《胃癌》连载

作者

IruruMactani1

1DivisionofGastroenterologyandHepatology,DepartmentofInternalMedicine,TohoUniversityOhashiMedicalCenter,Tokyo,Japan

译者

刘揆亮，首都医科大学附属北京r医院消化内科。

摘要

恶性胃出口梗阻(gastricoutletobstruction，GOO)对于患者的生活质量(qualityoflife，QOL)常有显著负面影响。这类患者的治疗应着眼于减轻梗阻症状，恢复经口进食。胃空肠吻合术(gastrojejunostomy，GJJ)是一种传统的姑息疗法。GOO所采用的肠道支架为圆筒状，由金属合金网制成，称为自膨式金属支架(self-expandablemetallicstent，SEMS)。置入时可采用导丝引导(over-the-wire，OTW)及内镜引导(through-the-scope，TTS)两种技术，TTS更简单常用。支架置入一般有着极高的成功率，几乎达%，临床成功率约为90%。不过支架置入后可出现并发症，最常出现的并发症是支架梗阻及移位引起的迟发性支架失效。GOO前后可伴发胆道梗阻，在胆胰恶性肿瘤患者中尤其如此。考虑到治疗入路问题，一般应在置入肠道支架前先置入胆道支架。如果无法经乳头行支架置入，则可能需要经肝或肠壁置入。由于肠道支架更易出现迟发的支架失效药，故其更适用于预期寿命较短、行为评分较差的GJJ患者。化疗可能有降低梗阻风险的作用，不过存在移位风险，在胃癌所致的GOO患者中尤其如此。市面上现有许多种不同结构的肠道支架，不过对于支架设计及机械属性与临床结局之间的相关性仍了解很少。另外，对于覆膜SEMS的获益尚未达成共识。今后还需针对哪种SEMS最适于治疗GOO进行进一步的研究。

1引言

时至今日，许多胃肠道(gastrointestinal，GI)恶性肿瘤发现时仍然已经高度进展，不可治愈。无法切除的恶性肿瘤常可引起腔内梗阻，而手术切除后能因局部复发或淋巴结转移出现再梗阻。在无法切除的壶腹周围肿瘤(如胰腺、壶腹及肝胆恶性肿瘤)或胃癌患者中，胃出口梗阻(GOO)尤其多见。

GOO可能有严重后果，包括不能经口进食及生活质量(QOL)恶化，以及呕吐、误吸、腹胀及营养不良。外科胃空肠吻合术(GJJ)是GOO的传统姑息治疗，不过该方法的缺点包括并发症发生及死亡率较高带来的显著风险(1)，以及胃排空延迟发生较多(2)。由于创伤较小、起效较快，肠道支架越来越多地用作外科姑息治疗的替代方法，许多有关GOO的肠道支架论文展示了丰富的

证据。本篇综述对有关肠道支架在GOO中应用的文献进行了小结。

2胃出口梗阻(GOO)的一般原则

GOO常为晚期并发症，可引起各种梗阻症状，包括恶心、呕吐或腹胀，常引起患者经口进食减少或无法进食。这些症状常引起脱水、营养不良及体重下降，而这些表现与恶性肿瘤进展引起的癌性恶液质有明显不同。阻碍胃液通过的严重GOO常伴有电解质紊乱以及脱水和反流性食管炎。这些症状很可能显著影响患者的生活质量。GOO姑息治疗的目标是恢复经口进食，改善梗

阻症状。

3恶性GOO的治疗

GOO的传统姑息治疗是开腹或腹腔镜下的GJJ。这一治疗可有效减轻梗阻症状，允许恢复经口进食。不过，20世纪90年代早期出现了肠道支架置入(3-6)，目前在临床上已应用了15年。

除支架置入与旁路手术外，其它姑息治疗包括化疗、放疗、置入减压管(如鼻胃管或胃造瘘管)以及给予生长抑素类似物。这些治疗常单独应用或与支架置入或GJJ联合应用。不过，可使经口进食恢复的治疗仅有GJJ手术及支架置入。不进行这两种治疗时，患者常无法经口进食，需要置入减压管。

外科姑息治疗可引起并发症及死亡等显著风险(1)，常可引起胃排空延迟(2)。另外，许多GOO患者因进展期肿瘤导致的身体状况较差及营养不良而不适宜行外科手术。这种情况下，支架置入可有效减轻GOO，创伤非常小，适于在这些患者中广泛应用。

4肠道支架类型

用于GOO的肠道支架由合金(如镍钛诺)制成圆筒形，称为自膨式金属支架(SEMS)。胃十二指肠部位所用的多数SEMS具有结样或编织状结构。目前市面上有不同生厂商的多种网眼结构与属性(径向力、轴向力等)不同的SEMS可用。SEMS可在近端或远端张开，可用聚氨酯或聚四氟乙烯膜覆盖以防止肿瘤向内生长。

插入时，将关闭状态下的支架装入运送装置，多数设计为经内镜(TTS)置入。这一运送装置约为10-Fr，可通过治疗内镜的工作钳道。不过，一些国家也有设计为经导丝(OTW)置入的外鞘管较大的SEMS(7)。OTW方式置入常由放射医师进行。

5置入方法

在专用装置开发之前，解剖上的困难使得GOO的支架置入成为一种困难而有挑战性的方法(3-6)。不过，专用支架及TTS方法的出现大大促进了支架置入的发展，即使面对较长而曲折的狭窄也可置入支架。

目前，TTS技术因其明显的便利性而使用最多(8)(图1)。另外，TTS技术具有可在不需要二次进镜的情况下同时置入两枚支架的优点(图2)。不过，置入导管的直径为10~10.5Fr，要求有具备大号工作钳道的治疗内镜。操作在无痛镇静的情况下进行。最佳体位为俯卧位，可防止误吸，并可拍摄理想的X线。应适当旋转C臂的X线管，以便看到狭窄侧面。插入具有大号工作钳道的治疗内镜，观察狭窄。狭窄明显时内镜不需要通过狭窄。采用带有ERCP导管的胆道导丝(直径常为“0.”)探查狭窄。导丝进入狭窄后，注入足量对比剂以明确狭窄长度。由狭窄远端至近端后撤导管/导丝，或采用测量导丝对于确定准确长度有用。然后根据狭窄长度选择恰当的支架长度(通常选择较狭窄两端各长出2cm)以预防肿瘤的生长。通过内镜的工作钳道延导丝插入支架运送装置。将支架在狭窄部位展开时应注意考虑到不同类型支架的短缩比例。支架应缓慢展开，展开的同时调整位置。展开后，通过SEMS内的腰绳确认放置位置是否合适。另外，通过内镜注射对比剂确认支架是否通畅。每天行腹部X线平片确认支架位置及膨胀程度。常在3d内达到完全膨胀。

6适应证与禁忌证

因无法切除的肿瘤引起的幽门和/或十二指肠恶性梗阻的患者有置入肠道支架的适应证。支架置入常用于预期寿命较短、行为状况评分较差、有明显合并症及麻醉风险，不适合手术的患者(9,10)。

该操作的禁忌证是有GI穿孔的证据及证实有多发远端梗阻(尤其是小肠)。腹膜转移瘤可能引发多发远端梗阻，不过一项研究发现仅有转移瘤不应视为恶性GOO患者中置入SEMS的禁忌(11)。

7疗效

TTS置入的技术难度不大，技术成功率为90%~%(12-20)。对1,例已发表病例的回顾研究报告显示其技术成功率为96%(21)。技术失败最常见的原因为导丝无法通过狭窄，无法在合适的位置放置SEMS及操作过程中SEMS移位。

大约58%~92%的患者可获得临床成功，成功的定义是梗阻症状缓解，经口进食改善(12-20)。相关综述文献指出临床成功率为89%(21)。技术成功而未能达到临床成功的原因可能在于潜在的GI动力异常(可有/无肿瘤的神经受累)、腹膜转移瘤继发的远端梗阻或恶性肿瘤进展引起的一般状况恶化及纳差(9)。一项评价支架置入是否影响疗效的研究显示支架的位置是跨过幽门还是位于十二指肠内不影响疗效(22)。

常采用胃出口梗阻评分系统(GOOSS)对经口进食进行评价，0=无法经口进食，1=仅进食液体，2=软食，3=少渣或正常饮食(23)。许多文章表明置入支架之后GOOSS评分明显改善（14,15,18,19,21,24-27)。多数患者直到去世时均可继续经口进食。最近的一项研究发现95.9%的患者在余生中均可经口进食，78.4%的患者直至去世时不再需要干预(24)。这项研究还显示许多患者可恢复进食固体食物(GOOSS评分达到2或3分)，累计平均比例达74%，范围为56%~80%(15,16,24,27,28)。另外，大约2/3的患者可进食固体饮食直至去世(24)。一项评价进食固体食物预测因素的研究显示Karnofsy状况评分50%或50%以下及存在腹水是难以进食固态食物的独立预测因素(29)。

根据一项功能评价研究(30)的结果，大约80%的患者胃排空速度明显改善。不过，另一项采用放射性核素扫描的研究表明支架置入1周后患者的胃排空功能明显低于健康受试者(31)。

8生活质量(QOL)

Mehta及同事(32)的一项前瞻性随机试验对十二指肠支架置入与腹腔镜下GJJ进行了比较，结果显示1个月时身体状况评分明显改善(p0.01)。不过此时的疼痛评分与精神卫生评分没有变化。腹腔镜下GJJ组中QOL指标均无明显改善。另一项回顾性设计的比较研究表明Karnofsky状况评分改善在支架组较GJJ组更为常见(65%vs.26.3%，p=0.)(33)。另外，支架组与旁路组相比操作前后行为状况评分的中位差异明显更大(15vs.?10，p=0.)(33)。Lowe及同事的一项UK研究报告了相似的结果，Karnofsky评分由44/增加至操作后的63/(34)。VanHoof与同事采用WallFlex支架进行的一项前瞻性研究显示术后WHO状况评分介于术前评分与死亡时的平均评分之间，有明显改善(14)。

一项采用EORTCQLQ-C30量表评估功能状况及癌症相关症状、采用QLQSTQ22量表评价胃特异症状，对行支架置入前后的QOL评分进行客观评价的研究发现，在QLQ-C30参数中，角色状况、体力功能、总体健康状况及恶心/呕吐在支架置入后改善，不过，仅对于总体健康状况(p=0.)及恶心/呕吐(p=0.)具有统计学差异。相比之下，包括情绪、认知及社会功能或其它症

状在内的其它QLQ-C30指标没有改变(35)。另外，肠道支架可明显改善均由QLQ-STO22量表评价的吞咽困难(p=0.)、进食受限(p=0.)、口干(p=0.)与反流(p=0.)(35)。

一个团队最近报告了3种不同的SEMS的3项前瞻研究，即DUOFLEX(WallFlex支架)(14)、DUONITI(Niti-S支架)(18)及DUOLUTION(Evolution支架)(25)研究。三项研究的QOL评分结果有所区别，不过不清楚这是否为支架的结构不同所致(表1)。

点击“阅读原文”，可阅读英文原文。

《胃癌》为AME科研时间系列丛书的第5辑，医院的季加孚教授担任主编，澳大利亚悉尼大学的GuyD.Eslick教授及韩国SeoulNationalUniversityBundangHospital的Hyung-HoKim教授担任副主编，特邀来自17个国家，位作者共同编撰，是一本通俗易懂、科学实用、融合国际胃癌研究前沿发现同时贴近中国实际的胃癌研究与诊疗之书。秉承一贯「欲穷千里目，快乐搞学术」的理念，「AME科研时间」平台定期推出该书的连载，敬请







































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