药物中毒等；

(二)临床表现：病人可有呼吸困难、换气不足及全身乏力；有气促、发绀、头痛、胸闷。随着酸中毒的加重，可出现血压下降、谵妄、昏迷。

(三)实验室血气分析：揭示血液ph值明显降低，Pac02增高，二氧化碳结合力增高。

(四)治疗：处理原发病，解除呼吸道梗阻，改善肺换气功能，并及时给氧。

可

1、立即停止钾盐的摄入；

2、对抗心律失常，用10%葡萄糖酸钙溶液静脉注射；

3、降低血钾：静脉注射乳酸钠或碳酸氢钠溶液；静脉输入高渗葡萄糖溶液及胰岛素；血钾高于7mmol/L者，可行透析疗法。

二、代谢性酸中毒：最常见，由于HC03的减少

(一)病因：

1、酸性产物产生过多：如高热、缺水、休克、饥饿等；

2、碱性产物丢失过多：如腹泻、胆瘘、胰瘘、肠瘘等；

3、作气管插管或气管切开，使用呼吸机。

三、呼吸性碱中毒：

(一)病因：

1、休克、昏迷、精神紧张、发热等，导致过度换气；

2、应用呼吸机不当，呼吸过频，过深；

3、颅脑损伤或病变，引起换气过度；

(二)临床表现：呼吸不规则，伴有头晕，胸闷，手足抽搐及面部麻木。

(三)实验室血气分析：血液PH值升高，PAC02降低，二氧化碳结合力降低。

(四)治疗：积极处理原发病，可对症治疗，用纸袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔，减少二氧化碳的排出；或给病人吸入5%C02的氧气；如系呼吸机使用不当所致的通气过度，应及时调整呼吸机。

四、代谢性碱中毒：由于(HC03)的增多。

(一)病因：

1、酸性胃液丧失过多：是外科病人发生代谢性碱中毒最常见的原因。如：幽门梗阻的病人频繁呕吐、长期使用胃肠减压等；

2.碱性物质摄入过多：长期使用胃肠减压等；

3.缺钾。

(二)临床表现：手足抽搐，有时呼吸浅而慢。中枢神经里兴奋状态，表现为兴奋、躁动、惊厥，甚至昏迷。

(三)实验室血气分析：血PH值和(HC03)明显增高，Pac02正常，二氧化碳结合力增高。可伴有血钾、血氯降低。

(四)治疗：着重于原发病的治疗。对丧失胃液所致的代谢性碱中毒，可输注含氯的等渗盐水或葡萄糖盐水。对低钾性碱中毒可补充氯化钾。

[血气分析指标]

1.酸碱度(PH)：正常值7.35-7.45，平均7.4，小于7.35为酸中毒，大于7.45为碱中毒。

2.动脉血氧二氧化碳分压(Pac02)：正常值5.33kpa(40mmHg)

3.动脉血氧分压(PaO2)：正常值10.1-13.3KPa（80-mmhg）

4.实际(HC03)：正常值22-26mmo1/し

5.剩余碱(BE)：正常值-3-+3mmol/L

6.缓冲碱(BB)：正常值45-52mmol/L

7.标准碱(SB)：正常值22-26mmo1/L

8.动脉血氧饱和度：正常值97%

[判断酸碱平衡失调的原则]

HC03-降低+PH降低--------代偿性酸中毒

Pac02升高+PH降低--------呼吸性酸中毒

HC03升高+PH升高---------代谢性碱中毒

Pac02降低+PH升高--------呼吸性碱中毒

HC03降低+Pac02升高+PH明显降低-------代酸+呼酸

HC03、Pac02明显降低+PH值接近正常-----代酸+呼酸

Hto3、Pac02明显升高+PH值接近正常-----代碱+呼酸

HC03、Pac02、PH变化不大或正常---------代酸+代碱

脓毒症

化脓性细菌侵入血流后，在其中大量繁殖，并通过血流扩散至宿主体的其他组织或器官，产生新的化腋性病灶。

[临床表现]

脓毒症是全身性炎症的反应表现：

1、寒战，高热，或低热，起病急发展快。

2、神智淡漠或烦躁，昏迷。

3、心率快，脉搏细数，呼吸急促或困难。

4、肝脾大

5、休克，G+菌腋毒症发生休克晚，四肢较温暖。G-菌腋毒症休克早，持续时间长，四肢厥冷。

[护理措施]

1、防治感染，维持正常体温。密切注意病人的体温、脉搏变化及原发感染灶的处理效果。

2、加强静脉留置导管的护理

3、遵医嘱及时使用抗生素。加强营养支持，增强机体抗感染能力。

4、高热病人给予物理降温或按医嘱应用降温药。

5、观察和防治并发症

（1）感染性休克

（2）水、电解质代谢紊乱

休克

休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血锐减，组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。

[分类(按病因)]

(1)失血性休克

(2)创伤性休克

(3)感染性休克

(4)心源性休克

(5)过敏性休克

(6)神经性休克

[临床表现]

1、休克代偿期(休克早期)

1)中枢神经系统兴奋性提高，表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安。

2)血容量减少的症状还不是很明显，患者开始出现皮肤苍白、四肢发冷、心跳呼吸加快、尿量减少等症状。

3)如果在休克早期能够及时诊断、治疗，休克很快就会好转，但如果不能及时有效治疗，休克会进一步发展，进入休克期。

2、休克进展期(休克期)

1)血压进行性下降，心脑血管失去自身调节或血液重心分不中的优先保证，冠状动脉和脑血管灌流不足，出现心脑功能障碍，心搏无力，患者神志淡漠甚至转入昏迷。

2）肾血流量长时间严重不足，出现少尿甚至无尿。

3)皮肤发凉加重、发绀，可出现花斑。

4)失代偿初期经积极救治仍属可逆，但若持续时间较长则进入休克难治期。

3、休克难治期(休克晚期)

1)血压进行性下降，给升压药仍难以恢复。脉搏细速中心静脉压降低，静脉塌陷，出现循环衰竭，可致患者死亡。

2)毛细血管无复流。

3)由于微循环淤血不断加重和DIC的发生，全身微循环灌流严重不足，细胞受损乃至死亡，心脑肺肾等脏器出现功能障碍甚至衰竭。

[护理措施]

1、迅速补充血容量，维持体液平衡

1)迅速建立静脉通道(2条以上)

2)合理补液：根据Bp、CVP值调整量和速度CVP与补液的关系，准确记录出入量。

3)观察病情变化：定时监测P、R、CVP变化，观察意识、面唇色泽、肢端皮肤颜色、湿度及尿量变化，意识：反映脑组织灌流情况，皮肤色泽、湿度：反映体表灌流情况，定时监测血常观、血电制质、血糖、血气分析等，观察原发病变相应的症状及体征变化。

4）动态监测尿量及尿比重，尿量30ml，提示休克改善

尿比重：帮助鉴别少尿的原因是血容量不足还是肾衰。

2、改善组织灌注，促进气体正常交换

1)采取休克体位

2)使用抗休克裤

3)血管活性药物用药护理；①低浓度、慢速开始，随时按血压定值调整浓度和滴速，避免BP骤升或骤降；②心电监护仪监测，维持BP在90/60mmHg左右；③严防缩血管药液外渗致皮下坏死；④BP平稳后，逐渐减量、减速，避免突然停药；⑤其他：如增强心肌功能药物效果观察。

4)维持有效气体交换(1)改善缺氧状况：给氧，浓度40～60%，流量6～8L/min；(2)监测呼吸功能a.30次/min或8次/min，b.进行性呼吸困难、紫绀、氧分压8kpa，吸氧后无改善：休克肺(ARDS)；(3)避免误吸、窒息；(4)维持呼吸道通畅。

3、观察和防治感染

1)严格无菌技术操作；2)合理应用抗菌药；3)避免误吸造成肺部感染；4)加强留置导尿管护理；5)加强创面或伤口护理

4、维持正常体温；1)定时监测T变化2)保暖：加被或室内升温保暖，切忌体表加温。3)降温：物理降温、药物降温、定时通风调节室温、及时更换浸湿衣物及被单、作好皮肤护理等。4)库存血复温。

5、预防皮肤受损和意外受伤

1)预防压疮2)适当约束烦躁病人，防止意外伤害3)防止静脉血栓形成

6.积极作好术前准备

7、心理护理

多脏器功能障碍综合征病人的监护

多脏器功能障碍综合征(MODS)是一种病因繁多、发病机制复杂、病死率极高的临床综合征。MODS是指机体在经受严重损害(如严重疾病、外伤、手术、感染、休克等)后，发生两个或两个以上器官功能障碍，甚至功能衰竭的综合征。

[临床表现]

(一)呼吸系统：早期可见呼吸频率(RR)加快20次/分，吸空气时动脉氧分压(Pa02)下降至≦70mmHg，动脉氧分压与吸入氧浓度之比(Pa02/Fi02)。X线胸片可正常。中期RR28次/分，Pa02≦60mmHg，动脉二氧化碳氧分压(PaC02)35mmHg，Pa02/Fi02。胸片可见肺泡实性改变(≦1/2肺野)。晚期则呼吸窘迫，RR28次/分，Pa02≦50mHg，PaCmmHg，Pa02/Fi02。胸片肺泡实性改变加重(≧1/2肺野)。

(二)心脏：由心率增快(体温升高1℃，心率加快15-20次/分)、心肌酶正常，发展到心动过速、心肌酶(CPK、GOP、LDH)升高，甚至室性心律失常、Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞、室颤、心跳停止。

(三)肾脏：轻度肾功能障碍，在无血容量不足下，尿量能维持40ml/h，尿钠、血肌酐可正常。进而尿量40mmol/L，使用利尿剂后尿量可增加，尿钠20-30mmol/L、血肌酐为.8umol/L左右。严重时无尿或少尿(20ml/h，持续6h以上)，利尿剂冲击后尿量不增加，尿钠40mmol/L、血肌酐.8umol/L。非少尿肾衰者尿量ml/24h，但血肌酐.8umol/L，尿比重≦1.。

(四)肝脏：SGPT正常值2倍以上、血清胆红素17.lumol/L可视为早期肝功能障碍，进而血清胆红素可34.2umol/L，重者出现肝性脑病。

(五)胃肠道：可由腹部胀气，肠鸣音减弱，发展到腹部高度胀气，肠鸣音消失。重者出现麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血。

(六)凝血；轻者可见血小板计数减少×/L，纤维蛋白原、凝血酶原时间(PT)及凝血酶原激活时间(TT)正常。进而纤维蛋白原可≧2.0-4.0g/L、PT及TT比正常值延长3秒，优球蛋白溶解试验2h。重者血小板计数50×/L，纤维蛋白原可2.0g/L、PT及APTT比正常值延长3秒，优球蛋白溶解试验2h，有明显的全身出血表现。

(七)中枢神经系统：早期有兴奋或嗜睡表现，进而可发展为对疼痛刺激能睁眼、有屈曲或伸展反应，但不能交谈、语无伦次。重者则对语言和疼痛刺激均无反应。

(八)代谢：可表现为血糖升高或降低、血钠降低或增高以及酸中毒或碱中毒。

[护理措施]

1、积极治疗原发病，保护和恢复脑功能。

2、将病人安置于急诊监护病房，使用监护仪监测血压、脉搏、呼吸、氧饱和度及颅内压的变化情况，严密观察意识、瞳孔及肢体活动情况，及时、准确记录监测结果。

3、根据病情给予头部冰枕、冰帽，腹股沟等大血管表浅处置冰袋降温，或使用电动降温毯进行人工冬眠治疗，有效地控制中枢性高热，降低脑细胞的代谢和耗氧量，增强脑细胞对缺氧的耐受力，有助于防止或减轻脑水肿。

4、加强呼吸道护理及肺功能的监测。

5、及时彻底清除呼吸道分泌物，保持呼吸通畅，确保有效供氧，一般供氧浓度在30%～35%，保持氧饱和度97%。对有呕吐及颅底骨折、自主呼吸尚正常者，可放置口咽通气管伴侧卧，可以防止舌后坠，也可及时清除血液和呕吐物，以防止窒息。

6、监测肺功能，早期呼吸支持。肺是最先受累的器官，在监测肺功能时，除观察病人的呼吸频率、节律、深浅程度及辅助呼吸肌的运动情况外，血氧饱和度和血气分析的监测是监测肺功能的更重要的指标。

7、加强胃肠功能的保护、检测及消化道出血的观察及护理

8、尽早行肠内营养，尽快恢复肠道功能，减少肠道粘膜萎缩，并可补充营养，增强病人的抵抗力，同时通过检测病人的血浆总蛋白、白蛋白含量，皮下脂肪厚度测定，观察病人皮肤颜色、弹性，了解病人的营养状况，如肠内营养不能满足机体需要时，再采用肠外营养。

9、在消化道出血的观察及护理中，在每次灌注营养液前应抽取胃液，观察胃液的色、量，如抽出液为血性或咖啡色，或出现腹胀、柏油便或血便时应考虑有消化道出血，密切注意血压、脉搏的变化，同时报告医生，根据医嘱持续胃肠减压。应激性溃疡伴出血，是MSOF常见并发症之一，由于全身炎症性反应的失控，导致胃泌素分泌增加，以致急性胃粘膜溃疡出血。合并消化道出血者使用泰胃美和洛赛克等综合治疗止血，并做好血型、交叉配血输血准备工作，避免发生失血性休克。

10、加强泌尿系统护理；保护和监测肾功能，尿量是反映肾脏血流灌注的重要指标，也是监测休克的重要指标，必须准确无误观察24h的尿量变化，定时测量尿比重，监测生化指标，如肌酐、尿素氮、血渗透压与血钠、血钾的变化，注意维持血压，在补充血容量的同时，使用升压药物维持正常血压，以保持肾功能。

弥漫性血管内凝血(DIC)

弥漫性血管内凝血是一类获得性的疾病，发生在许多疾病的病理过程中。由于小血管发生凝血，形成广泛的微血栓，大量的凝血因子被消耗，并继发激活纤维蛋白溶解，因而引起严重的广泛的全身性出血。本病也被称为：①去纤维蛋白综合征；②消耗性凝血病：③血管内凝血-去纤维蛋白溶解综合征等不同的名称。

[临床表现]

按起病急缓、症状轻重可分为急性与慢性两类，以急性为主，表现为严重广泛的出血。慢性的症状隐匿，以栓塞为主，症状可被原发病的症状掩盖，不一定有大量出血。

(一)出血急性的DIC主要表现为突然发生的大量广泛的出血，山血可随原发病变而不同，皮肤出血呈一处或多处的大片瘀斑或血肿，产科意外有大量的阴道流血，在手术中发生时，伤口可渗血不止或血不凝固。在局部注射的部位则有针孔持续渗血。严重的病例也可有胃肠道、肺或泌尿道出血。

(二)微血管栓塞症状以肺部及肾脏最常见。肾脏有血栓时常有腰痛、血尿、蛋白尿、少尿，甚至尿毒症及急性肾功能衰竭，肺栓塞可引起呼吸困难、紫绀、呼吸窘迫综合征。

(三)低血压及休克休克的程度与出血量不成比例，以革兰阴性杆菌败血症引起的DIC最常见

(四)溶血常较轻微，一般不容易觉察。

[病情观察]

观察出血症状可有广泛自发性出血，皮肤粘膜瘀斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、顺内出血意识障碍等症状。应观察出血部位、出血量。

2.观察有无微循环障碍，皮肤粘膜紫绀缺氧、少尿无尿、血压下降、呼吸循环衰竭等症状。

3.观察有无高凝和栓塞症状如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状态，内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困难、紫绀，脑栓塞引起头痛、昏迷等。

4.观察有无黄疸溶血症状。

5.观察实验室检查结果如血小板计数、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白含量、3P试验等。

6.观察原发性疾病的病情。

[临床护理]

1、出血的护理

按医瞩给予抗凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶药物治疗。正确、按时给药，严格掌握剂量如肝素，严密观察治疗效果，监测凝血时间等实验室各项指标，随时按医嘱调整剂量，预防不良反应。

2、微循环衰竭的护理

(1)意识障碍者要执行安全保护措施。

(2)保持呼吸道通畅，氧气吸入，改善缺氧症状。

(3)定时测量体温、脉搏、呼吸、血压、观察尿量、尿色变化。

(4)建立静脉通道，按医嘱给药，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡，维持血压。

(5)做好各项基础护理，预防并发症。

(6)严密观察病情变化，若有重要脏器功能衰竭时应作相关护理，详细记录。

3、一般护理

(1)卧床休息，保持病室环境安静清洁。

(2)给予高营养，易消化食物，应根据原发疾病调整食品的营养成分和品种。

(3)正确采集血标本，协助实验室检查以判断病情变化和治疗效果。