摘要

目的

探讨3D腹腔镜在保脾胰体尾切除术中的应用价值，并总结其临床应用经验和手术技巧。

方法

回顾性分析年1月至年5医院行3D腹腔镜保脾胰体尾切除术的16例胰体尾占位性病变患者临床资料。其中男5例，女11例；年龄3～64岁，中位年龄43岁。患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。本组患者均采用Kimura法完成保脾胰体尾切除术。术中在胰腺后方分离并保留脾动、静脉，切除胰体尾部。观察患者的术中及术后情况，并对患者进行随访。

结果

本组所有患者均成功实施3D腹腔镜保脾胰体尾切除术。手术时间中位数为16（～85）min，术中出血量73（～）ml，术中无中转开腹。术后发生胰瘘例，1例经保守治疗治愈，1例并发出血，经再手术后治愈。术后无死亡病例，术后住院时间11（5～9）d。

术后病理学检查示：浆液性囊腺瘤5例，黏液性囊腺瘤4例，潴留性囊肿3例，实性假性乳头状肿瘤例，功能性胰岛细胞瘤例。术后随访时间9（1～8）个月，患者生活质量良好，未见复发。

结论

3D腹腔镜保脾胰体尾切除术治疗胰体尾部良性或交界性肿瘤有效、安全、可行，具有微创、术后并发症发生率低、术后恢复快等优点。

正文

对于胰体尾部良性或交界性肿瘤，目前主张行保留脾脏的胰体尾切除术。随着微创外科的迅速发展，腹腔镜逐渐应用于保脾胰体尾切除术中。因胰腺位于腹膜后，周围解剖关系复杂，胰腺与脾脏动、静脉及脾门解剖关系密切，故腹腔镜保脾胰体尾切除术难度大、技术操作要求高、风险系数大，较难开展，迄今为止该术式在国内外的开展仍局限于少数大型医疗中心。近年来3D腹腔镜系统开始投入临床应用中，其主要优势在于恢复了腹腔内脏器的立体感、层次感，使术者能更好地掌握解剖层次。医院肝胆外科对16例患者进行了3D腹腔镜保脾胰体尾切除术，取得了良好的近期效果，现将患者的临床资料及手术经验和技巧总结报道如下。

资料与方法

一般资料

回顾性分析年1月至年5医院肝胆外科行3D腹腔镜保脾胰体尾切除术的16例胰体尾占位性病变患者临床资料。

纳入标准：

（1）术前诊断为胰体尾部良性或低度恶性占位性病变行腹腔镜保脾胰体尾切除术。

（）既往无腹部手术史。

（3）既往无心、肺、肝、肾等其他重要脏器严重器质性病变。

排除标准：

（1）术前诊断为胰体尾部占位性病变未行手术或行开腹手术。

（）胰体尾切除术中未保留脾脏。其中男5例，女11例；年龄3～64岁，中位年龄43岁。临床表现：上腹部胀痛9例；Whipple三联征例；无明显临床症状，仅通过体检发现5例。合并胆囊结石例，合并子宫肌瘤1例。所有患者术前均无手术史，肿瘤标志物均阴性。术前CT或MRI检查均提示胰体尾占位，直径中位数为4.7（.0～7.5）cm。医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。

研究方法

1.手术方法：本组患者均采用Kimura法完成保脾胰体尾切除。气管插管全身麻醉后，取头高脚低平卧位，显示器位于患者头侧。脐下做纵形切口，穿刺建立气腹，压力维持在14mmHg（1mmHg=0.kPa），置入Trocar，以5孔法操作（图1a）。常规探查腹膜和腹腔各脏器表面，排除肿瘤转移的情况。超声刀切开胃结肠韧带及脾胃韧带，显露胰腺，腹腔镜超声探查明确胰腺病变的位置、大小及毗邻关系，分离胰腺上下缘，游离胰腺体尾部，在胰腺后方分离出脾动、静脉。于病灶近端cm处采用腔镜切割闭合器（Endo-GIA）切断胰腺，保留脾动、静脉（图1b）。提起胰体尾，离断进入胰腺实质的脾动、静脉分支，若离断过程中脾动、静脉出血，分离钳控制出血点，直视下5-0Prolene线缝合血管破口（图1c）。完全游离胰体尾部，移除标本。将标本置入标本袋，下腹部取切口取出标本，术野留置腹腔引流管1根。

.研究内容：观察患者的术中情况（手术时间、术中出血量、中转开腹率）及术后情况（术后并发症、术后住院时间、病理诊断）。

3.随访：术后对患者进行门诊复诊随访和电话随访，随访内容包括患者术后症状、饮食情况、并发症及复发情况。首次随访于术后1个月，此后每6个月复查1次。随访截止至年6月5日或失访、死亡。

本组所有患者均成功实施3D腹腔镜保脾胰体尾切除术，其中例合并胆囊切除，1例合并子宫肌瘤切除。手术时间16（～85）min，术中出血量73（～）ml，术中无中转开腹。

术后1d即拔除胃管和导尿管，术后1～d下床活动，术后～3d肛门排气，术后3～4d开始进食流质饮食。术后发生胰瘘例，引流量0～50ml/d，其中1例经保守治疗后术后于1d拔管治愈；另1例由于胰体尾切除不完全，脾门处有少许胰腺组织残留，术后15d发生出血，经再手术后治愈。术后无死亡病例，术后住院时间11（5～9）d。术后病理学检查示：浆液性囊腺瘤5例，黏液性囊腺瘤4例，潴留性囊肿3例，实性假性乳头状肿瘤例，功能性胰岛细胞瘤例。所有患者均获得随访，术后随访时间9（1～8）个月，患者生活质量良好，未见术后复发。

讨论

近年来，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜保脾胰体尾切除术广泛应用于胰体尾部良性病变或交界性肿瘤。目前公开发表的关于腹腔镜保脾胰体尾切除术与开腹保脾胰体尾切除术的对比分析显示，腹腔镜保脾胰体尾切除术后疼痛较轻，下床活动早，胃肠功能恢复快，可明显缩短住院时间，促进患者快速康复，而两种手术方式的术后胰瘘发生率差异无统计学意义。腹腔镜保脾胰体尾切除术与开腹保脾胰体尾切除术手术适应证是一致的，均适用于胰体尾部较小的良性或交界性肿瘤。因此，术前需通过影像学检查评估肿块的性质，脾动、静脉能否与胰腺分离，胰尾与脾门的关系等。综合这些信息后再决定是否采取腹腔镜保脾胰体尾切除术。本组病例术前均进行CT或MRI检查评估确定适宜进行腹腔镜保脾胰体尾切除术。

由于胰腺位置深，与周围器官、血管解剖关系复杂，胰腺手术在腹部外科手术中难度较大，故腹腔镜胰腺手术仅在大型医疗中心开展。以往利用腹腔镜二维图像在进行胰腺手术时，操作缺乏深度感，增加手术操作时间及手术难度，近年来随着3D腹腔镜技术的发展，3D腹腔镜广泛应用于腹部外科手术。

本研究采用3D腹腔镜进行保脾胰体尾切除，其应用的优势如下：

3D腹腔镜具有对人体内部器官的准确景深感，为术者呈现极致的景深，从而达到最佳的手眼协调。

进行缝合或打结等需要高度空间感的操作时有较高的价值，有利于处理脾血管出血。

确保术者手术过程中对组织结构的准确定位，从而明显提高手术效率及手术安全。

本研究结果显示，本组所有患者均成功实施3D腹腔镜保脾胰体尾切除术，手术时间16（～85）min，术中出血量73（～）ml，术中无中转开腹，术后发生胰瘘例，经对症治疗后治愈，随访期间患者生活质量良好，未见术后复发。本研究结果初步显示应用3D腹腔镜进行保脾胰体尾切除术安全、有效。笔者认为3D腹腔镜的应用必将推动腹腔镜保脾胰体尾切除术的发展。

就技术层面而言，远端胰腺切除术的保脾方式主要包括Kimura法及Warshaw法两种。Kimura法完整保留脾动、静脉，操作复杂，技术难度高，有术中大出血的风险；而Warshaw法离断脾动、静脉，仅保留胃短血管，简单易行，但术后存在脾梗死与胃底食管静脉曲张出血风险，往往需再次手术。基于中国国情，笔者建议首选Kimura法完成保脾胰体尾切除，且随着3D腹腔镜技术的广泛应用，明显提高了手术视野的可视化和空间的精准度，以及对脾小血管分支的处理能力，从而有效避免术中脾血管大出血的风险。本组病例均采用Kimura法完成手术，未发生术中及术后大出血1例患者术后出血是因为术后发生胰瘘，与采用Kimura法无关，且该组病例均未见脾梗死及继发性感染等并发症。

术中将胰体尾部和脾动、静脉分离是腹腔镜保脾胰体尾切除术的关键及难点，笔者认为应注意以下几点：

操作需轻柔，因脾血管尤其是脾静脉有大量细小分支，而腹腔镜下缺乏手感反馈，易造成组织过度牵拉引起脾血管尤其是脾静脉破裂出血。

配合稳定的手术团队，术者及助手应具有丰富的开腹保脾胰体尾切除术经验，且腹腔镜技术娴熟，对手术区域解剖结构认识深刻，在发生出血时可娴熟准确地暴露出血点，从而迅速有效控制出血。

一旦发生脾血管出血，若出血点不明确、出血量不多，可先用纱布压迫，若出血量大，助手应充分暴露术野，显露出血点，术者用分离钳控制出血点，然后在直视下用5-0Prolene线缝合血管破口。遵循上述原则，本组手术无一例因术中大出血而中转开腹。

手术另一关键点是预防和处理胰瘘，笔者的体会是：

采用Endo-GIA离断胰腺安全、有效，胰腺离断后胰腺切缘无需缝扎，而Endo-GIA的选择应根据胰腺大小及厚度决定，一般选用60mm蓝钉（钉长3.5mm）。

Endo-GIA夹闭胰腺后应保持位置固定，不要牵拉胰腺组织，Endo-GIA夹闭胰腺后应预压30s，再激发切断胰腺。

因胰尾部与脾门毗邻，显露较为困难，周围血管分支较多，脾门处胰腺组织容易残留，导致术后胰瘘，因此务必彻底切除。

为便于术后观察及引流，可采用腹腔引流管对胰床进行全方位引流，术后常规监测淀粉酶情况。本组例患者术后发生胰瘘，予以生长抑素及营养支持治疗，通畅腹腔引流，引流量0～50ml，其中1例经保守治疗后于术后1d拔管痊愈，另1例由于胰体尾切除不完全，脾门处有少许胰腺组织残留，术后15d发生大出血，经再手术清除残留胰腺组织及感染灶后痊愈。因此对于腹腔镜保脾胰体尾切除术应采取合理的断胰方式预防胰瘘，胰床全方位引流，术后严密观察，一旦发生胰瘘，应积极处理，必要时再次手术。

综上所述，3D腹腔镜保脾胰体尾切除术治疗胰体尾部良性或交界性肿瘤有效、安全、可行，具有微创、术后并发症发生率低、术后患者恢复快等优点。

参考文献：段小辉，毛先海，周力学，等.3D腹腔镜在保脾胰体尾切除术中的应用价值[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，，6(1):4-8.

转自：中华肝胆外科手术学

白癜风哪个医院看好
白癜风可以治愈


转载请注明:http://www.qojkg.com//mjccys/7145.html