目的探讨乙型病毒性肝炎（乙肝）后肝硬化门静脉高压症脾肿大患者腹腔镜脾切除术（LS）的安全性和疗效。方法回顾性分析年9月至年12月中国人民解放军第医院行LS的10例乙肝后肝硬化门静脉高压症脾肿大患者临床资料。其中男4例，女6例；年龄28～65岁，中位年龄48岁。轻度脾肿大1例，中度脾肿大9例。患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。所有患者均采用传统四孔法行LS，观察围手术期情况及并发症发生情况。结果10例患者均顺利完成LS，7例行单纯LS，2例行LS+胆囊切除术，1例行LS+门奇断流术。手术时间（～）min，术中出血量（20～）ml，术中输血率5/10，并发症发生率8/10。1例术后死于弥散性血管内凝血，其余均康复出院。结论LS治疗乙肝后肝硬化门静脉高压症脾肿大患者安全、有效。

腹腔镜脾切除术（1aparoscopicspelenectomy，LS）因其创伤小、术后恢复快、住院时间短等诸多优势迅速得到认可和推广。目前关于肝炎后肝硬化门静脉高压症脾肿大行腹腔镜手术治疗的报道仍然较少。本文分析LS治疗乙型病毒性肝炎（乙肝）后肝硬化门静脉高压症继发脾肿大患者临床资料，旨在探讨LS的安全性和疗效。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析年9月至年12月中国人民解放军第医院普通外科行LS的10例乙肝后肝硬化门静脉高压症脾肿大患者临床资料。其中男4例，女6例；年龄28～65岁，中位年龄48岁。轻度脾肿大1例，中度脾肿大9例[1]。患者术前ALT34（22～）U/L，AST29（28～65）U/L，WBC2（1～5）×/L，RBC4（3～5）×/L，Plt42（8～）×/L，PT14（13～30）s，活化部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime，APTT）38（23～57）s。医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。

二、手术方法

术前常规胃肠减压和留置导尿管。气管插管全身麻醉，患者仰卧分腿，取右侧30°～45°。斜位，头高脚低30°。主刀者站于患者两腿中间，助手和持镜者站于患者右侧，电视屏幕置于患者左侧。行传统四孔法置入腹腔镜、分离钳、抓钳。暴露脾脏，分辨脾周解剖关系。分离脾脏上、下极，采用Hemolock和（或）血管切割闭合器离断脾蒂。将脾脏装入标本袋，取出标本。脾窝放置引流管。

结果

本组10例患者均顺利完成手术。7例行单纯LS，2例行LS+胆囊切除术，1例行LS+门奇断流术。手术时间（～）min，术中出血量（20～）ml。术中输血5例，输血率5/10。其中输红细胞悬液5例，新鲜冰冻血浆3例，冷沉淀1例，血小板1例。术后8例患者发生并发症，其中门静脉血栓3例，胸腔积液3例，盆腔积液3例，脾静脉血栓1例，左下肺不张1例，脾窝积液1例，腹腔出血1例，总体并发症发生率8/10。1例术后腹腔出血患者术前Plt8×/L，术中输注血小板，术后再次开腹见创面渗血，予止血关腹，1周后死于弥散性血管内凝血，其余患者均康复出院，手术死亡率为1/10。住院时间20（14～30）d，住院费用3.76（2.04～6.68）万元。

自成功的腹腔镜胆囊切除术报道以来，腹腔镜技术在腹部外科得到了广泛应用。脾脏手术具有解剖位置固定，变异少，术中无需重建消化道，脾脏标本不必完整取出等特点，决定了LS的可行性。然而，对于乙肝后肝硬化门静脉高压症脾肿大患者施行LS仍有争议，其原因为患者凝血功能差，脾脏体积大，门静脉属支扩张且压力大。因此，欧洲内镜外科协会制定的LS临床实践指南认为，虽然LS总体上安全有效，但门静脉高压症是LS的相对禁忌证[2]。

然而，国内一些拥有较强外科医师团队的大型医疗中心仍尝试将LS应用于乙肝后肝硬化门静脉高压症患者[3-10]，同样也有一些国外学者在进行积极尝试[11-16]，其研究内容涉及门静脉高压症脾肿大行LS的各个方面，如免疫、手助式腹腔镜、术后并发症、单孔腹腔镜，以及腹腔镜门奇断流术。本文主要研究乙肝后肝硬化门静脉高压症脾功能亢进行LS的安全性、围手术期情况、费用等，为临床工作者提供一些建议。既往研究的LS术后并发症发生率为11.8%～53.2%,死亡率为0，手术时间为（±30）～（±59）min[9]；术中出血量（±）～（±）ml；住院天数（6.1±2.2）d[5,9,11]。本组术后并发症发生率8/10，死亡率1/10，手术时间（～）min，术中出血量（20～）ml，住院时间20（14～30）d，提示LS对门静脉高压症脾功能亢进患者和开腹脾切除一样安全有效[5,13]，但与开腹脾切除术相比，LS具有炎症反应轻，肝肾功能损伤小，恢复快，可保留更多的细胞免疫功能等优点[4,10]。

一些技术高超的临床医师甚至能完成单孔腹腔镜巨脾切除术[8]。而对于门静脉高压症巨大脾脏患者，因其术后严重并发症发生率可能较高，且LS难度较大，可考虑手助式LS[6-7,17]。Kawanaka等[18]认为，脾脏体积ml，脾脏周围粗大的侧枝循环血管，和（或）肝功能Child-Pugh评分超过9分者，应首选手助式LS。关于门奇断流术，最新研究证实，除手术时间长以外，采用腹腔镜路径者多项指标（术后并发症、术中出血量、术后经口进食时间、住院时间）均优于传统开腹路径[19]。本组1例行门奇断流术。

既往研究显示，LS术中输血者占19.6%[9]，本研究术中输血率偏高，为5/10。由于目前血源紧张，且输血可能导致相关并发症，笔者认为应尽量不输血，必要输血时，应首先考虑自体血回输。国内已有学者在LS中采用自体血回输[3,20]。

总之，LS治疗乙肝后肝硬化门静脉高压症脾肿大患者安全、有效。

顾炯，孙爱学，魏晓明，等．腹腔镜脾切除术在乙肝后肝硬化门静脉高压症脾肿大患者中的应用[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，，5(5):-.