结直肠癌围手术期

替代应用肠道微生态制剂

对术后炎症反应及感染性并发症的影响

朱达坚，陈小伍，伍锦浩，剧永乐

封静，陆光生，欧阳满照，任宝军，李泳

南方医科大学医院胃肠胰外科

(广东佛山)

目的探讨结直肠癌围手术期替代应用肠道微生态制剂对术后炎症反应及感染性并发症的影响。

方法选取需施行腹腔镜结直肠癌根治术病例60例，随机分为对照组和观察组，每组30例。对照组术前肠道准备按传统方法(即术前口服肠道抗菌药)；观察组于术前5d起口服肠道微生态制剂(金双歧片)2.0g，3次/d，替代术前肠道抗菌药的使用，术后24h起口服金双歧片2.0g，3次/d，至术后第7天。于入院时、术后第7天收集两组新鲜大便以及空腹外周静脉血，比较两组肠道菌群比例、炎症反应指标(C反应蛋白、肿瘤坏死因子、白细胞介素－6水平)以及术后感染并发症发生率。

结果术后第7天观察组的双歧杆菌、乳酸杆菌、肠球菌菌群数量显著高于对照组（P＜0.05），大肠杆菌、葡萄球菌数量显著低于对照组（P＜0.05）；术后第7天观察组的C反应蛋白、肿瘤坏死因子、白细胞介素－6水平均显著低于对照组（P＜0.05）；术后第7天观察组的全身炎症反应综合征发生率显著低于对照组（P＜0.05）。

结论结直肠癌围手术期替代应用肠道微生态制剂不仅能有效地纠正肠道菌群失调，还能有效地减少患者炎症反应，减少患者术后部分感染性并发症的发生率。

结直肠癌；肠道微生态制剂；术后感染性并发症

导读

结直肠癌（colorectalcancer）发病率和病死率在我国呈逐步上升趋势，每年粗发病率为28.08/10万，成为危害我国居民健康的主要恶性肿瘤之一[1]。临床研究发现结直肠癌患者术前已存在肠道黏膜菌群失衡，术后菌群失衡更为严重[2]。研究资料显示肠道菌群失调可导致肠黏膜屏障功能受损，使细菌发生移位，增加术后感染并发症的发生[3]。所以在结直肠癌围手术期纠正肠道菌群失衡显得尤为重要。

因此，本研究拟通过在结直肠癌围手术期应用肠道微生态制剂替代术前肠道抗菌药的使用，以纠正肠道菌群失衡，探讨由此对患者术后炎症反应及术后感染性并发症发生率的影响，以期为今后临床结直肠癌患者围手术期治疗提供新的处理思路。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究采用前瞻、单盲、随机、对照研究方法。选取我院年1月至年6月期间所收治的需施行腹腔镜结直肠癌根治术的病例60例，按信封法随机分成两组，分别为对照组（术前使用肠道抗菌药）和观察组（术前替代使用肠道微生态制剂），每组30例。病例入选标准:（1）肠镜提示结肠或直肠单个肿瘤；（2）活检病理检查证实为腺癌。病例排除标准:（1）术前已有肠梗阻、肠穿孔表现；（2）腹腔和盆腔B超或CT及胸片检查提示已有远处转移（M1）；（3）既往有结直肠手术或放化疗史；（4）治疗前肠镜检查提示多原发大肠癌；（5）因重要器官功能不能耐受手术的。两组患者年龄、肿瘤位置、病理学类型、Dukes分期比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2围手术期处理方法对照组病例

术前按传统肠道准备方法[4]，术前3d起口服卡那霉素1g，甲硝唑0.4g，维生素K48mg，3次/d；术前第2、3天进食半流质饮食，术前1d进食全流质饮食；术前晚口服蓖麻油30mL，术前晚及术晨均清洁灌肠；于麻醉诱导期给予头孢哌酮+舒巴坦2g静脉注射，术后再给予头孢哌酮+舒巴坦2g静脉注射，2次/d，连续3d；术后24h拔除胃管，口服肠内营养乳剂（TPF－T）早期肠内营养。

观察组病例于术前5d起口服双歧杆菌、乳杆菌、嗜热链球菌三联活菌片（金双歧）2.0g，3次/d，替代术前肠道抗菌药的使用，并于术后24h早期肠内营养时加口服金双歧片2.0g，3次/d，至术后第7天；余围手术期的处理同对照组。

1.3检测内容包括

1.3.1肠道菌群检测于入院时、术后第7天收集两组病例新鲜大便0.5g，稀释后接种于双歧杆菌、乳酸杆菌、肠球菌、大肠杆菌、葡萄球菌、酵母菌、类杆菌、消化链球菌等8种选择性培养基平板上进行细菌培养，分析肠道菌群比例。

1.3.2炎症反应指标检测于入院时、术后第7天采集两组病例空腹外周静脉血，采用免疫散射比浊法检测血清C反应蛋白（CRP）浓度，采用双抗体夹心酶标免疫法检测肿瘤坏死因子－α（TNF－α）、白细胞介素－6（IL－6）浓度。

1.3.3术后感染性并发症发生率观察并比较两组患者术后全身炎症反应综合征（SIRS）、伤口感染、肺部感染、腹腔感染、吻合口瘘的发生率。具备以下两项或两项以上体征可诊断为SIRS:（1）体温＞38℃或＜36℃；（2）心率＞90次/min；（3）呼吸频率＞20次/min或PaCO2＜4.27kPa（32mmHg）；（4）外周血白细胞计数＞12.0×?L－1或＜4.0×?L－1或未成熟粒细胞比例＞10%。

1.4统计学方法

采用SPSS13.0统计软件，计量资料比较用t检验，其中肠道菌群数先经对数（lg）转换，构成比比较采用x2检验。

2结果

2.1肠道菌群数量比较

入院时两组肠道菌群数量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后第7天观察组的双歧杆菌、乳酸杆菌、肠球菌菌群数量较入院时显著增加（P＜0.05），大肠杆菌、酵母菌、类杆菌、消化链球菌菌群数量较入院时则无显著改变（P＞0.05），双歧杆菌与大肠杆菌数量比值（B/E）显著增加（P＜0.05）；而对照组的双歧杆菌、乳酸杆菌、肠球菌菌群数量较入院时显著减少（P＜0.05），大肠杆菌、葡萄球菌、酵母菌、类杆菌菌群数量较入院时显著增加（P＜0.05），B/E值出现倒置。术后第7天观察组的双歧杆菌、乳酸杆菌、肠球菌菌群数量显著高于对照组（P＜0.05），大肠杆菌、葡萄球菌数量显著低于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.2炎症反应指标比较

入院时两组CRP、TNF－α、IL－6水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后第7天观察组CRP、TNF－α、IL－6水平均显著低于对照组（P＜0.05），见表3。

2.3术后感染性并发症发生率的比较

观察组术后SIRS发生率显著低于对照组（P＜0.05），两组术后伤口感染、肺部感染、腹腔感染、吻合口瘘发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

3讨论

目前已证明结直肠癌的发生发展与饮食习惯导致的肠道内环境改变密切相关[5]，而肠道菌群是构成肠道内环境的重要因素，它们在肠道中均有特定的定位、定性和定量，产生特定的肠道局部生物、物理、化学环境，与机体的发育、营养、疾病相关。结直肠癌患者肠道黏膜的致病微生物如大肠杆菌显著增加，有益菌群如双歧杆菌显著减少，术后上述变化更加显著。结直肠癌患者术后存在严重的肠道菌群失衡，可破坏由类杆菌、双歧杆菌、大肠杆菌、肠球菌所构成的肠道黏膜特异性生物屏障，诱发菌群移位和产生内毒素血症，而内毒素可刺激肝巨噬细胞，导致IL－1、IL－2、IL－6、TNF等细胞因子持续过度释放，造成全身炎症反应，严重者发生多器官功能不全[6-7]，同时术后肠道菌群移位可进一步增加术后感染并发症的发生。分析结直肠癌患者术后肠道菌群失衡进一步加重的原因，可能与术前口服肠道抗生素、非选择性地杀灭革兰阴性杆菌和厌氧菌、使双歧杆菌等生长受抑有关。本研究中，我们术前应用肠道微生态制剂替代口服肠道抗生素，并在术后的早期肠内营养中加入肠道微生态制剂，结果发现，该处理措施能显著地提高术后肠道内双歧杆菌、乳酸杆菌等有益菌群的数量，减少大肠杆菌、葡萄球菌等致病菌群的数量，纠正术前B/E值的倒置。

另外，本研究结果显示围手术期应用肠道微生态制剂除了能有效地纠正肠道菌群失调之外，还能显著地降低结直肠癌患者术后血清内的CRP、TNF－α、IL－6水平，减少患者术后SIRS的发生率。分析其原因，围手术期应用肠道微生态制剂可以经口有效补充乳酸杆菌和双歧杆菌，提高乳酸杆菌和双歧杆菌在肠道的分布数量，从而重建肠道正常菌群分布，使肠道菌群重新取得动态平衡，并发挥有益菌群的相关作用。双歧杆菌群能够激活吞噬细胞的活性，刺激T淋巴细胞及B淋巴细胞的成熟，提高机体的抗感染能力，而乳酸菌可以产生有机酸、游离脂肪酸、氨、过氧化氢和细菌素，这些物质有抗菌作用，乳酸菌本身还有抑制病原体复制的作用[8]结直肠癌患者术前多伴有不同程度的免疫功能低下，受饮食限制、麻醉和手术的影响，术后患者机体免疫状况更进一步下降。上述结果提示应用肠道微生态制剂纠正肠道菌群失衡后，可以增强肠道和机体的免疫功能，减少术后患者感染相关性并发症的发生。同类研究报道早期给予肝移植患者含乳酸杆菌的肠内营养，可明显改善内毒素休克状态下的肠黏膜屏障功能损害，有效降低门静脉血内毒素水平、肠道细菌移位率和肝移植术后的感染率[9]。

综上所述，结直肠癌围手术期替代应用肠道微生态制剂不仅可以有效地纠正肠道菌群失调，还能有效地减少患者炎症反应，减少患者术后部分感染并发症的发生率。

参考文献

［1］陈琼，刘志才，程兰平等．～年中国结直肠癌发病与死亡分析［J］．中国肿瘤，，21（3）:－．

［2］包维民，王昆华，唐映梅，等．结直肠癌患者手术前后肠道菌群与正常人群的比较［J］．结直肠肛门外科，，15（4）:－．

［3］FEHRENBACHE，SCHNEIDERME．Trauma－inducedsyste-micinflammatoryresponseversusexercise－inducedimmunomodu-latoryeffects［J］．SportsMed，，36（5）:－．

［4］吴承堂，谭建美．大肠癌术后肠道菌群变化的临床研究［J］．中华普通外科杂志，，19（6）:－．

［5］ZAMPINOMG，LABIANCAR，BERETTAGD，etal．Rectalcancer［J］．CritRevOncolHematol，，70（2）:－．

［6］CHANGJX，CHENS，MALP，etal．Functionalandmorpho-logicalchangesofthegutbarrierduringtherestitutionprocessafterhemorrhagicshock［J］．WorldJGastroenterol，，21（11）:－．

［7］TAMIONF，RICHARDV，SAUGERF，etal．Gastricmucosalacidosisandcytokinereleaseinpatientswithsepticshock［J］．CritCareMed，，31（8）:－．

［8］李容．微生态制剂及合理应用［J］．临床合理用药，，2（21）:－．

［9］RAYESN，SECHOFERD，HANSENS，etal．Earlyenteralsup-plyLactobacillusandfiberversusselectiveboweldecontaminatioacontrolledtrialinlivertransplantrecipient［J］．Transplantation，，74（1）:－．