1、医学释义
药物的过敏反应又称变态反应，是指有特异体质的患者使用某种药物后产生的不良反应。常表现为皮肤潮红、发痒、心悸、皮疹、呼吸困难，严重者可出现休克或死亡。其特点为，仅发生于少数人，与所用药物的药理作用和用药的剂量无关。药物过敏反应的基本原因在于抗原抗体的相互作用。药物作为一种抗原，进入抗体后，有些个体会产生特异性抗体，使T淋巴细胞致敏。当再次应用同类药物时，抗原抗体在致敏淋巴细胞上作用，引起过敏反应，但此类不良反应在非特异体质的患者身上是不会表现出来的。
、保险理赔判断原则
（1）药物过敏反应在医学上属于异常的免疫反应，与具有特异体质的个体有关，所以这些不良反应构成了一种“疾病”的状态，这与意外伤害中的“非疾病”定义不符。因此，公司不承担意外身故责任。
（）如果客户按医生要求做了药物过敏试验，在皮试阴性的情况下仍然发生过敏反应导致死亡，不宜直接拒付，此特殊情况应和客户充分沟通，协商处理。
（二）内外科手术以外的医疗事故是否属意外伤害？1、医学释义
医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
案例：被保险人于凌晨5时5分以“进行性四肢无力7天余为主诉”医院治疗。医院未引起重视，未马上采血化验，而是待8点正常上班后按一般程序进行化验，导致10点左右才通过电解质报告发现患者“钾1.7mol/L”，属于严重低钾血症，此时院方才采取输钾抢救措施，但已为时已晚，被保险人于当日11点35分抢救过程中出现急性心功能障碍，最终致急性循环、心功能衰竭死亡。经鉴定，当地医学会认为：（1）患者入院时有低血症临床表现，后实验室确诊；重度低钾血症极易导致恶性心律失常（猝死）、心室颤动、心脏骤停。（）医方存在以下过失：①急诊化验从采血到报告时间太长，②三级查房制度落实不到位，③在诊断不明确前甲强龙大剂量冲击治疗欠妥，④补钾治疗措施不全。医方以上过失行为与患者死亡存在一定因果关系。（3）由于患者入院时已存在严重低钾血症，医方在事故中承担次要责任。最终认定本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。
根据鉴定结论可知，被保险人患有严重的低钾血症是导致其死亡的主要原因，医院救治得当，被保险人还存在生还的机率。因此，被保险人医院的过失行为共同导致了被保险人的死亡。依据《医疗事故技术鉴定书》的鉴定结论，认定被保险人存在严重低钾血症致其死亡不符合意外伤害的非疾病的特征，不属于意外伤害的范畴。
、保险理赔判断原则
公司在某些条款中已把内、外科手术导致的医疗事故列入责任免除，而对于内外科手术以外的医疗事故，要具体事件进行具体分析，看保险事故发生的直接原因是医疗事故还是疾病自身原因。如果经医疗事故鉴定委员会认定属于医疗事故，且医院在事故中承担主要责任，医疗事故是是客户出险的近因。则公司应按意外伤害处理。
（三）应激性出血是否为意外1、医学释义
应激性出血在临床上是指因受外部因素和体内原发性疾病共同作用影响导致出血。外部因素是指病人在遭受各类重伤（包括大手术）、重病和其他应激情况下而致的出血现象，多表现在腹腔的胃肠和肝肾脾等器脏。
、保险理赔判断原则
大多数应激性出血都是患者本身体内存在疾患，经外力作用共同导致出血，很难判断其是否意外造成。理赔实务应按下列原则执行：
（1）根据近因原则，如有明显的意外证据，而又无患者以前患有某种疾病（如胃溃疡、腹部肿瘤）的证据，我们应以意外处理，积极予以理赔；
（）如果患者既往患有某种疾病（如胃溃疡、肿瘤、血液病），我们应慎重处理，寻找相关有利证据，不能简单的以不属意外责任来回绝客户。
（四）脊髓空洞症：1、医学释义
脊髓空洞症（syringomyelia，SM）是一种缓慢进展的脊髓变性病，以脊髓内空洞形成与胶质增生为病理特征。大部分学者认为本病由先天性发育异常所致，空洞的形成可能是由于机械因素，在压力影响下脑脊液从蛛网膜下腔沿着血管周围间隙进入脊髓内所造成，由于脊髓形成病理性空洞并有胶质生成，所以其正常的功能如感觉传导、运动传导、躯体营养反射活动等就会发生明显的障碍。最早出现的症状常呈阶段性分布，因病灶最先见于颈下及胸上部脊髓，故大多数患者首先影响上肢，如洗脸洗澡一手热，一手不热及手指割破时不痛等，即“麻木不仁”；也有以手部小肌肉消瘦无力及营养障碍开始引起患者的注意。病情发展到一定程度，脊髓前角细胞受累，就会出现上肢肌肉软弱和萎缩，手部肌肉萎缩严重时可呈现“爪形手”；营养障碍表现为皮肤发绀，角化过度，指甲变粗变脆，无汗或多汗，如果皮肤及手指末节造成创伤，尤其是烫伤形成的溃疡则难以愈合，甚至手指末节可能发生坏死。
脊髓空洞症可分为先天性和后天性两类，前者如脊柱裂、脊柱侧弯、小脑扁桃体下疝畸形、脊髓灰质内残存的胚胎细胞团坏死等；后者较少见，由脊髓外伤、肿瘤、炎症等引起。一般认为畸形如先天性畸形能影响脑脊液的正常循环和流动，于是压迫脊髓出现空腔和变性；后天的病变则是引起脊髓中央组织的软化或囊性变。
、保险理赔判断原则
首先要明确该病属于先天性疾病还是由外伤引起。
在理赔处理时，首先应征询临床主治医生的意见，了解客户的疾病是先天因素还是有外伤等因素所致，和客户充分沟通，如的确存在外伤且与脊髓空洞存在因果关系，应承担保险责任。
（五）小儿脑性瘫痪是否属于先天性疾病1、医学释义
小儿脑性瘫痪是指在出生前或围产期由多种原因引起的脑部疾病。其临床特点表现为中枢性运动功能障碍，可伴有智力低下、惊厥、听觉与视力障碍及学习困难等。
脑瘫是出生前到出生后一个月内发育时期非进行性脑损伤所致的综合征，主要表现为中枢性运动障碍和姿势异常。小儿脑性瘫痪的病因：脑瘫的病因很多，既可发生于出生前，如各种原因所致的胚胎期脑发育异常等；也可发生在出生时，如新生儿窒息、产伤等；还可发生于出生后，如某些心肺功能异常疾病（先天性心脏病、呼吸窘迫症等）引起的脑损伤。根据文献，引起脑瘫的原因目前归纳起来主要有：新生儿窒息、黄疸、早产、妊娠早期用药、新生儿痉挛、低体重、急产、母体中毒、阴道流血、颅内出血、产程过长、前置胎盘、母患精神病、妊娠中毒症、吸入性肺炎、双胎、巨大儿、妊娠反应重、脐带绕颈、胎头吸引、臀位、横位、硬肿症等，其发病率约为-3‰。
、保险理赔判断原则
脑性瘫痪可发生于出生前、出生时，也可发生于出生后，一般不能治愈。因此在理赔实务中，首先要明确引起脑瘫的原因，如果是在出生时和出生后的各种原因引起的脑瘫，不应按先天疾病处理。
（六）狂犬病死亡系疾病还是意外责任1、医学释义
狂犬病又名恐水症，是由狂犬病毒引起的人畜共患急性接触性传染病。人的狂犬病主要是由带有狂犬病毒的犬咬伤或抓伤而感染发病；其次为被狂犬病毒感染的猫、猪、马等温血动物传播。在病理组织学上以淋巴细胞性脑脊髓灰质炎为特征，临床上主要表现为特有的狂躁、恐惧不安、怕风恐水、流涎和咽肌痉挛，终至发生瘫痪而危及生命。潜伏期短到10天，长可达6年，15%发生在3个月以后，在症状出现的14天内，病人往往在痉挛后出现继发性呼吸和心脏衰竭，昏迷而死亡。
、保险理赔判断原则
（1）如被保险人是因在保险责任期间内遭受狂犬病动物咬伤，而直接引发狂犬病发作死亡，应认定遭受咬伤属于最直接和能动有效的近因，属于意外伤害性质。
（）以其他方式（食用未经烹煮熟的狂犬病动物肉；通过切割宰杀狂犬病动物皮毛、血液或分泌物和狂犬病人或狂犬病毒携带者密切接触）感染狂犬病毒，导致狂犬病发死亡的案例中，要确切判定是否属于意外伤害，需结合案情中体现的被保险人行为性质来加以分析确定。如果能够排除被保险人在保险责任期内遭受狂犬病动物咬伤的行为事实，应按疾病处理。
(七)关于国寿生命绿荫疾病保险的理赔责任1、争议焦点
（1）国寿生命绿荫疾病保险的《病种目录表》内涉及乳腺方面的有“乳腺恶性肿瘤（乳房肉瘤）”、“乳腺恶性淋巴瘤”、“炎性乳癌”和“男性乳腺癌”四种，对于乳腺恶性肿瘤（如乳腺浸润性导管癌）能否按乳腺恶性肿瘤（乳房肉瘤）进行赔付存在争议。
（）国寿生命绿荫疾病保险的《病种目录表》内涉及子宫切除的有“子宫肌瘤行子宫切除术”、“子宫腺肌瘤行子宫切除术”和“子宫切除术（功能性子宫出血）”，而对于其它疾病导致的子宫切除术能否按“子宫切除术（功能性子宫出血）”赔付存在争议。
、保险理赔判断原则
乳腺恶性肿瘤是乳房肉瘤的上位概念，即乳房肉瘤只是乳腺恶性肿瘤的一种；而功能性子宫出血则是行子宫切除术的原因之一。鉴于乳腺恶性肿瘤（乳房肉瘤）以及子宫切除术（功能性子宫出血）的表述存在两种解释，在两种解释都成立的情况下，本着有利于客户的原则，为了避免产生纠纷，客户所患的其他乳腺恶性肿瘤应按“乳腺恶性肿瘤（乳房肉瘤）”给付。对于其它疾病导致的子宫切除术也应该按“子宫切除术（功能性子宫出血）”赔付。
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