本文原载于《中华医学杂志》年第31期

胰头癌的外科治疗已有近百年历史，在基本术式及消化道重建方式等方面已非常成熟，近20余年来在循证医学理论指导下，关于胰头癌手术指征、切除范围、并发症定义标准等方面的争议也逐步达成共识，外科技术日臻极致，联合脏器切除、联合血管切除、扩大淋巴清扫等技术的不断开展和应用，大大提高了手术切除率，而围手术期病死率及并发症发生率并无显著增加，体现出手术技术及围手术期处理的进步。然而，与前述进步形成较大反差的是患者的总体预后并无显著改善，术后仍多于短期内死于复发或转移，得以手术切除的患者中位生存期仅为21个月。胰腺癌在所有消化道肿瘤中预后最差，诊治极具挑战性。在上述背景下，近10年来强调个体化的治疗原则，治疗模式也逐步由surgeryfirst过渡为多学科协作(MDT)，近年来上升为精准理念，其核心仍是在正确的时机，选择正确的患者，施予正确的治疗[1]。精准的目的是使患者最大获益，既要避免治疗不足，更要避免治疗过度。

既往囿于条件所限，对胰腺癌诊治效果的评价多基于经验性的总结和判断，无论是宏观的诊治策略，还是具体的手术技术层面，都难以做到精准。近年来虽然仍有很多尝试性及探索性的研究和实践，但影像、手术器械、能量平台、辅助治疗、靶向药物等相关学科及治疗手段的快速发展，为精准理念的实施提供了基础和可能性。

一、理性评价外科在胰腺癌治疗中的地位和作用手术切除是根治胰腺癌的唯一可能方式，数十年来在surgeryfirst理念指导下，在尝试通过扩大切除范围以改善胰腺癌患者的预后方面，进行了诸多艰难的探索和尝试。20世纪70年代，美国学者Fortner[2]提出区域性胰腺切除(regionalpancreatectomy)的理念，试图通过联合脏器与血管切除提高根治性，进而改善患者预后，该术式除导致患者围手术期病死率与并发症率显著增加外，并未能改善患者预后，仍多死于复发或转移。虽然此术式不久即被放弃，但扩大切除的理念仍在此后20～30年间占据主导地位。20世纪90年代日本多有通过扩大淋巴清扫与切除范围改善预后的报告，但由于均为单中心回顾性研究，循证等级不高，其结论基本被随后10年间源于欧美、日本及韩国的前瞻性研究所否定[3]。尽管上述前瞻性研究存在样本量、可比性等不足，但在手术范围方面，已日趋客观理性，不论切除范围如何扩大，仍然是局部治疗，数十年来胰腺癌患者的总体预后无显著改善，也客观反映出外科治疗的局限性。因此，在特别进行的临床研究之外，更多提倡进行标准范围的切除与清扫。

上述对切除范围的认知发展轨迹，体现出治疗理念由经验性判断向科学性总结的转变。

二、精准评估肿瘤的可切除性，指导治疗策略的选择目前的影像检查为术前精准评估肿瘤的可切除性提供了条件和基础，类似于既往有较大盲目性的开腹探查、术中判断可否切除的比率已有显著下降。在可切除性评估方面，既往仅分类为可切除及不可切除，随手术技术的进步及MDT理念的指导，在传统认为不可切除者中专门分类出可能切除的一类患者，并对其进行了明确的定义，单独进行临床研究。目前对可能切除胰腺癌治疗策略的研究为目前热点，此类患者直接手术导致R1甚或R2切除的可能性较大，不利于患者预后的改善，即技术层面可以切除，但从肿瘤学角度看，难以根治。提倡对此类患者先行新辅助治疗，以提高R0切除率，但对新辅助治疗的意义及作用存在争议，在治疗周期、方案选择等方面也无一致意见，尚需开展前瞻性研究，以进一步积累和总结[4]。

三、对手术切缘的标准化评价既往缺乏对R0与R1切除的统一判断标准，如美国文献以标本表面有无肿瘤细胞为R0或R1的判断标准，而欧洲文献多以据标本表面1mm内有无肿瘤细胞作为判断标准，导致文献对手术标本切缘的报告差异较大，R0与R1切除之间局部复发及患者预后比较无显著性差异，影响到临床治疗效果的评价。近年来强调统一应用欧洲标准，即距切缘1mm以上无肿瘤细胞方为R0切除，鉴于胰头癌特殊的解剖部位及与肠系膜血管的毗邻关系，大多数胰头癌为R1切除[5]。

新标准下如何评价R1切除的意义，亦为目前热点课题，目前共识为R1与R0之间患者预后存在显著性差异，但R1较R2仍可显著改善患者预后，R2与仅行姑息短路手术的患者预后间无显著差异，应予避免。故外科手术的目的是R0切除，但可能会以R1作为手术的结果，均予以提倡，但应通过术前的影像学评估，避免R2切除。

四、关于围手术期并发症

胰十二指肠切除术后围手术期病死率显著下降，但并发症发生率无显著降低，说明该术式本身仍具有较高的风险及复杂性。近10年来在胰腺手术相关并发症如胰瘘、术后出血等的定义方面日趋规范，标准也逐渐统一。胰瘘仍是胰腺术后最常见的并发症，严重者可致感染、出血甚至患者死亡。近半个世纪以来，围绕胰瘘问题所进行的种种重建术式的改良，层出不穷，达数十种之多，但胰瘘发生率仍无显著下降，胰瘘仍是胰腺术后困扰外科医生的最主要并发症，也客观说明尚无较其他重建方法有绝对优势的改良术式。既往关于胰瘘的相关研究，多以单中心回顾性研究为主，突出术者个人的经验积累与总结，近年来在循证医学理念指导下，逐步过渡到前瞻性的多中心研究，强调对重建术式评价的客观性及术式本身的可重复性。目前基本共识为：不同的胰腺消化道重建术式对术后胰瘘的影响并无显著性差异，是否胰瘘与胰腺质地、胰管直径等更具相关性。近年来，愈加强调术者技术性因素即吻合质量对胰瘘的影响，所以，术者可据自身经验及对某一术式的熟练程度，因地制胰，适当选择。

不同于外科治疗胰腺癌在更新或改良方面的举步维艰。近20年来放化疗在治疗胰腺癌中的作用研究一直非常活跃，研究设计日趋规范，样本量日益扩大，多中心前瞻性研究逐步增多，在方案组成与评价、靶向药物研发、放疗地位评价等方面，在循证医学与精准理念指导下，仍会继续成为热点。

综上，提高胰腺癌的诊治水平仍任重道远。精准作为诊疗理念，体现在临床实践中须以技术、器械、设备作为基本支持，否则难以实施贯彻。作为实践科学，存在诸多不确定及不可控因素，对疾病本质的认识距离尚远，因此会妨碍到临床实践中的精准，但作为理念与指导原则，精准体现出个体化的治疗策略与现有条件下对诊治质量的要求。改善胰腺癌患者预后的根本出路，有赖于早期诊断、外科手术、敏感的化疗及靶向药物的联合应用等，无论是技术层面的精准，还是靶向药物方面的精准，均会在提高诊治效果、减少不良反应、避免医疗不足与过度方面推动诊治水平的提高，使患者最大获益。

参考文献（略）

（收稿日期：-07-01）

（本文编辑：朱瑶）

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