《血液病》 　　贫血分类： 　　大细胞：巨幼贫小细胞：缺铁贫 　　MCV红细胞平均体积（fl)：80-刚正好，＞大细胞； 　　MCH红细胞血红蛋白浓度：＜32低色素，26-32正细胞； 　　一、缺铁性贫血 　　铁吸收部位：十二指肠和空肠上段； 　　铁的转运：转铁蛋白，贮存：铁蛋白和含铁血黄素；月经过多+反复鼻出血=缺铁贫； 　　缺铁贫两大表现：咽下哽噎感（PV综合征）+匙状甲+异食癖； 　　血涂片：中央淡染区扩大； 　　骨髓象：早期最敏感血清铁蛋白，确诊：骨髓小粒铁染色消失，铁粒幼细胞减少；血清铁蛋白是体内贮存铁的标志；治疗：硫酸亚铁，成人补3-6个月，儿童补6-8周； 　　二、再生障碍性贫血 　　原因：氯霉素、磺胺、放射线最容易引起再障。CD8T抑制细胞受 　　三系减少：白细胞少，红细胞少，血小板少，贫血+出血+感染+肝脾不大； 　　贫血患者巨核细胞减少亦可诊断再障； 　　+治疗：急性再障首选骨髓移植，慢性再障首选雄激素（睾酮衍生物，司坦唑醇（康力龙）、丙酸睾酮），促进造血； 　　四、溶血性贫血： 　　题眼：贫血+黄疸； 　　腰背痛+酱油色尿=急性溶贫（血管内溶血性贫血）； 　　自身免疫性溶血性贫血：抗人球蛋白（Coombs试验阳性）； 　　阵发性睡眠性血红蛋白尿：糖水试验，酸Hams试验（喝点糖水尿个尿，打个哈欠睡个觉）；蚕豆病：高铁血红蛋白试验阳性，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏； 　　遗传性球形红细胞增多症：渗透脆性试验阳性； 　　所有溶血性贫血首选糖皮质激素，无效脾切除；只有遗传性球形红细胞增多症例外，首选脾切除； 　　五、白血病： 　　急性淋巴细胞白血病： 　　急性非淋巴细胞白血病： 　　M1：急性粒细胞未分化型 　　M2：急性粒细胞白血病部分分化型 　　M3：早幼粒细胞白血病 　　M4：急性粒-单核细胞白血病 　　M5：急性单核细胞白血病 　　M6：急性红白血病 　　M7：急性巨核细胞白血病 　　口诀：“不要一味而补，三年早该有了，四年前礼单也收了，我担心六月的花红能否带来七月最后的希望” 　　临床表现：胸骨压痛（白血病诊断题眼） 　　急淋：淋巴结肝脾肿大，容易侵犯睾丸和中枢神经系统； 　　M3：容易发生DIC，致死原因：颅内出血； 　　M4、M5：最容易浸润牙龈、皮肤； 　　化学染色：POX强阳性：M3；PAS阳性：急淋；NSE（非特异性酯酶）阳性，NaF可以抑制： 　　M5；高细胞性白血病：白细胞超过×10； 　　白细胞不增多性白血病： 　　化疗缓解：完全缓解，急粒（HA、DA)；急淋：VP；M3：全反式维甲酸；治疗效果最好的是M3。中枢神经系统白血病注甲氨蝶呤。 　　六、慢性粒细胞白血病 　　口诀：“费城慢粒脾气大，枪声一响尿哗哗” 　　临床表现：巨脾；实验室检查：费城染色体；治疗：羟基脲； 　　分期： 　　慢性期： 　　加速期：血或骨髓中原始细胞＞10%； 　　急性期：骨髓中原始细胞或原淋+幼淋或原单+幼单＞20%，外周血中原粒+早幼粒＞30%，骨髓中原粒+早幼粒＞50%，出现原始细胞浸润。 　　慢性患者碱性磷酸酶低； 　　9 　　七、骨髓增生细胞综合征：病态造血，最好的治疗方法：骨髓移植，不能移植小剂量阿糖胞苷化疗； 　　八、淋巴瘤：最典型表现：无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大； 　　霍奇金淋巴瘤：RS细胞或镜影细胞，周期性发热 　　非霍奇金淋巴瘤：女性好发，最常见的是弥漫性大B淋巴瘤； 　　淋巴瘤与EB病毒有关； 　　分期：一个病灶为I期，同侧两个病灶为II期；有脾的累及为III期，若膈上膈下都有病灶为III期；累及到肺、肝、骨髓为IV期。有临床表现的为B期（发热38℃以上连续3天）； 　　霍奇金首选化疗方案：MOPP；非霍奇金：CHOP； 　　九、过敏性紫癜：血管壁变态型反应性出血病 　　毛细血管脆性试验（束臂试验）：阳性；治疗：激素； 　　十、特发性血小板减少性紫癜（ITP） 　　典型特征：巨核细胞增多伴成熟障碍； 　　急性ITP：好发于儿童；慢性ITP：好发于成年女性； 　　临床表现：紫癜不对称，PAIg、PAC3两种特异抗体； 　　治疗：首选激素，无效脾切除； 　　十一、输血 　　有效保存：红细胞4℃，血小板：22℃，血浆：零下20℃； 　　携带病毒危险最大的血液制品：血小板； 　　携带细菌最大的血液制品：白细胞； 　　最容易发生过敏反应的血液制品：蛋白质； 　　（1）悬浮红细胞：老人、小孩、妊娠的贫血；外伤、手术的急性失血；一个单位悬红能够提高血红蛋白5g； 　　（2）洗涤红细胞：容易过敏的首选洗涤红细胞； 　　（3）新鲜冰冻血浆：需要凝血因子输新鲜冰冻血浆； 　　（4）去除白细胞的血液成分：适用于反复输血、器官移植； 　　（5）辐照血液：抗移植物宿主病； 　　急性失血失血量ml以下无需输血，失血量-ml先晶后胶，失血量ml以上输红细胞，失血量ml以上输全血； 　　一个人若血红蛋白≥g/L，没有传染病，需要输血首选自身输血； 　　安全输血：早期输血并发症常见发热；输血后数分钟出现局部皮肤反应为轻度反应，输血30-60分钟体温升高为中度反应，输血后出现腰背痛+血红蛋白尿或酱油色尿为重度反应（急性溶血反应），急性溶血最先累及肾脏。 　　新生儿溶血病最常见ABO溶血； 　　输血时经治医生填申请表，主治医生签字。 　　输血前供血者血样至少保留7天。 　　《消化系统疾病》 　　1.溶血无尿红，梗阻无尿原，肝细胞全部无：溶血性黄疸没有尿胆红素，梗阻性黄疸尿胆原阴性，肝细胞性黄疸尿胆红素和尿胆原均是阴性； 　　一、胃食管反流病 　　发病机制：一过性食管下括约肌松弛；药物：钙通道阻滞剂、地西泮； 　　临床表现：烧心反酸，常在餐后1小时发生； 　　反酸的金标准：24小时pH监测； 　　胃食管反流病诊断的金标准：食管内镜； 　　治疗：奥美拉唑； 　　二、食管癌 　　最常见胸中段，最常见病理类型髓质型； 　　最常见淋巴转移； 　　早期特异表现：进食哽噎（X线：局限性管壁僵硬），中晚期进行性吞咽困难（X线不规则狭窄和充盈缺损； 　　筛查：食管拉网脱落细胞检查； 　　鉴别诊断：吞咽时有咕噜咕噜声是食管憩室，剧烈呕吐后出血是食管撕裂伤，鸟嘴征是贲门失驰缓症； 　　治疗：70岁以上身体不能耐受食管癌首选放疗，有严重进食困难首选胃造瘘；胸中段及胸上段、颈段首选颈上吻合术，胸下段首选弓上吻合术； 　　三、急性胃炎 　　1.发病原因：感染，急性胃炎合并出血：非甾体抗炎药（抑制前列腺素的合成）。 　　2.应激性溃疡：Cushing溃疡：中枢神经系统疾病；Curling溃疡：烧伤引起； 　　3.急诊胃镜检查：一般在出血24小时-48小时进行； 　　胃镜下表现：红白相间以红为主为浅表性（花瓣状）；红白相间以白为主为萎缩性（颗粒状）； 　　4.A型胃炎和B型胃炎的鉴别？口诀：“爱看自己的身体，别多问为什么” 　　A型胃炎：内因子抗体和壁细胞抗体，恶性贫血，累及胃体及胃底，自身免疫反应引起， 　　胃酸显著降低； 　　B型胃炎：幽门螺杆菌感染（Hp)引起，累及胃窦部，胃酸正常或偏低；首选治疗：PKI, 　　我国采用7天疗程，国外一般1-2周； 　　四、消化性溃疡 　　发病原因：胃酸和胃蛋白酶的缺乏 　　1.十二直肠溃疡：十二指肠球部，胃溃疡：胃窦小弯侧； 　　2.腹痛几年：消化性溃疡的诊断 　　3.十二指肠溃疡：饥饿痛，胃溃疡：餐后痛； 　　4.并发症：（1）穿孔（前壁穿孔）1%-5%发生率，联想记忆：古代大钱（有孔）；肝浊音区的缩小和消失，确诊：X线可见膈下游离气体。治疗：8小时内首选胃大切，超过8消失胃修补术。 　　（2）出血：最罕见（后壁最常见），引起上消化道出血的疾病：消化性溃疡（第一位），大出血最常见的原因：食管静脉曲张； 　　（3）癌变：胃溃疡癌变，十二指肠溃疡不癌变。确诊：胃镜活检。 　　（4)瘢痕性幽门梗阻：呕吐隔夜宿食，无胆汁，可闻振水音，绝对手术适应证；诊断金标准：胃镜；年轻人首选胃大切，老年人首选胃空肠吻合术加迷走神经切断术。 　　5.检查方法：侵入性：快速尿素酶试验；非侵入性：C或C尿素呼吸试验，门诊复查的首选；流行病学调查：血清抗幽门螺杆菌测定； 　　6.良性溃疡和恶性溃疡的鉴别： 　　良性溃疡：龛影在轮廓之外，恶性溃疡龛影在轮廓之内； 　　7.特殊类型溃疡： 　　巨大溃疡＞20mm； 　　13 　　14 　　球后溃疡：所有溃疡中最容易出血； 　　8.治疗：奥美拉唑（首选），硫糖铝，枸橼酸铋钾，前列腺素；四联疗法：PPI或胶体铋+两种抗生素，疗程1-2周；胃溃疡6-8周，十二指肠溃疡4-6周； 　　手术治疗：胃大切：毕I氏（胃溃疡首选，胃十二指肠吻合术），毕II氏（十二指肠首选，胃空肠吻合术）； 　　9.手术并发症： 　　（1）急性输入段梗阻：（亦称急性完全性梗阻）呕吐少量食物； 　　（2）慢性输入段梗阻：（亦称慢性不完全性梗阻）呕吐大量胆汁； 　　（3）输出段梗阻：呕吐物既有食物又有胆汁； 　　（4）吻合口梗阻：呕吐物只有食物无胆汁； 　　（5）倾倒综合征：早期多在进食30分钟内发生，循环血容量骤减所致；晚期餐后2-4小时，低血糖引起； 　　（6）营养性并发症：缺铁贫由于胃酸缺乏，巨幼贫由于内因子缺乏； 　　（7）残胃癌：良性病变手术后再复发，5年； 　　五、胃癌：男性第一位，女性第一位宫颈癌 　　1.发病原因：幽门螺杆菌，我国感染率60%； 　　2.小胃癌：＜10mm 　　微小胃癌：＜5mm 　　3.转移途径：淋巴转移最常见，左锁骨上淋巴结；种植转移：库肯伯格瘤，种植在卵巢； 　　4.胃淋巴引流： 　　胃小弯上部淋巴液：腹腔胃小弯下部淋巴液：幽门上 　　胃大弯右侧淋巴液：幽门下胃大弯上部淋巴液：胰脾 　　5.临床表现：疼痛和体重减轻； 　　6.确诊：胃镜活检 　　7.手术：距离贲门部幽门部十二指肠近部3cm，距离胃壁5cm，切除淋巴网6cm； 　　六、肝硬化 　　1.假小叶：确诊肝穿刺； 　　2.发病原因：国外酒精中毒，我国乙肝病毒性肝炎； 　　3.早期肝脏体积增大，晚期体积缩小； 　　4.临床表现：最典型表现门静脉高压征（脾大、腹水、侧支循环形成）， 　　肝硬化腹水漏出液，腹膜炎渗出液，肝硬化合并腹膜炎渗漏之间； 　　食管胃底静脉曲张形成：肝硬化最特异表现； 　　腹水是肝硬化失代偿期最突出的表现； 　　腹壁静脉曲张水母头状改变； 　　肝功能减退表现：出血倾向和贫血，雌激素灭活，凝血因子减少（II、VII、IX、X）； 　　5.并发症：（1）上消化道出血：最常见； 　　（2）肝性脑病：最常见； 　　（3）肝肺综合征：肝硬化患者出现动脉血氧下降；首选高压氧治疗，最佳治疗肝移植； 　　6、辅助检查：（1）反映肝脏纤维化指标：血清III型前胶原肽，透明质酸，板层素（穿了三层还透明）（2）肝功能Child-Pugh分级：肝性脑病，胆红素，白蛋白，腹水，凝血酶原时间（国外分级5个指标），我国分级：在国外分级指标基础上+谷丙转氨酶； 　　（3）确诊：肝穿刺假小叶； 　　（4）肝震颤：肝包虫病； 　　7.治疗：首选高蛋白饮食，肝性脑病禁蛋白；抗纤维化首选秋水仙碱；肝硬化腹水首选螺内酯无效呋塞米；无水肿g,有水肿0g； 　　8.门静脉正常压力：13-24cmH2O，高压30-50cmH2O； 　　门脉高压症的治疗： 　　（1)分流术：最大弊端是引起肝性脑病，除外远端脾-肾静脉分流术（治疗门脉高压症的银标准，大量腹水患者禁用）； 　　（2）断流术：贲门周围血管离断术，治疗门脉高压症的金标准； 　　贲门血管：冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉和左膈下静脉；记忆：该当何罪（GDHZ）； 　　七、肝性脑病：怕碱 　　1.发病原因：干扰大脑能量代谢； 　　2.影响氨中毒的因素：低血钾、上消化道出血 　　3.分期： 　　前驱期：性格改变，行为异常； 　　昏迷前期：典型扑翼样震颤，特异性脑电图deta波 　　昏睡期：能够叫醒， 　　昏迷期：不能被叫醒，抑制谷氨酸； 　　4.治疗： 　　肝性脑病伴有pH值升高首选精氨酸（碱中毒）； 　　肝性脑病降氨药物：谷氨酸钠和谷氨酸钾； 　　肝性脑病抗生素：口服新霉素； 　　5.鉴别诊断： 　　肝脓肿：寒战高热肝区特通肿胀，胆道疾病和胆道蛔虫最常见，首选B超检查；首选经脾肝穿刺脓肿置管引流术； 　　八、肝癌：小2小5 　　1.分型：小肝癌：＜2 　　大肝癌：＞2，＜5 　　巨大肝癌：大于5 　　2.肝癌最早表现：肝区疼痛，最特异表现：进行肝肿大，进行性AFP升高； 　　3.诊断：AFP＞ug/L持续1个月，AFP＞ug/L持续2个月； 　　胆管细胞癌AFP不高； 　　AFP高及ALT高：活动性肝病；AFP高、ALT不高：胆管细胞癌； 　　肝癌首选根治性肝切除。 　　肝癌不做全身化疗，只做局部介入。 　　有黄疸、腹水、脾功能亢进不做放疗。 　　九、胆道疾病 　　1.所有胆道疾病首选检查方法都是B超； 　　2.胆囊三角区最容易误伤胆囊动脉； 　　（一）胆囊结石和胆囊炎均忌油腻食物，疼痛向右肩放射；阵发性胆绞痛。 　　胆囊炎：胆绞痛+墨菲征阳性； 　　胆囊结石：胆绞痛无墨菲征； 　　胆囊结石出现黄疸：Mirizzi综合征； 　　（二）非结石性胆囊炎：腹痛症状轻，其它症状重。最容易坏疽穿孔。首选检查：CT；确诊：肝胆核素扫描。 　　（三）肝外胆管结石：腹痛，寒战高热，黄疸（Charcot夏科三联征）记忆：飞虎队；腹痛特点：持续闷胀痛。 　　（四）急性梗阻性化脓性胆管炎 　　Reynolds五联征：腹痛，寒战高热，黄疸，休克，中枢神经系统受抑制。 　　治疗：胆总管切开+T管引流（肝外胆管结石和急性梗阻性化脓性胆管炎），引流管放置14天。 　　（五）分胰头癌：3进行性黄疸，大便陶土色，尿如深茶；上腹部肿块；特有标志物：CA-；胆管癌：进行性黄疸，肝脏肿大，胆囊肿大，上段胆管癌胆囊不大； 　　壶腹周围癌：波动性黄疸； 　　（六）胰腺炎 　　1.我国：胆道结石；外国：过量饮酒； 　　2.引起急性胰腺炎的药物：硫唑嘌呤和四环素；口诀：留神秦始皇； 　　3.磷脂酶A引起胰腺坏死； 　　弹力蛋白酶引起胰腺出血； 　　4.临床表现：上腹中部疼痛，向腰背部呈带状放射，不会出现腹泻； 　　Grey-Turner征：腰部出现蓝-棕色斑； 　　Cullen征：脐部蓝色改变； 　　钙灶斑，好发瘘管和胰腺假性囊肿（3-4周好发）。 　　5.辅助检查：首选血清淀粉酶，8小时开始上升，24-48小时开始下降，历时3-5天。 　　临床CT作为首选检查，确诊增强CT。血钙降低（低于1.75mmol/L)、动脉血氧分压降低、血糖升高提示预后不佳； 　　血清正铁血红蛋白在出血性胰腺炎时常阳性，有助于诊断急性胰腺炎的预后； 　　6.治疗：腹痛首选杜冷丁；抑制胰脂酶分泌首选奥曲肽； 　　（七）胰头癌和壶腹周围癌 　　胰头癌：Courvoisier征阳性； 　　十、肠道疾病：所有肠道疾病诊断的金标准：肠镜； 　　克罗恩病 　　1.病理特点：匍行沟槽样、鹅卵石、铺路石、裂隙状纵行溃疡，非干酪性肉芽肿。 　　2.临床表现：右腹腹痛、腹泻、粘液脓血便，抗生素无效；。 　　3.X线：线样征4.分布：阶段性分布5.部位：回肠末端6.发病机制：免疫遗传 　　7.治疗：首选柳氮磺吡啶或美沙拉秦，如果有发热，感染加重首选糖皮质激素； 　　溃疡性结肠炎 　　1.病理特点：隐窝脓肿，溃疡浅，粘膜弥漫性分布充血、水肿，颗粒状，脆性增加 　　2.临床表现：左腹腹痛、腹泻、粘液脓血便，抗生素无效。 　　3.X线：铅管状，粘膜颗粒状改变。4.分布：连续性分布5.发病机制：免疫遗传 　　6.部位：直肠乙状结肠7.并发症：并发症中毒性巨结肠（结肠袋消失） 　　8.首选柳氮磺吡啶或美沙拉秦；腹泻每日6次以上为重度，首选糖皮质激素； 　　（二）肠易激综合征： 　　题眼：腹痛+焦虑+大便无脓血 　　临床表现随精神因素加重，不干扰睡眠，腹痛排便排气后缓解； 　　首选药物匹维溴铵； 　　（三）肠梗阻：痛吐胀闭 　　最常见原因：肠粘连； 　　单纯性：阵发性腹痛，呕吐消化液； 　　绞窄性：见血，持续剧痛，呕吐血性液体； 　　电解质紊乱：低钾低氯型碱中毒+代酸； 　　高低位肠梗阻的鉴别：（1）梗阻部位：高位：空肠上段，低位：回肠、结肠；（2）呕吐：高位：早、频；低位：晚、少或无；（3）呕吐物：高位：多为胃内容物，渐少；低位：量不定，粪性物；（4）腹胀：高位：不明显；低位：明显；（5）X线检查：高位：无明显液平；低位：有多个液平，阶梯状。 　　（四）肠套叠：腹痛，血便，腹部肿块，果酱样大便，X线：杯口状，弹簧状； 　　（五）肠扭转：小肠扭转好发于青壮年，饱餐后剧烈运动发生；乙状结肠好发于老年人便秘时，X线马蹄状，鸟嘴状。 　　除了肠套叠晚期、肠扭转、绞窄性肠梗阻需要手术，其它均保守治疗； 　　十二、结肠癌：好发于乙状结肠 　　1.分型： 　　溃疡型：左半结肠，以局部表现肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著； 　　肿块型：右半结肠，以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现； 　　浸润型：乙状结肠； 　　2.分期：口诀“结肠癌，粘膜粘膜下肌层，BC穿壁后淋转，C1肠壁C2系，腹腔广泛转移D” 　　3.临床表现：排便习惯及粪便性状改变； 　　4.确诊：结肠镜，CEA60%患者高于正常； 　　十三、肠结核 　　1.好发于回盲部； 　　2.经口腔感染； 　　3.分型：溃疡型：易腹泻；增生型易梗阻，易便秘； 　　4.确诊：结肠镜可见干酪性肉芽肿； 　　5.治疗：抗结核； 　　十四、结肠息肉：大肠息肉＞2cm必须手术；家族性息肉恶变率高必须手术； 　　十五、阑尾炎： 　　1.最常见部位：回肠前位，最容易误诊的位置：盲肠后位； 　　2.最容易坏死的是阑尾动脉； 　　3.阑尾类癌（根部有嗜银细胞）； 　　4.发病原因：阑尾腔堵塞（淋巴滤泡，60%）； 　　5.临床表现：早期牵涉痛，最典型表现转移性右下腹痛； 　　6.试验：结肠充气试验：手压， 　　腰大肌试验：伸腿，说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位； 　　闭孔内肌试验：屈大腿， 　　7.Blumberg征：腹膜刺激征，提示阑尾化脓、坏疽或穿孔。 　　8.最常见并发症：阑尾周围脓肿；X线可以出现气液平面；若出现门静脉炎一定会出现黄疸；阑尾残株炎是指阑尾残端超过1cm； 　　十六、直肠肛管疾病 　　1.齿状线解剖： 　　（1）齿状线以上单层立方上皮，齿状线以下为复层扁平上皮； 　　（2）齿状线以上时粘膜，受自主神经支配，无疼痛感，以下是皮肤，受阴部内神经支 　　配，痛觉敏锐； 　　（3）齿状线以上是直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应； 　　（4）齿状线以上时直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉，以下是直肠下静脉经肛 　　门静脉回流至腔静脉； 　　（5）齿状线以上的淋巴主要引流是腹主动脉旁或髂内淋巴结，以下引流至腹股沟及髂外淋巴结。 　　2.检查直肠肛管疾病最常见胸膝位； 　　3.肛裂：有痛性流血；好发于截石位6、12点； 　　4.肛瘘：确诊瘘管造影；治疗：挂线疗法； 　　5.内痔：不疼，无痛性便后出血；好发于截石位3、7、11点； 　　外痔：疼，有痛性便后出血+肛门突出物，好于截石位3、9点； 　　十七、直肠癌 　　1.首选直肠指诊，确诊直肠镜； 　　2.手术：术式，口诀“奇脉，是滴，气死了” 　　3.化疗：FOLFOX6化疗方案；5年生存率A期85%，B期60%，C期35%。 　　十八、消化道大出血； 　　1.以屈氏韧带划分上下消化道出血； 　　2.血尿素氮正常为下消化道出血；血尿素氮高位上消化道大出血； 　　3.发病原因：上消化道出血：消化性溃疡（首选急诊胃镜，次选奥美拉唑），肝硬化出血（急性出血首选急诊胃镜，但对胃底食管静脉曲张无效；次选药物止血，最次选三腔两囊管） 　　4.消化道出血：结肠镜检查，必要时可配合小肠钡剂造影，出血停止3天检查。 　　十九、腹膜炎 　　（一）原发性腹膜炎：致病菌：溶血性链球菌和肺炎链球菌 　　（二）继发性腹膜炎：致病菌：大肠杆菌，最常继发于阑尾穿孔，毒性强，感染重，发展快，必须手术，手术探查切口应选择右旁正中； 　　并发症：（1）膈下脓肿：上腹部做过手术或者患过腹膜炎，出现腹痛发热就是膈下脓肿；首选检查X线；首选经皮穿刺置管引流。 　　（2）盆腔脓肿：里急后重，下坠感，首选检查直肠指诊；治疗：切开引流；已婚可行后穹窿穿刺引流； 　　（三）结核性腹膜炎：传播途径：直接蔓延； 　　腹部触诊：腹壁柔韧感或揉面感；转移性浊音：一般腹水量大于0ml才能检查出；ADA（腺苷脱氨酶）升高；金标准：腹腔活检； 　　二十、腹外疝 　　（一）斜疝 　　易复性疝：内容物小肠； 　　难复性疝：内容物大网膜； 　　滑动性疝：内容物盲肠和乙状结肠； 　　L疝：内容物为Mekel憩室； 　　R疝：内容物为肠壁； 　　斜疝和直疝的鉴别：口诀：梨形斜疝青年见，下降阴囊较常见，手按内环块不见，嵌顿多多疝囊前；手按内环块不见是鉴别直疝和斜疝的金标准； 　　治疗：腹压高、1岁以下、年老体弱不做手术； 　　疝囊高位结扎术：严重感染坏死1-3岁儿童； 　　疝修补术：趣味记忆：前F后B大屁股M； 　　最容易发生嵌顿的疝是股疝； 　　嵌顿性疝＜3-4小时，局部压痛不明显，也无腹膜刺激征，年老体弱或伴有其他严重疾病而估计肠袢尚未较窄坏死者首选嵌顿疝手法复位； 　　二十一、腹部闭合性损伤 　　实质性脏器：肝脾损伤，肠鸣音减弱，以内出血为主，金标准腹腔穿刺，银标准B超； 　　空腔脏器：十二指肠损伤，肠鸣音减弱，以腹膜刺激征为主，金标准腹腔穿刺，银标准X线； 　　对肠道刺激最轻的是血液，最重的是胆汁和胰液； 　　（一）脾破裂：最常见50%，左胸或左季肋部，临床表现单纯内出血为主，不凝血，X线胃大弯有锯齿状切迹；方向盘撞击左胸部损伤； 　　（二）肝破裂：既有内出血，又有腹膜刺激征，典型X线表现右横膈抬高； 　　（三）胰腺破裂：方向盘撞击正中损伤，容易漏诊，死亡率最高；腹膜炎出现晚较轻；胰腺由于位置深，手术探查相邻器官胆总管，最常见的并发症是胰瘘； 　　（四）小肠破裂：空腔脏器损伤小肠破裂最常见； 　　（五）结肠破裂:腹膜炎出现晚，腹膜刺激征较重；首选结肠造口术； 　　（六）直肠损伤：X线表现腹膜后积气；花瓣状； 　　《循环系统疾病》 　　一、心力衰竭 　　最主要原因：心肌收缩力减弱； 　　最常见诱因：感染； 　　高血压：后负荷； 　　心功能分级：NYHA分级和Lillip分级； 　　A：无改变无症状；B：有改变无症状； 　　C：有症状有改变；D：顽固性心力衰竭，预后较差； 　　（一）慢性心力衰竭 　　1.慢性左心衰：最早出现劳力性呼吸困难，最典型表现夜间阵发性呼吸困难；最严重表现端坐呼吸。体征：双肺底湿啰音或双肺底中小水泡音； 　　2.慢性右心衰：最早表现双下肢水肿，最典型表现肝颈静脉回流征阳性； 　　首选检查：UCG（超声心动图）；BNP血浆脑利钠肽判断心衰预后； 　　治疗：利尿、ACEI、b-受体阻滞剂； 　　洋地黄适应证：心衰+房颤，心衰+心腔扩大； 　　禁忌证：“急死肥鱼不能吃” 　　最早出现心律失常：室早，室性期前收缩； 　　洋地黄中毒：若钾低首选补钾再用苯妥英钠，若钾不低直接用苯妥英钠； 　　“比卡美”比索洛尔、美托洛尔，卡维地洛可以用于治疗心衰； 　　（二）急性左心衰 　　临床表现：急性肺水肿；咳粉红色泡沫痰；体征：双肺布满干湿啰音； 　　治疗：血压高硝普钠，血压低西地兰，血压不高不低呋塞米（速尿）。 　　二、心律失常 　　所有心律失常首选检查方法：ECG（心电图）；1分 　　所有心律失常治疗原则：没有症状不治疗，有了症状才治疗；血压正常我用药，血压低我电击，看到偶发必观察。 　　III°房室传导阻滞：只能用人工心脏起搏器； 　　（一）房颤 　　心电图：P波消失，出现小f波（-次/分），心室率、心律绝对不规则； 　　治疗：转复窦律，维持窦律，控制室律，抗凝； 　　（1）如房颤48小时之内，按照以上四个步骤治疗； 　　转复窦律用两酮，前3后4要抗凝，胺碘酮和普罗帕酮转复窦律，有器质性心脏病绝对不用普罗帕酮； 　　控制室率用非二氢吡啶类：维拉帕米和地尔硫卓； 　　抗凝：华法林，INR2-3； 　　（2）如房颤＞48小时，3周→转复→4周， 　　（3）持续性房颤：房颤持续7天； 　　（二）室上速 　　1.突发突止+心室率绝对规则，心室率-次/分（次/分），窄QRS波，逆行P波； 　　2.首选腺苷或维拉帕米治疗；预激引起的室上速只能选择腺苷或两酮（胺碘酮和普罗帕酮）； 　　3.室上速治疗最好射频消融。 　　（三）室性心律失常： 　　有症状的室性心律失常，无论室早或是室性心动过速首选利多卡因；利多卡因无效选择胺碘酮。如有血流动力学障碍首选电复律。血压低即为血流动力学障碍。 　　1.室性心动过速 　　心电图特点：QRS波宽大畸形，心室率-次/分，心室夺获和室性融合波； 　　治疗： 　　2.房室传导阻滞： 　　（1）I度房室传导阻滞：PR间期＞0.2； 　　（2）II度I型房室传导阻滞：PR间期逐渐延长，QRS波偶然脱落； 　　II度II型房室传导阻滞：每3-5个P波就可以出现一个QRS波脱落，PR间期恒定； 　　（3）III度房室传导阻滞：P波与QRS波互不相关，大炮音；治疗：人工心脏起搏器。 　　3.室颤：原因缺血性心肌病，定点图无法辨认； 　　三、心脏骤停 　　1.病理生理机制：室颤和室速；是心脏猝死的直接原因，心脏猝死最常见的病因是冠心 　　病。 　　2.生物学死亡：4-6分钟，脑血流中断超过10s意识丧失，超过60s自主呼吸停止，超过2分钟脑水肿，超过4-6分钟不可逆脑损害，超过8分钟脑死亡。 　　3.一个人胸闷胸痛后跌倒为心脏骤停；金标准：大动脉搏动消失（颈动脉和股动脉），银标准：心音消失，心肺复苏成功的保证是气道保持通畅。 　　4.除颤无论几次都是J，如双相波为-J； 　　5.心肺复苏：防止脑缺氧脑水肿前提必须维持循环功能的稳定。 　　四、高血压 　　理想血压：/80mmHg； 　　、、 　　1级2级3级 　　1.临床表现： 　　高血压危象：包括高血压急症和高血压亚急症，舒张压≥mmHg，头痛，视力模糊，常合并肾功能损害； 　　高血压急症：是指血压显著升高并伴有靶器官损害； 　　高血压亚急症：是指血压显著升高并不伴有把器官损害； 　　急进性高血压或恶性高血压：视物模糊+III级眼底，视乳头水肿（IV级眼底，为恶性高血压）； 　　高血压脑病：头痛，呕吐，恶心； 　　2.高血压控制 　　（1）糖尿病、肾病患者合并高血压：如果24小时尿蛋白≥1g，血压控制在/75mmHg；如果24小时尿蛋白＜1g，血压控制在/80mmHg； 　　（2）老年认高血压控制在-/65-90mmHg； 　　（3）药物治疗的选择：90、、 　　口诀：老人心衰利尿，率快绞痛洛尔，糖尿外周变心；老人喝酒加盐，冠心改道喝粥；心衰心梗糖肾， 　　3.治疗：肾实质性高血压必须限制钠盐的摄入，每日＜3g； 　　肾血管型高血压:上腹部、背及肋脊角处可闻及血管杂音，禁用ACEI或ARB； 　　主动脉两上肢血压不等：主动脉夹层； 　　上下肢血压不等：主动脉缩窄； 　　五、冠心病 　　最核心：高血脂；酗酒不是主要因素； 　　体重：超过标准体重者容易并发冠心病，BMI≥24为超重，≥28为肥胖。 　　急性冠状动脉综合征： 　　（1）不稳定性心绞痛：ST段不高， 　　（2）非ST段抬高性心肌梗死： 　　(1)和（2)统称为非ST段抬高性急性冠脉综合征，治疗不溶栓，或介入或肝素； 　　（3）ST段抬高性心肌梗死：溶栓治疗。 　　（一）心绞痛 　　（1）劳力性心绞痛：分为初发型（一个月之内）、稳定型（一个月以上）、恶化劳力性心绞痛（一个月以上发作增多，病情加重）； 　　（2）变异性心绞痛：暂时性ST段抬高，冠状动脉痉挛引起；首选钙通道阻滞剂CCB。变异性心绞痛忌用b-受体阻滞剂。不稳定。 　　（3）梗死后心绞痛：在急性心肌梗死后不久或数周后发生的心绞痛，典型表现肌钙蛋白不高。 　　稳定性心绞痛发病机制：耗氧增加； 　　不稳定性心绞痛发病机制：心肌灌注减少； 　　能够用硝酸甘油缓解的是稳定性心绞痛，不能缓解的是不稳定性心绞痛； 　　首选检查方法：ECG（心电图）。 　　稳定性与不稳定性心绞痛金标准均是冠脉造影； 　　（二）心肌梗死 　　ST段抬高性心肌梗死：有血栓，治疗首选溶栓；无血栓，首选介入。 　　非ST段抬高性心肌梗死： 　　心肌梗死最突出的表现：疼痛，濒死感。 　　心肌梗死容易出现心律失常：左快右慢：左冠状动脉：快速性心律失常，右冠状动脉： 　　缓慢性心律失常；左前右下：左冠状动脉：前壁心肌梗死，右冠状动脉：下壁心肌梗死； 　　前间壁：局限前壁：前侧壁：高侧壁： 　　广泛前壁：最常见的心肌梗死； 　　下壁：右心梗下壁禁用利尿剂和扩血管药物，首选补充血容量，低分子右旋糖酐； 　　心肌梗死确诊肌钙蛋白。 　　最早出现的是肌红蛋白，CK-MB能够正确反映心肌梗死范围，峰值提前2小时出现提示溶栓成功（关于CK-MB的两个考点）； 　　出现时间： 　　并发症：（1）乳头肌功能失调或断裂：又是急性二尖瓣关闭不全最常见的病因。急性二尖瓣关闭不全又称急性二尖瓣脱垂综合征。如果杂音为一过性为失调，如果杂音为永久性为断裂。 　　（2）栓塞：最常引起脑栓塞 　　（3）心室膨胀瘤：ST段持续抬高，有反常搏动； 　　所有心肌梗死并发症的确诊均依靠UCG(超声心动图），治疗依靠手术； 　　溶栓：尿激酶，时间窗：12小时，溶栓有效指标？ 　　心肌梗死患者一旦发生室性期前收缩或室性心动过速立即应用利多卡因； 　　防止心肌梗死范围扩大：选用b-受体阻滞剂； 　　非ST段抬高性心肌梗死：中危高危直接介入，低危用肝素； 　　（三）血脂紊乱 　　HDL对心脏好，LDL对心脏有危害； 　　TC（高胆固醇）和LDL-C增高为主：首选他汀类； 　　TG（高甘油三酯）增高为主：首选贝特类； 　　六、心脏瓣膜病 　　所有心脏瓣膜疾病发病原因：我国风湿性心脏病，国外瓣膜退行性改变和二尖瓣脱垂； 　　所有瓣膜疾病诊断金标准：UCG（超声心动图）；银标准：心脏听诊。 　　所有瓣膜疾病首选手术瓣膜置换； 　　收缩舒张 　　二（三）关狭（开） 　　↓ 　　主（肺）（狭）开→关 　　（一）二尖瓣狭窄 　　最先扩大：左房，容易出现房颤，最容易堵塞脑，典型的梨形心，心腰饱满，心尖区可 　　闻及舒张期杂音，开瓣音提示瓣膜弹性良好，严重时肺动脉瓣区闻及Graham-Steel杂 　　音； 　　超声心动图：城墙样改变； 　　心电图：双峰P波； 　　最致命性并发症：右心衰竭；最危险脑栓塞；最少见感染性心内膜炎。 　　治疗：瓣膜置换，二尖瓣狭窄能够闻及开瓣音（弹性尚可）：首选经皮球囊瓣膜成形术； 　　（二）二尖瓣关闭不全 　　急性二尖瓣关闭不全：乳头肌功能失调或断裂咳粉红色泡沫痰；心尖区收缩期杂音；治疗：瓣膜置换； 　　（三）主动脉瓣狭窄 　　三联征：心绞痛，晕厥，呼吸困难；症状、体征和听诊和肥厚性梗阻性心肌病完全相同； 　　左缘第3肋和胸骨右缘第2肋收缩期杂音，40岁以上肥厚性心肌病，40岁以上主动脉瓣狭窄。 　　平均压力差：中度：25-40mmHg，严重时＞40mmHg； 　　主动脉瓣狭窄的患者禁用血管扩张剂尤其是ACEI（能导致致命性低血压）； 　　（四）主动脉瓣关闭不全 　　胸骨左缘第2肋和胸骨左缘第3肋舒张期杂音，主动脉瓣反流时在心尖部可闻及柔和的舒张中期的Austin-Flint杂音； 　　七、感染性心内膜炎：3分 　　左脑右肺； 　　（一）急性感染性心内膜炎:金葡菌，首选萘夫青霉素（萘夫西林）； 　　周围体征：三死：见鬼死Janeway损害，熬死Osler结节，裸死Roth斑 　　（二）亚急性感染性心内膜炎：草绿色链球菌：首选青霉素，无效首选万古霉素，疗程 　　4-6周。 　　确诊金标准血培养，共采血3次（重复采血3次），用药之后3小时检查；银标准：UCG（赘生物≥10mm、心内膜炎合并房室传导阻滞、真菌性心内膜炎，首选手术） 　　八、心肌疾病 　　（一）扩张性心肌病 　　题眼：30岁左右男轻人出现心衰； 　　超声心动图：典型特点一大（心腔大）、二薄（室间隔和室壁薄）、三弱（室壁搏动弱）、四小（二尖瓣口开放幅度小），超声心动图呈钻石双峰图形。 　　首选β-受体阻滞剂，不但能控制新帅而且能延长存活时间； 　　（二）肥厚性梗阻性心肌病 　　超声心动图：SAM现象；Brockenbrough现象阳性； 　　β-受体阻滞剂和蹲可使杂音减弱； 　　运动和硝酸甘油可使杂音增强； 　　（三）心肌炎 　　常见致病菌：柯萨奇B组病毒； 　　题眼：发热感冒后出现心脏杂音即可诊断病毒性心肌炎，原来有心脏杂音，因为拔牙等 　　感染出现发热即可诊断为感染性心内膜炎。青少年感冒后心悸为病毒性心肌炎； 　　CK-MB增高（与非ST段抬高性心肌梗死相同）； 　　确诊首选血培养； 　　九、急性心包炎 　　在我国最常见原因：柯萨奇A组病毒；心包疼渗出紧，体征：心包摩擦音，呈抓刮样。 　　渗出型心包炎：心音遥远，Ewat征，奇脉； 　　确诊：UCG（金标准），银标准：心电图（ST段弓背向下抬高，心电图凹面向上）； 　　十、休克 　　中度休克脉搏、收缩压、失血量20%-40%（-1ml）； 　　尿量＜30ml/h、比重增加表明血容量不足； 　　血压正常、尿少、比重低表明急性肾衰； 　　当尿量维持在30ml/h以上时，说明休克以纠正； 　　PCWP正常值6-15mmHg，＞18mmHg见于心源性休克。 　　心脏指数（CI）正常值：2.5-3.5L/（min.m)； 　　动脉血乳酸盐：1-1.5mmol/L，反应休克预后； 　　（一）低血容量休克 　　1.中心静脉压与补液的关系 　　口诀：常压CVP，高缩低就低；低压CVP，高高衰低低，正常衰或低； 　　2.首选平衡盐溶液； 　　（二）感染性休克 　　快（早期用）、大（用量大10-20倍）、撤（撤离不超过48小时）； 　　治疗首选肾上腺素； 　　十一、周围血管疾病 　　1.看到足背动脉减弱或消失：就是动脉血管性疾病； 　　2.动脉血管性疾病会出现Buerger试验阳性； 　　动脉硬化性闭塞症血栓闭塞性脉管炎 　　发病年龄＞45岁＜45岁 　　三高常见常无，吸烟 　　受累血管大中动脉中小动脉，由远及近 　　“老人三高二扭曲，年轻吸烟而光滑”，治疗扩血管、抗血小板聚集； 　　（三）单纯性下肢静脉曲张：静脉壁薄弱、静脉瓣膜缺陷、浅静脉压力升高； 　　大隐静脉瓣膜功能试验：Trendelenburg试验，交通静脉瓣膜关闭不全；松开止血带 　　深静脉通畅试验：Perthes试验，提示深静脉不通畅； 　　交通静脉瓣膜功能试验：Pratt试验，提示有功能不全的交通静脉；未松开止血带（绷带） 　　（四）下肢深静脉血栓1分 　　年龄是下肢深静脉血栓的独立危险因素； 　　中央型：髂窝股三角区疼痛， 　　周围型：小腿剧痛，Homans征阳性 　　混合型：股白肿、股青肿 　　溶栓时间窗：72小时；手术取栓不超过48小时。栓子脱落到肺绝对不能超过14天；