本文医院麻醉科许霁虹*崔小鹏，本文已发表在《麻醉学大查房》年第1期上。

摘要

急性肺损伤发展至严重阶段[氧合指数（FiO2）]被称为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。ARDS的病因有多种，包括失血性休克、腹部多发伤和多次大量输血等。ARDS患者的临床表现有严重呼吸困难和呼吸窘迫，以及缺氧表现如发绀、心动过速和呼吸急促。对于ARDS患者，肺部听诊仅能闻及少许啰音和哮鸣音，血气分析检查提示顽固性低氧血症，X线摄影检查提示与肺水肿一致的双肺弥漫性浸润影，但要排除心源性肺水肿。对于严重ARDS患者，采取俯卧位机械通气能使生存率提高10%~17%，故高度推荐对此类患者使用俯卧位机械通气。目前ARDS尚无有效治疗药物，药物治疗ARDS相关研究主要集中在以下几方面：阻断细胞因子旁路、抑制内毒素、降低非特异性炎症反应和预防氧化性损伤。治疗基础疾病并采取支持治疗有助于改善预后。

1.病例介绍

1.1病例1

患者男，42岁，75kg。主因“腹部刀刺伤后疼痛2h”入院。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病及肺部疾病史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏次/min，呼吸频率20次/min，血压83/60mmHg（1mmHg=0.kPa）。神清语明，呼吸平稳，躁动不安，面色苍白，双肺呼吸音粗，腹部胀满，左中腹可见长约3.0cm创口，大网膜外露，左中腹压痛，中度反跳痛，已给予敷料包扎。四肢活动自如。病理反射未引出。辅助检查：血常规：白细胞（WBC）17.1×/L，中性粒细胞比例（GR）63.5%，红细胞（RBC）3.46×/L，血红蛋白（Hb）g/L。凝血系列：凝血酶原时间（PT）15.5s，凝血酶时间（TT）：17.7s，活化部分凝血活酶时间（APTT）36.2s，纤维蛋白原（FIB）1.27g/L。入院诊断：①腹部刀刺伤；②低血容量性休克。急诊行“空肠横结肠破裂修补术和肠系膜上动脉分支血管断裂结扎术”。

入手术室时血气分析结果：酸碱度（pH）7.20，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）35mmHg，动脉血氧分压（PaO2）81mmHg，动脉血氧饱和度（SaO2）96%，血钾（K+）3.0mmol/L，血钙（Ca2+）1.04mmol/L，血糖（Glu）8.9mmol/L，血乳酸（Lac）9.0mmol/L，血细胞比容（Hct）24%，血红蛋白（Hb）79g/L，碳酸氢盐（HCO3-）15.0mmol/L，碱剩余（BE）-12.4mmol/L，肺泡-动脉血氧分压差（A-aDO2）31mmHg，吸入氧浓度（FiO2）21%，提示患者存在代谢性酸中毒、乳酸酸中毒、低钾血症和低钙血症。术中患者失血量mL，补充红细胞悬液2mL，新鲜冰冻血浆mL，补液量mL，羟乙基淀粉/0.4氯化钠注射液mL，予氯化钾1.0g、硫酸镁2.5g、葡萄糖酸钙1g和碳酸氢钠mL静点，但无尿。

术后患者转入麻醉科监护室，入室时患者血压75/50mmHg，心率98次/min，血气分析结果：pH7.，PaCO.1mmHg，PaO.4mmHg，SaO.5%，Lac3.97mmol/L，HCO3-26.0mmol/L，BE-0.6mmol/L，A-aDO.1mmHg，FiO%，考虑存在“低血容量性休克”，给予积极液体复苏，24h入量mL，其中输入新鲜冰冻血浆mL，红细胞悬液0mL。24h出量mL，其中尿量mL，引流液mL。应用血管活性药物多巴胺、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺进行治疗。持续给予呼吸机辅助呼吸，咪达唑仑和舒芬太尼镇静镇痛，根据血气分析结果调整水电解质平衡，给予乌司他丁和消旋山莨菪碱改善微循环及保护细胞膜，谷胱甘肽注射液保肝，亚胺培南、西司他丁和血必净注射液抗感染及清除炎症介质，氨溴索和多索茶碱化痰和扩张支气管，人血白蛋白注射液纠正低蛋白血症，低分子量肝素钙皮下注射改善凝血功能异常。

入外科重症监护治疗病房（SICU）15h后的动脉血气分析结果：pH7.，PaCO.8mmHg，PaO.8mmHg，SaO%，Lac3.99mmol/L，HCO3-27.5mmol/L，BE0.5mmol/L，A-aDO.6mmHg，FiO%；静脉血气分析结果：中心静脉血氧饱和度（ScvO2）64%，静脉二氧化碳分压差值（Pv-aCO2）6mmHg；内毒素0.EU/mL（正常值0~0.EU/mL）；患者高热，体温最高39℃，自主呼吸急促；复查床头X线摄影检查示：双肺片状高密度影。血气分析提示血乳酸水平高，低氧血症，氧合指数（PaO2/FiO2）mmHg，A-aDO2异常增高，血流动力学指数（RI）3.94，内毒素增高，考虑存在急性肺损伤（ALI）和脓毒症。继续给予呼吸机辅助呼吸，调整呼吸机参数，使用激素治疗和加大血必净注射液用量，加强翻身扣背排痰，增加雾化和口腔护理次数。

术后第5天，体温37.9℃，白细胞计数较治疗前有所下降，血气分析提示低氧血症有所改善，C反应蛋白下降，给予间断停呼吸机和脱机训练，继续给予抗炎、化痰、保肝及对症治疗，给予复方甘油灌肠液灌肠，以促进肠道功能恢复。术后第7天，体温已基本恢复正常，血气分析结果：pH7.，PaCO.8mmHg，PaO.9mmHg，SaO.4%，Lac2.11mmol/L，HCO3-30.9mmol/L，BE7.0mmol/L，A-aDO.5mmHg，FiO%，RI1.17，提示FiO2等肺泡弥散功能指标基本正常，经脱机训练并复查血气分析后拔出气管导管。术后第8天，白细胞计数及中性粒细胞计数较前有所下降，患者已排气排便，胃肠功能逐渐恢复，给予流质饮食。术后第9天，患者体温36.6℃，血压/82mmHg，心率80次/min，脉搏血氧饱和度（SpO2）99%，转回普外科病房继续治疗。

1.2病例2

患者女，72岁，65kg。主因“车祸致腹部伤1h”入院。既往史：慢性支气管炎、脑梗死、高血压病史，一直口服阿司匹林，未停药。

查体：意识淡漠，贫血貌，血压85/55mmHg，心率次/min，腹腔穿刺液为不凝血，故考虑腹腔脏器损伤伴腹腔出血，急诊行剖腹探查术，术式为肝破裂修补术和脾切除术。

术后转入麻醉科监护室，入室血气分析结果：pH7.32，PaCOmmHg，PaOmmHg，SaO%，FiO%，自主呼吸频率40次/min，提示低氧血症和急性呼吸窘迫综合征（ARDS），给予重症监护、呼吸机辅助呼吸和抗失血性休克治疗，24h总入量mL，输注红细胞悬液mL、新鲜冰冻血浆mL，总出量mL。同时给予抗炎、化痰、雾化、止血、保护胃黏膜、镇痛、镇静治疗，给予乌司他丁抗炎、抑制蛋白酶，予血必净注射液抑制全身炎症反应。

术后第2天，给予前列地尔改善微循环，还原型谷胱甘肽保肝，依达拉奉改善脑循环，左卡尼汀改善心、脑、肾功能，生长抑素抑制消化液分泌，并按照允许性低热量原则即20~25kcal·kg-1·d-1给予肠外营养。术后第3天，血气分析结果：pH7.39，PaCOmmHg，PaOmmHg，SaO%，Lac1.1mmol/L，HCO3-25.6mmol/L，BE0.8mmol/L，A-aDOmmHg，FiO%，RI1.6，给予患者脱机训练，自主呼吸频率28次/min，复查X线摄影检查示：右侧少量胸腔积液，给予人血白蛋白输注以纠正低蛋白血症。术后第4天，继续给予脱机训练，自主呼吸频率25次/min，给予胃肠动力药莫沙必利促进肠道功能恢复。术后第5天，再次给予脱机训练，并给予肠内营养加管饲谷氨酰胺。术后第6天，患者自觉呼吸顺畅，自主呼吸频率16次/min，拔除气管内插管，转回普外科病房。

2.讨论

2.1急性呼吸窘迫综合征概述

2.2急性呼吸窘迫综合征的病因

2.3急性呼吸窘迫综合征的临床表现

2.4急性呼吸窘迫综合征的诊断

2.5急性呼吸窘迫综合征与机械通气

2.6急性呼吸窘迫综合征的药物治疗进展

关于药物ARDS的研究主要集中在以下几方面：阻断细胞因子旁路（治疗药物如拮抗剂和受体拮抗剂）、抑制内毒素、降低非特异性炎症反应（如激素、前列腺素或白三烯抑制剂）、预防氧化性损伤（治疗药物为抗氧化剂，包括乙酰半胱氨酸、维生素C和奥古蛋白）。虽然研究显示上述药物有一定疗效，但如果投入临床使用仍需大规模临床试验。对于ALI患者使用雾化吸入抗凝药的临床前期和临床期的研究，TuinmanPR等[11]进行了系统回顾，吸入活化蛋白C、肝素或达那肝素的有效性已经被直接的（例如肺炎、肺内注入脂多糖、烟气吸入诱发的肺损伤）和间接的（静脉给予脂多糖、创伤诱发的肺损伤）肺损伤动物实验模型验证。有研究显示：吸入抗凝剂可能减轻肺凝血病和炎症。值得注意的是，雾化达那肝素和肝素可减轻全身炎症，而活化蛋白C和抗凝血酶无此作用。目前，对于雾化抗凝剂的临床研究非常有限。一项针对需使用呼吸机的重症患者的试验显示，雾化肝素能减少机械通气时间。与临床前期研究结果一致：雾化肝素不会引起全身出血。在羊肺损伤模型中应用抗凝血酶的研究显示，恢复血浆抗凝血酶浓度能够通过阻断中性粒细胞激活而减轻血管渗漏[12]。这项研究为抗凝血酶与中性粒细胞的相互作用及在血管渗漏中的作用提供了证据，为在大规模ALI动物实验中应用重组人抗凝血酶Ⅲ提供了可能。输血相关急性肺损伤（Transfusion-relatedacutelunginjury，TRALI）是输血导致并发症和死亡的首要原因。临床上，对于TRALI患者，我们一直给予皮质类固醇激素，但是，就激素治疗TRALI的原理而言，相关证据仍然不足。Müller等[13]研究通过抗体诱导TRALI的“二次打击”小鼠发现，甲泼尼龙可减轻白介素6（IL-6）宿主反应，但不能减轻小鼠的TRALI。乌司他丁是一种有效的、多价的丝氨酸蛋白酶抑制剂，多项研究证实其对脓毒症及重症患者多数威胁生命的并发症有治疗潜力。有研究通过盲肠结扎穿空术（cecalligationandpuncture，CLP）制作脓毒症模型，并证实了乌司他丁能够改善脓毒症诱发的ALI，该药通过抗炎、抗蛋白酶活性改善机体内环境，预防器官损害，提高脓毒症动物的生存率[14]。槲皮素是一种抗氧化剂和抗炎药，在酸吸入性肺损伤的大鼠模型中应用槲皮素后血清中超氧化物歧化酶（superoxidedismutase，SOD）和过氧化氢酶降低，所以槲皮素是一种能有效治疗酸吸入性肺损伤的药物[15]。Salman等[16]在油酸所致肺损伤的实验中给予大鼠管饲1g/kg谷氨酰胺，10d后给予谷氨酰胺组大鼠血浆中的肿瘤坏死因子（TNF-α），IL-6，and白介素10（IL-10）较对照组低，故预先给予肠内谷氨酰胺能减轻油酸所致的大鼠肺损伤。肠缺血会导致多器官功能衰竭和高达60%~80%的死亡率。ALI是肠缺血再灌注损伤后的常见并发症，会增加死亡率。循环的精氨酸-甘氨酸-门冬氨酸（acyclicarginine-glycine-aspartatepeptide，cRGD）均都阻断中性粒细胞浸润、抑制炎症、阻断肠缺血再灌注后的细胞凋亡，进而预防ALI，因此，肠缺血再灌注损伤诱发ALI的患者使用cRGD可能会获益[17]。人骨髓间充质干细胞（humanmesenchymalstemcells，hMSCs）由于具有免疫调制特性，故可用于治疗ARDS患者[18]。间充质干细胞通过调节细胞因子使促炎症反应变为抗炎症反应，进而促进肺泡上皮修复。作为一种新治疗方法，气管内注入间充质干细胞可能会使ARDS重症患者获益[19]。关于血必净注射液用于ARDS患者的多中心、随机对照研究显示，血必净无法降低ARDS患者死亡率，但可以改善患者肺功能及氧合作用[20]。

（《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他







































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