本文原载于《中华胃肠外科杂志》年第8期

从全世界范围来看，胃癌亦有较高的发病率及肿瘤相关死亡率，我国尤为突出[1]。外科手术目前仍然是胃癌的主要治疗方式。在东亚三国，标准D2根治手术已成为胃癌外科治疗的标准术式。近年来，虽然随着外科技术的提高、化疗方案的改进和新靶向药物的开发及应用等，使胃癌治疗领域许多悬而未决的问题被逐个解决，胃癌患者的长期生存有了一定的改善，但总体效果仍难以令人满意[2,3,4]。在胃癌治疗方面仍有许多问题存在争议，其中包括胃癌根治术脾门淋巴结（第10组淋巴结）清扫问题。笔者将从循证外科的角度就胃癌脾门淋巴结清扫的相关问题进行讨论。

一、循证医学的理念及证据金字塔

自循证医学问世以来，前后采用过多个证据质量分级系统[5]。其中，笔者认为年美国纽约州立大学推出的证据金字塔最为简洁明了和形象直观，其首次将动物研究和体外研究纳入证据分级系统，拓展了证据范畴，得到了非常广泛的传播[6]。该金字塔以体外研究为底，系统评价和Meta分析为顶，中间自下往上依次为动物研究、专家意见、病案报道、系列病案分析、病例对照研究、队列研究及随机对照研究，形成一个不断缩小的证据资源金字塔，越靠近顶部，与临床实践越密切相关，证据等级越强，而底层的则与临床实践相关性不强。

二、胃癌根治术是否需要清扫脾门淋巴结

近些年来，胃癌有向近端迁移的趋势，近端胃癌的发病率在东西方国家均有所上升[7,8]。据报道，脾门淋巴结在中上1/3胃癌中的转移率为8.8%～20.9%[9,10,11,12]。根据日本最新胃癌治疗指南的规定，对于中上部或浸润范围较广的进展期胃癌，应提倡行全胃切除及D2淋巴结清扫术[13]。因此近些年来，全胃切除的比例日趋增加。尽管日本胃癌治疗指南对于全胃切除D2淋巴结清扫的要求包括了对脾门淋巴结的清扫，但清扫脾门淋巴结是否能给患者带来生存的获益尚有争议，而相关的研究证据亦较缺乏。实际上，各医疗单位之间在全胃切除D2淋巴结清扫手术中对脾门淋巴结进行清扫的实施情况也大相径庭。通过查找文献可以发现，有报道认为，对于具有危险因素的中1/3胃癌患者，有必要实施脾门淋巴结清扫[14]。有学者研究表明，对于cT1～T2期的中上部胃癌患者，可实施限制性的脾门淋巴结清扫；对于cT3期及以上的患者，则应行根治性清扫[15,16]。但也有研究表明，脾门淋巴结阳性患者的预后明显较其他原属于第2站淋巴结转移患者的预后差，因此，脾门淋巴结转移应被看作不可治愈的因素[17,18,19]。也有学者研究发现，SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌患者即便不清扫脾门淋巴结，也不会影响其手术的根治程度[20]。但上述研究均为回顾性研究，证据级别偏低，且集中于研究比较脾门淋巴结转移与否对患者生存的影响，或根据淋巴结预估获益指数来进行评判，并未直接比较清扫脾门淋巴结者与未清扫者之间的生存差异。

日本学者于年启动了一项前瞻性多中心随机对照研究（JCOG研究）[21]。该研究主要针对进展期胃上部癌需行全胃切除的患者比较联合脾脏切除与否对生存的影响，目前初步的随访结果显示，保脾组与切脾组两者间的生存差异并无统计学意义，甚至保脾组还呈现出一定的获益趋势。值得我们思考的是，在该项研究中，保脾组脾门淋巴结的清扫是选择性的，而切脾组无一例外地清扫了脾门淋巴结，两组间的生存结果差异却并无统计学意义。智利学者Csendes等[22]也曾开展了一项类似的随机对照研究，而研究结果也类似。以上结果是否从侧面提示我们，脾门淋巴结的清扫不是必须的，或者说至少并非适用于所有需行全胃切除的患者。但以上两项研究均聚焦于比较保脾与切脾间的差异，并未直接对是否需清扫脾门淋巴结这一问题做出正面回答。

基于以上状况，笔者团队曾开展了一项回顾性的病例对照研究，比较保留脾脏的脾门淋巴结清扫与否对患者生存率的影响[23]。研究共纳入例患者，根据是否清扫第10组淋巴结分为清扫组（例）及未清扫组（例），两组间基线具可比性；结果发现，第10组淋巴结转移率为11.8%，两组间并发症发生率及病死率差异并没有统计学意义；获取的淋巴结总数在清扫组较高；5年生存率在清扫组为46.4%，未清扫组为37.4%（P=0.33）[23]。我们认为，尽管两组间的生存率差异没有统计学意义，但生存差异仍接近了10个百分点，因此，在更高质量研究结果发表以前，仍建议在全胃切除手术中行脾门淋巴结清扫。

综上，目前对于是否应该清扫脾门淋巴结的研究多集中在回顾性病例分析或回顾性病例对照研究中，证据级别较低，说服力不够，高质量的前瞻性研究结果仍缺乏。因此，笔者认为，全胃切除手术中是否需要清扫脾门淋巴结和脾门淋巴结的清扫能使哪类患者获益，应是下一个高质量大样本多中心前瞻性随机对照研究解决的重点之一。结合现有的研究证据来看，笔者仍建议在更高质量研究结果发表以前，需在全胃手术中尽可能行脾门淋巴结清扫。

三、清扫方式是保脾还是切脾胃癌手术的重点是淋巴结清扫的彻底性，淋巴结清扫彻底与否亦是影响进展期胃癌患者预后的重要因素之一。既往学者们考虑到脾门淋巴结有较高的转移率，且脾门血管走行等解剖结构复杂，为了彻底清扫脾门淋巴结曾一度提倡在胃癌手术中行联合脾切除。虽然在理论上可行，但在很长一段时间内并无强有力的临床证据显示联合脾脏切除能改善患者的远期预后。随着研究的逐步深入，逐渐有回顾性的研究结果显示，脾切除术与保留脾脏的脾门淋巴结清扫相比，并没有改善患者的长期生存，反而可能导致手术并发症及病死率增加[14,24]。与此同时，脾脏作为重要免疫器官及摘除后对免疫系统的影响也越来越受到重视[25]。有鉴于此，证据级别较高的随机对照研究及Meta分析等研究也逐步得到开展。韩国及智利学者分别进行了单中心的随机对照研究，研究结果均提示与保脾组相比，联合切脾组并不能给患者带来生存的获益[22,26]。如上所述，日本JCOG研究的初步结果也提示，保脾组与切脾组两者间的生存差异并无统计学意义，甚至保脾组还呈现出一定的获益趋势。笔者团队曾进行了一项Meta分析，研究结果发现，虽然保脾组与切脾组在手术时间、淋巴结清扫数目和住院时间等方面差异无统计学意义，与保脾组相比，切脾组并未改善患者的5年预后[27]。

对于安全性而言，韩国和智利的单中心随机对照研究提示，术后并发症发生率与病死率在切脾组稍高[22,26]。日本JCOG研究的初步结果也提示，切脾组的术后并发症发生率较高。欧洲的Dutch和MRC等大型多中心随机对照研究也提示，联合胰脾切除与术后增高的并发症发生率和病死率具有明显的相关性[28,29]。本团队Meta分析结果显示，保脾组与切脾组在术后病死率和并发症发生率及再手术率方面差异无统计学意义[27]。由于脾脏特殊的脆弱质地和脾门窄而深的解剖间隙及脾门丰富复杂的血管走行，保留脾脏的脾门淋巴结清扫是胃癌手术技术上的难点之一。但目前几乎所有相关的研究结果均表明，由经验丰富的胃癌专科医师施行保留脾脏的脾门淋巴结清扫是安全可行的，不会增加腹腔内出血、胰漏或全脾梗死等相关并发症的发生率及病死率[14,24,26]。

因此，基于目前取得的相对较高等级的研究证据，从患者生存获益和手术安全性的角度来考虑，均支持不应常规开展预防性脾脏切除。该论点亦得到了日本胃癌治疗指南及NCCN胃癌治疗指南的认可[13,30]。因此，目前临床常规开展的是保留脾脏的脾门淋巴结清扫。然而，对于脾门或脾脏直接受侵的胃癌病例、脾门有明显肿大的转移淋巴结以及肿瘤位于胃大弯且距脾5cm以内者，需联合脾切除[31]。值得注意的是，日本治疗指南规定，当胃中下部大弯侧肿瘤伴有No.4sb淋巴结转移时，即使远端胃切除能移除肿瘤，此时也应考虑改行全胃切除联合脾切除[13]。

四、保留脾脏的脾门淋巴结清扫是原位清扫还是托出式脾门淋巴结清扫

目前，保留脾脏的脾门淋巴结清扫根据清扫方式的不同分为原位清扫及托出式清扫。

托出式清扫需游离脾脏和胰体尾，并将之移出腹膜腔外进行清扫，清扫完成后再将胰体尾及脾脏按原来的位置放回腹腔。其所有操作都在直视下完成，能使解剖结构暴露得更清楚，因此能达到更高程度的血管脉络化效果，且位于脾蒂后方的淋巴脂肪组织也能一并清扫。此外，在脾血管及分支损伤出血时也容易控制。但托出式清扫有脾蒂发生扭转的风险，且对术者的手术技巧要求极高，需要术者对解剖及外科手术层面有充分的认识[32]。而原位清扫则不要求游离脾脏及胰体尾，保持脾脏在原来的位置上进行淋巴结清扫。

理论上讲，托出式脾门淋巴结清扫有更高的清扫效能，但亦有较高的手术风险，手术难度较高。然而，目前还几乎没有相关研究对两种清扫方式进行直接的比较。笔者团队前期就两种清扫方式进行了一项回顾性对照研究（资料待发表），结果发现，虽然在托出式清扫组手术时间也相应延长，但所获取的脾门淋巴结数目及总的淋巴结清扫数目均较原位组多，且托出式清扫组所清扫的脾蒂后方淋巴脂肪组织内亦能找到额外的淋巴结；而两组间手术并发症的发生率及病死率、出血量及住院时间等差异并无统计学意义，托出式清扫组3年及5年生存率为61.8%和49.5%，原位组则为52.0%和45.3%，差异也没有统计学意义。基于以上数据，笔者认为，托出式脾门淋巴结清扫及原位脾门淋巴结清扫由经验丰富的外科医生施术均安全可行，拖出式脾门淋巴结清扫似有较高的清扫效能，但两组生存数据并没有统计学的差异。需要注意的是，该研究仅为回顾性研究，受到较多混杂因素及样本量的影响，具备较多潜在的偏倚。因此，仍需设计良好的前瞻性随机对照研究来进一步比较两种脾门淋巴结清扫方式的区别。在目前没有更多、更高证据的前提下，我们认为，经验丰富的外科医生可选择性地对部分患者实施托出式脾门淋巴结清扫。

五、腹腔镜或机器人手术中的脾门淋巴结清扫虽然日本胃癌治疗指南将进展期胃癌的腹腔镜手术治疗列为研究性治疗措施，不宜临床常规开展[13]。但我国的国情以进展期胃癌为主，因此，越来越多的学者已开始尝试在进展期胃癌治疗中开展腹腔镜手术[33]。初步的研究结果表明，腹腔镜D2淋巴结清扫对于进展期胃癌而言是安全可行的，远期生存与开腹手术亦具有可比性[34,35]。但目前的证据级别偏低，仍需审慎地看待。腹腔镜全胃切除手术D2淋巴结清扫仍需面临脾门淋巴结清扫的问题。在微创手术中，由于缺乏手的触感及灵活性以及对助手暴露技巧的依赖性，使得脾门淋巴结清扫难度较开腹手术更高，但镜头的放大效应能更清楚显示筋膜间隙和血管走行，在一定的程度上又弥补了这种不足。目前，关于腹腔镜或机器人脾门淋巴结清扫的证据依然是局限于回顾性的临床分析，结果虽显示腹腔镜或机器人脾门淋巴结清扫安全可行，但需要高超的手术技巧、助手满意的配合及一定的手术时间[36,37,38]。其安全性、与开腹手术清扫效能的比较及对肿瘤学终点指标的影响，仍需日后在前瞻性的随机对照研究中进一步验证。

六、总结及展望

目前，针对胃癌手术脾门淋巴结清扫的相关诸多问题仍有许多争议点尚无定论，能获取的观点多来自回顾性研究结果，同时样本量偏小，证据级别普遍不高。在某些方面，仍缺乏系统评价和随机对照试验等高级别证据。笔者认为，在更高级别证据出现以前，仍需在全胃手术中尽可能地行保留脾脏的脾门淋巴结清扫。外科医生可根据患者具体情况和肿瘤分期及自身技术经验等，在坚持手术安全性和根治性为第一准则的基础上，选择性地施行托出式脾门淋巴结清扫或微创脾门淋巴结清扫。针对上述有争议的问题，仍需胃癌外科的同道齐心协力，从循证医学的视角通过操作规范、设计严谨的高质量前瞻性随机对照研究或系统评价等来获取更高级别的证据。

参考文献（略）

（收稿日期：-05-26）

（本文编辑：卜建红）

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