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　　编者按：6月27日08:00-10:00，在第十届全国胃癌学术会议的“ChallengesinLymphadenectomy”专题研讨中，多位中外专家进行了精彩演讲和现场问答，现摘取梁寒教授和EmelCanbay教授的演讲内容与读者分享：

局部进展期胃癌的合理淋巴结清扫范围的重新评估

Re-evaluationofRationalExtentofLymphadenectomyforLocallyAdvancedGastricCancer

梁寒天津医院

　　全球每年新发胃癌近万例，约1/2发生在我国。美国国立综合癌症网络（NCCN）指南、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南、第3版日本胃癌诊断与治疗指南以及我国国家卫生和计划生育委员会胃癌规范化诊断与治疗指南均将D2根治术推荐为进展期胃癌的标准手术方式。现将指南中没有涉及的5个有争议的问题讨论如下：

　　淋巴结清扫数目

　　标准D2根治术规定淋巴结清扫数目15枚，但并未说明针对不同分期胃癌患者淋巴结清扫数目的具体要求。Smith等分析了美国国家癌症数据库例行手术治疗的胃癌患者数据的结果显示：无论从任何层面分析，淋巴结清扫数目越多，患者预后越好。我们单位的研究结果表明：在不考虑是否有淋巴结转移的情况下，清扫的阴性淋巴结数目决定患者预后；淋巴结清扫数目≥36枚的患者5年生存率可达90%，而淋巴结清扫数目为0-1枚的患者生存时间均5年。

　　淋巴结外软组织的清扫

　　所有胃癌诊断与治疗指南中未曾提及淋巴结外软组织清扫在淋巴结清扫中的意义。我们单位早期的研究结果证实：淋巴结外软组织转移是影响胃癌患者预后的独立因素，是介于淋巴结转移和腹膜转移的中间状态。笔者单位根据淋巴结外软组织转移数目将其分成0、1、2期，将其与N分期组合成新的pNE分期系统，结果显示：pNE分期较传统Ｎ分期更能精确预测胃癌患者预后因此，对胃癌患者行淋巴结清扫术的同时应整块切除相应部位的淋巴结、软组织、筋膜和脂肪组织，才能达到R0切除。

　　脾门淋巴结（No.10淋巴结）清扫及脾切除

　　第3版日本胃癌诊断与治疗指南中对胃上部其他部位的癌，是否行脾切除术没有循证医学证据。Sano教授在刚刚结束的巴西圣保罗召开的第11届国际胃癌大会上报告了日本JCOG随机临床研究结果。对于胃上部未侵及胃大弯的局部进展期胃癌，保留脾脏的手术不但能避免相关手术并发症，也能获得与切脾相同的远期预后。保留脾脏的No.10淋巴结清扫术成为主流，也是胃癌根治术中技术要求最高的步骤，其具体方法有游离脾脏及胰体尾部清扫和原位清扫两种。

　　肠系膜上静脉根部淋巴结（No.14v淋巴结）清扫

　　第3版日本胃癌诊断与治疗指南将No.14v淋巴结和胰头后淋巴结（No.13淋巴结）转移阳性归为远处转移（M1期），不作为D2根治术的清扫范围。An等的回顾性研究结果显示：与Ⅰ-Ⅳ期且No.14v淋巴结转移阴性的胃癌患者比较，No.14v淋巴结转移阳性患者的5年生存率显著降低。我们的回顾性研究数据显示，远端局部进展期胃癌，No.14v淋巴结转移率高达19%，对于IIIb及IIIc期病例而言，标准D2+No.14v淋巴结清扫可以提高17%的3年生存率。据此，我们单位注册了由国内20家医疗中心参与的临床试验（NCT），争取通过研究发现适合我国国情的循证医学证据。

　　腹主动脉旁淋巴结（No.16淋巴结）清扫

　　JCOG研究结果证实：扩大的淋巴结清扫术与标准D2根治术比较，前者不能提高患者的5年生存率，但是该研究入组病例中平均淋巴结转移仅为N1-2，98%的病例肿瘤浸润深度仅为T1-3，所有入组病例仅涉及IIB-IIIA。我们单位的回顾性研究结果显示：N0-1胃癌No.16淋巴结转移率只有6.1%，N2+N3胃癌患者No.16淋巴结转移率高达47.1%；腹腔动脉干周围淋巴结（No.9淋巴结）转移状态是预测No.16淋巴结转移的独立因素。D2+腹主动脉旁淋巴结清扫可以提高N3患者的5年生存率。

　　根据以上5个问题的讨论，得出的结论如下：

　　进展期胃癌行标准D2根治术已成为全球共识，但关于局部进展期胃癌合理的淋巴结清扫范围的争论一直在进行。中国临床诊断的胃癌构成不同于日韩：早期胃癌10%左右；日韩分别高达50%～80%。欧美胃癌散发，外科医生无法完成标准手术的学习曲线。对于局部进展期（特别是IIIB/IIIC期胃癌的合理淋巴结清扫范围，需要我们自己组织多中心、随机对照临床研究，获取询证医学证据，指导临床，最终使中国胃癌患者获益。

胃癌腹膜转移是否能被治愈？

CanPeritonealMetastasesofGastricCancerBeCured?

EmelCanbay土耳其伊斯坦布尔大学

　　年发表在AnticancerRes上的文章显示，5%～20%的胃癌患者在原发病灶之外还发现了腹膜转移。后来又有更多的研究发现胃癌复发时伴有较高比例的腹膜转移或者多处转移伴有腹膜转移。在胃癌患者的手术过程中也发现有10%～-20%的腹腔内肿瘤细胞阳性的概率。法国的多中心EVOCAPE的研究表明胃癌腹膜的患者总生存时间明显缩短。

　　腹膜转移灶的病理生理学特点主要是转移灶由多种肿瘤细胞组成，病灶的形成受诸多物理因素影响，主要是重力作用和腹水的影响。而腹膜转移灶的诊断主要是通过各种影像学手段，其中PET/CT具有72.7%的敏感性和93.6%上的特异性。但是对于小于5mm的转移灶现有的检测手段都难以发现。所以现在主要的诊断方法包括诊断性腹腔镜和腹水肿瘤细胞阳性检测。

　　腹膜转移灶的治疗原则主要是先切除腹膜转移灶，然后再进行腹腔热灌注化疗。腹腔热灌注化疗的出现使得腹膜转移得以根治。第一例腹腔热灌注化疗是在年Spratt等报道的。HIPEC作为一种恶性肿瘤的辅助治疗手段，能有效地杀灭腹腔内游离肿瘤细胞和微小癌转移灶，预防和治疗腹腔恶性肿瘤腹膜种植转移及其并发的恶性腹水。减瘤手术和腹腔热灌注化疗的联合治疗是腹膜肿瘤治疗中的里程碑。

　　选择什么样的患者和什么程度的胃癌腹膜转移患者做减瘤手术和腹腔热灌注化疗仍是一个很重要的决定。相对基础病较多，身体素质较好，肿瘤负担较轻的患者可以推荐接受减瘤手术和腹腔热灌注化疗。所以在患者手术之前要对患者进行肿瘤负担的评估，首先由PCI评分，分为LS0-3四个不同的类别。对于腹膜肿瘤主要是运用GILLY分类级别，分为1-4个不同的阶段。还有些是用日本分类标准将腹膜种植分为P0-P3这4个不同的级别。也有些医生是采用荷兰癌症研究所的SPCI分类标准。以上四种分类评估标准各有特点，互相补充，合理评估患者的肿瘤负担。

　　减瘤手术和腹腔热灌注化疗的合理性同时也受到了质疑，因为这种联合治疗的死亡率显著性增高，3-4级的副作用率大于40%。主要并发症有感染、手术吻合口瘘或者穿孔、呼吸衰竭和血液系统毒性反应。所以患者的选择就显得尤为重要，必要是没有其他多处转移的体质较好的患者才可以推荐腹腔热灌注化疗。

　　Kitayama的研究表明，对于发生腹膜转移的胃癌患者采取新辅助的腹腔内化疗和胃切除伴D2淋巴结清扫术，术后的并发症很少，死亡率为零。而Canbay的研究显示对于发生腹膜转移的胃癌患者采取新辅助的腹腔内化疗和减瘤术加腹腔热灌注化疗后，患者的并发症率高达23.6%，死亡率达3.9%。以上的两个研究对腹腔热灌注化疗的应用提出了很大的质疑。

　　综上所述，我们得出的结论主要有以下几个方面：1.对于所有低PCI值的胃癌腹膜转移患者CCRS和HIPEC的联合治疗方案确实能获益；2.对于那些做新辅助腹腔热灌注化疗的患者要经过严格的挑选；3.我的观点是经过严格挑选过的患者才能从减瘤手术和腹腔热灌注化疗中获益；4.系统的辅助治疗对于胃癌腹膜转移患者也是必需的。

　　TakeHomeMessage:

　　●PeritonealMetastaseswhenoptimallytreatedcanbecured

　　●InselectedpatientsPeritonealMetastasescanbeprevented

Theultimategoalsare

　　●toeliminatelocalregionalrecurrenceandperitonealmetastasesfromthenaturalhistoryofgastrointestinalcancersand

　　●totreatperitonealmetastasesofGC(PM)withlowPCIandtoprolongsurvivalinpatientswithhighPCI

（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）

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