胰腺癌是恶性程度极高的消化系统肿瘤，号称“癌中之王”，其中20%～30%发生于胰体尾部，手术切除是目前唯一可能治愈或延长胰腺癌患者生存时间的治疗方式。然而，由于胰体尾癌起病隐匿，缺乏典型临床表现，确诊时多因肿瘤侵犯腹腔干、肝总动脉等胰腺周围大血管而难以实施根治性手术。因此，提高局部进展期胰体尾癌的手术切除率及术后生存率成为胰腺外科医师不断追求的目标[1]。近年来，随着外科技术的不断进步及胰腺外科医师的不断探索尝试，一种新的术式——联合腹腔干切除的胰体尾癌根治术（distalpancreatectomywithenblocceliacaxisresection，DP-CAR）逐渐被应用于可能切除的胰体尾癌治疗中，并获得显著疗效[2]。为此本文对DP-CAR的应用进展作一阐述。

一、发展历程

年加拿大外科医师Appleby在为进展期胃癌患者实施胃癌根治术时，为了更彻底地切除肿瘤及廓清淋巴结，他首次尝试将全胃、胰体尾部、脾脏联合腹腔干与肝总动脉一起整块切除，该术式被命名为“Appleby手术”。年Nimura等将该手术首先应用于胰体尾部肿瘤的患者，对后腹膜区域进行彻底清扫。年日本外科医师Hishinuma等在实施联合腹腔干切除的胰体尾癌根治术时，为改善患者术后营养状况及生活质量，对“Appleby手术”进行改良，保留全胃，这一术式也被称为“改良式Appleby手术”。此后，“改良式Appleby手术”被越来越多地应用于侵犯腹腔干的胰体尾部肿瘤的治疗中，Kondo等将“改良式Appleby手术”正式命名为DP-CAR[3-4]。随后Okada等[5]对DP-CAR做了改进，保留胃左动脉，有效降低胃排空延迟等并发症发生率。随着微创外科的快速发展，腹腔镜技术也被应用于DP-CAR，并取得满意的效果[6]。

二、解剖学基础

腹腔干为一粗短的动脉干，是上腹部脏器血供的主要来源。其在主动脉裂口稍下方起自腹主动脉前壁，常向前下方走行1～2cm后发出三大分支：肝总动脉、脾动脉和胃左动脉。在多数情况下，肝总动脉分出肝固有动脉和胃十二指肠动脉，胃十二指肠动脉发出的胰十二指肠上动脉与肠系膜上动脉发出的胰十二指肠下动脉在胰头周围形成胰十二指肠动脉弓。当结扎肝总动脉后，在保证肠系膜上动脉维持正常血流的前提下，部分血流可通过胰十二指肠上、下动脉的血管弓经胃十二指肠动脉逆向进入肝固有动脉，从而保证肝脏血流。而同时另一部分血流通过胃十二指肠动脉发出的胃网膜右动脉与肝固有动脉发出的胃右动脉分别对胃大、小弯进行供血。张磊等[7]通过解剖两具新鲜尸体，在分别结扎肝总动脉、肠系膜上动脉发出结肠中动脉远端、腹主动脉发出肠系膜上动脉远端及膈肌上方的胸主动脉后，向腹主动脉插管并注入乳胶，观察发现肝固有动脉、胃十二指肠动脉均有乳胶充盈；该研究结果证实在结扎肝总动脉后由肠系膜上动脉→胰十二指肠下动脉→胰十二指肠上动脉→胃十二指肠动脉→肝固有动脉逆向血流通络的存在。然而，在少数情况下，部分人存在肝动脉解剖变异，如变异的肝动脉分支发自腹主动脉或肠系膜上动脉[8]。因此，即使切除腹腔干也可保证肝脏的部分动脉血供。

三、安全性与可行性

基于上述的解剖学基础，在实施DP-CAR切除腹腔干和肝总动脉后，肠系膜上动脉→胰十二指肠动脉弓→胃十二指肠动脉→肝固有动脉通路成为肝脏和胃的最重要血供来源。若此通路不完整或血流不足，将使大部分肝脏和胃失去血供保障，后果严重。因此，如何保证术后肝脏和胃的足够血供而不发生缺血相关并发症成为DP-CAR是否安全可行的关键。

为确保DP-CAR能安全实施，术前和术中对上述动脉通路的完整性及血流进行准确评估至关重要。常用的评估方法包括：（1）术前行CT血管造影检查，明确胰十二指肠动脉弓是否存在及肝动脉和腹腔干各分支是否存在解剖变异[9]。（2）术前可使用肝总动脉栓塞法，使胰十二指肠动脉弓代偿性扩张，以增加术后供应肝脏和胃的血流[10]。（3）术中夹闭肝总动脉，触摸肝固有动脉搏动情况，若搏动清晰，则表明血流充足。（4）术中应用超声血流仪检测阻断肝总动脉后肝固有动脉血流量[11]。（5）术中经颈静脉将导管送至肝静脉，检测阻断肝总动脉后肝静脉的血氧饱和度[12]。经过上述方法评估后，手术多能安全实施。然而，如果术前或术中证实供应肝脏和胃的血流量不足，为防止发生缺血性并发症，则需考虑行肝总动脉或胃左动脉重建。董阳等[13]报道了4例行肝总动脉重建的DP-CAR患者，其中2例发生一过性轻度肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常。Sato等[14]对17例实施DP-CAR的患者进行胃左动脉保留或重建，其中仅2例发生胃排空延迟。而Kondo等[15]报道了9例实施DP-CAR的患者均未行胃左动脉重建，其中3例出现胃黏膜浅表性溃疡和轻度坏死，缺血性胃病发生率明显高于Sato等[14]报道结果。笔者认为，若条件允许，应尽可能行肝总动脉和胃左动脉重建以降低DP-CAR术后发生缺血相关并发症的风险。

四、手术适应证

由于DP-CAR手术复杂、难度大、风险高，因此掌握好手术适应证对于手术成功至关重要。目前国内外多数学者认为，DP-CAR的手术适应证主要包括[3-4]：（1）肿瘤局限于胰体尾部，未侵及胰头，无远处转移等。（2）肿瘤未侵及肝固有动脉和肠系膜上动脉。（3）腹腔干根部和肝总动脉与胃十二指肠动脉分叉处未见肿瘤浸润，即可在根部结扎切断腹腔干，在肝总动脉与胃十二指肠动脉分叉处的中枢侧结扎并切断肝总动脉。（4）术中能彻底清除腹膜后肿瘤。（5）术中试验性阻断肝总动脉，1～2min后明显触及肝固有动脉搏动，这意味着即使切断肝总动脉，机体也可维持足够的向肝性动脉血流。

五、优势

1.提高R0切除率：与传统胰体尾癌根治术（distalpancreatectomy，DP）相比，DP-CAR的优势在于能够明显提高R0切除率及患者术后生存率[16]。这与DP-CAR根治的彻底性有关。DP-CAR整块切除了胰体尾部、脾脏、腹腔干、肝总动脉、胃左动脉、腹腔神经丛和神经节以及上述动脉周围的淋巴组织及腹膜后脂肪组织等，必要时同时切除部分门静脉、肠系膜上静脉、左肾上腺、结肠及其系膜、部分胃或小肠[17]。扩大的手术切除范围保证了切缘阴性，避免因癌细胞残留造成肿瘤复发或转移。Hirano等[4]报道了23例DP-CAR患者，其R0切除率为91%，术后1、5年生存率分别为71%、42%，中位生存期为21个月。Tanaka等[18]总结了42例DP-CAR患者的临床资料，其R0切除率为93%，术后5年生存率为25%，中位生存期为24个月。Sato等[14]对17例DP-CAR患者临床资料进行回顾性分析，其R0切除率达到94%，术后1、3年生存率分别为74%、45%。

为克服DP腹膜后解剖层面过浅导致的后腹膜切缘阳性及N1淋巴结清扫不彻底的缺点，Strasberg等[19]提出根治性顺行模块化胰脾切除术（radicalantegrademodularpancreatosplenectomy，RAMPS）。与DP不同的是，RAMPS采用从右向左的方法，首先切断胰颈部，根部结扎切断脾动、静脉，清除腹腔干和肠系膜上动脉左侧淋巴结，然后沿左肾静脉表面向左完整切除包括胰体尾部、脾脏和左侧肾前筋膜在内的整块组织。该术式更符合肿瘤外科治疗的“整块切除”及“no-touch”理念。Abe等[20]对53例RAMPS与40例DP患者进行对比研究显示，两组手术方式清扫淋巴结数目分别为（28.4±11.6）、（20.7±10.1）个（P=0.），R0切除率分别为90.5%、67.5%（P=0.），表明RAMPS在R0切除率和区域淋巴结清扫等方面均优于DP。根据肿瘤是否侵犯胰腺后包膜，RAMPS又可分为浅层与深层模式，而深层模式的手术过程与DP-CAR类似[21]。因此，可将DP-CAR与RAMPS相结合，即在切断腹腔干与肝总动脉后采用RAMPS切除胰体尾癌，此种手术方式使DP-CAR与RAMPS的各自优势都得到充分发挥，保证手术质量。李坚等[22]报道了4例DP-CAR结合RAMPS治疗侵犯腹腔干的胰体尾癌病例，R0切除率达到%。

2.缓解顽固性腹痛或腰背痛：“局部进展期”胰腺癌常累及腹膜后神经丛，导致顽固性腹痛或腰背痛。临床上主要使用神经丛阻滞技术和止痛药物来镇痛，但效果并不能令人满意。由于DP-CAR完整地切除包括腹腔神经丛和神经节在内的整块腹膜后组织，切断了胰腺痛觉神经传导通路，因此可获得较好的止痛效果，并可维持较长时间，从而改善患者术后生活质量。Kondo等[23]对13例DP-CAR患者进行总结发现，所有患者术后顽固性腹痛或腰背痛症状均得到缓解。此外，因DP-CAR未行消化道重建，保持了消化道的完整性与连续性，从而使因切除腹膜后神经丛而造成顽固性腹泻的发生率明显降低。

六、围手术期疗效评价

Nakamura等[24]总结了北海道大学医学院胃肠外科实施的80例DP-CAR患者临床资料，结果显示其胰瘘发生率为57.5%，缺血性胃病和胃排空延迟发生率分别为28.8%和25%，ClavienDindo评分系统定义的3级及以上并发症发生率为41.3%，术后死亡率为5%。Tanaka等[18]分析了42例DP-CAR患者临床资料，结果显示其平均手术时间为min，术中失血量为ml，并发症发生率为43%，5例发生缺血性胃病，1例发生肝脓肿，未出现肝衰竭，术后死亡率为4.8%。Takahashi等[25]对比分析16例DP-CAR与27例DP，结果显示在手术时间、术中出血量、术后并发症发生率和死亡率方面，两者差异无统计学意义。Sperti等[26]对年1月至年12月文献报道的90例DP-CAR与例DP进行回顾性分析，DP-CAR与DP的总体并发症发生率分别为40.6%和32.0%，术后死亡率分别为2.1%和3.0%，他们认为虽然DP-CAR并发症发生率较DP高，但DP-CAR增加了手术切除率而并不增加死亡率，手术是安全、可行的。

七、结语

综上所述，DP-CAR作为胰腺外科手术史上的一次大胆创新，使既往认为侵犯腹腔干及肝总动脉的胰体尾癌不适合行根治性手术成为可能，并能明显提高R0切除率及改善患者术后生活质量。然而，由于DP-CAR总体并发症发生率和术后死亡率仍较高，其仍为一种高难度手术，它的安全实施需要充分的术前评估和准确把握手术适应证。相信随着对DP-CAR研究的深入，必将使更多“可能切除”的胰体尾癌患者获益。

戚峰，邰升．联合腹腔干切除的胰体尾癌根治术[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，，6(3)：-.

赞赏

长按







































江苏白癜风医院
北京专门治疗白癜风的医院


转载请注明:http://www.qojkg.com//mjccys/7504.html